周建黨,吳天聰,袁 洪＊,黃 輝,劉 純

(1.中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院,湖南長沙 410013;2.湘雅醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)系,湖南長沙 410013)

我國社區(qū)抗生素使用的不合理現(xiàn)象比較嚴(yán)重,病原菌的耐藥性日益增強(qiáng)[1-2],抗生素使用的不良反應(yīng)報(bào)告逐年增多,危害大,迫切需要對抗生素的使用予以規(guī)范。2005年Qwens Jr.RC等多學(xué)科著名專家對優(yōu)化抗生素治療做了較為全面的論述,作為其中一個最重要的策略—“3R”治療,即:Right patient(合適的有指征的病人)、Right antibiotic(合適的抗生素)和Right time(合適的時間,即早期治療和適當(dāng)?shù)寞煶?[3],已引起臨床抗感染治療的高度重視。如何在臨床工作中做好對社區(qū)人群抗生素的合理使用,促進(jìn)“3R”治療的運(yùn)用與推廣,對100例社區(qū)呼吸道感染患者入院前應(yīng)用抗生素的情況及患者對抗生素知識的了解情況進(jìn)行了調(diào)查、分析,制訂了相應(yīng)的“3R”干預(yù)措施。

1 材料與方法

1.1 調(diào)查對象

以2009年5月至7月在呼吸科門診患感染性疾病的患者作為調(diào)查對象,共計(jì)100名,發(fā)放問卷100份,問卷的有效率為100%,其中男性69名,女性31名,平均年齡49.5歲。

1.2 方法

1.2.1 抽樣方法 本著隨機(jī)及知情愿意的原則,采用自行設(shè)計(jì)的問卷進(jìn)行調(diào)查。問卷內(nèi)容包括抗生素的基本知識,貯存、應(yīng)用抗生素時的注意事項(xiàng)及不良反應(yīng)三部分,每部分6道題,共18道題,每部分答對4道或4道以上為合格。采取當(dāng)場發(fā)放問卷,當(dāng)場收回的方式,均由患者獨(dú)立完成或護(hù)士協(xié)助完成,可靠度較高。

1.2.2 病史調(diào)查 包括發(fā)病時間、癥狀、用藥情況,做過哪些相關(guān)檢查,用藥過程中出現(xiàn)過哪些癥狀以及血常規(guī)、細(xì)菌培養(yǎng)等實(shí)驗(yàn)室檢查,這一部分主要是通過詢問患者、查看病歷、查看入院前后做過的相關(guān)檢查而得到的,對資料采用百分比方法進(jìn)行分析。

1.2.3 “3R”治療現(xiàn)狀及干預(yù)措施 通過對100例呼吸道感染患者的抗生素使用情況進(jìn)行“3R”治療措施評估,針對出現(xiàn)的問題制定相應(yīng)干預(yù)措施。

2 結(jié)果與分析

2.1 對抗生素知識了解的情況

在100例患者的問卷結(jié)果中發(fā)現(xiàn),患者對抗生素的了解程度為44.7%,患者學(xué)歷與抗生素知識了解程度成正相關(guān),文化層次越高,對抗生素知識了解越多。主要存在的問題包括:44.0%患者不知道抗生素使用前要做有關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查;41.0%患者認(rèn)為呼吸道感染均由細(xì)菌、病毒感染引起,對支原體、衣原體、軍團(tuán)菌等非典型病原體感染了解不夠;33.0%患者認(rèn)為抗生素可用于抗病毒治療;只有29.0%的患者知道5種及5種以上的抗生素;20.0%的患者認(rèn)為抗生素價格越高療效越好,見表1。

表1 抗生素知識的程度與患者文化層次的關(guān)系Table 1 The relationship between the culture level of patients and the knowledge level of understanding antibiotics

表2 100例患者來院就診前應(yīng)用抗生素的情況Table 2 The application of antibiotics before 100 patients to the hospital

2.2 來院就診前應(yīng)用抗生素的情況

100例患者來院就診前,抗生素使用率達(dá)89.0%,其中使用1～2種抗生素、3～4種抗生素的比率分別為43.0%、38.0%,在使用抗生素前進(jìn)行相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查的患者只有25.0%,抗生素使用的盲目性比較突出,有12.0%的患者使用抗生素過程中出現(xiàn)不良反應(yīng),14.0%的患者出現(xiàn)二重感染。100例患者來院就診前應(yīng)用抗生素的情況見表2。

2.3 抗生素運(yùn)用合理性評價

針對合適的有指征的病人、合適的抗生素、合適的時間的“3R”治療原則,100例社區(qū)呼吸道感染患者中,符合“3R”治療的病例僅為22例。其中存在的主要問題是濫用抗生素的現(xiàn)象比較突出,通過完善對100例患者的相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查,符合細(xì)菌性呼吸道感染患者為39例,而來院就診前使用抗生素的患者竟達(dá)89例,46例病毒感染等普通感冒患者使用了抗生素,不符合“合適的有指征的病人”這一原則;患者選擇抗生素比較盲目,隨意性大,更換抗生素種類比較頻繁,有的甚至使用4～5種抗生素,易導(dǎo)致二重感染及發(fā)生使用抗生素的不良反應(yīng)等,39例細(xì)菌性呼吸道感染患者中,屬抗生素選擇不當(dāng)?shù)幕颊哂?2例,其中6例患者所選用的抗生素相對于感染的病原菌為耐藥,3例患者應(yīng)用抗生素的劑量偏大或偏小,2例患者同時使用2種同一類抗生素;5例患者抗生素使用療程存在過短或過長,5例患者沒有做到早期治療,延誤了抗生素使用的最佳時期。

3 討 論

抗生素合理應(yīng)用作為抗菌治療的基本原則,雖然一直反復(fù)被強(qiáng)調(diào),但是總體上并未收到預(yù)期效果。在我國,抗生素應(yīng)用混亂和濫用現(xiàn)象十分嚴(yán)重,原因涉及教育、管理和政策法規(guī)等許多方面的缺陷和失誤,已引起普遍關(guān)注[4-5]。近年來有一些關(guān)于抗生素合理應(yīng)用的簡約表述,其中“3R”原則已引起臨床的高度重視。護(hù)理工作者要從傳統(tǒng)的打針、發(fā)藥的工作模式轉(zhuǎn)變?yōu)閷颊呒膊≈委煹恼w護(hù)理全過程,應(yīng)加強(qiáng)對患者的健康教育,從治療疾病轉(zhuǎn)換成以健康教育、預(yù)防疾病為主,制定一套有效的社區(qū)抗生素使用干預(yù)措施,對于促進(jìn)抗生素的合理使用具有重要的意義。

3.1 加強(qiáng)對感染性疾病患者抗生素知識的健康教育

“3R”治療的對象首先是合適的有指征的患者,患者自身的認(rèn)知程度是促進(jìn)“3R”治療的關(guān)鍵。社區(qū)呼吸道感染患者作為社區(qū)抗生素使用最大的一類人群,患者本身對呼吸道感染疾病的基本常識、抗生素的基本知識要有一定的了解,才能做好“3R”治療的第一步。從表1可見,社區(qū)人群對抗生素了解的程度有限,患者文化層次越低的對抗生素了解的程度越少,因而對這類病人應(yīng)用淺顯易懂的語言講解有關(guān)抗生素知識,可通過走進(jìn)社區(qū),利用宣傳欄及印發(fā)一些小卡片來介紹有關(guān)抗生素的基本知識,提高社區(qū)居民對感染性疾病、抗生素的了解;同時,在調(diào)查中發(fā)現(xiàn),年輕人、學(xué)歷高的人群對抗生素的了解程度相對較高,但符合“3R”治療原則的比率并不比抗生素知識了解程度低的人群高,這可能與這一人群的工作壓力大、重視程度低有關(guān)。

3.2 加強(qiáng)對抗生素治療的用藥指導(dǎo)

在治療過程中醫(yī)護(hù)人員可運(yùn)用自己掌握的知識,耐心地向病人解釋選用抗生素的目的、療程并不是藥品價格高就好,并強(qiáng)調(diào)按時服藥、輸液滴速控制的重要性;還應(yīng)根據(jù)心理狀態(tài)及文化層次適當(dāng)講解藥物的副作用及二重感染,同時注意自己的語氣、表情,以免加重病人的心理負(fù)擔(dān)。應(yīng)強(qiáng)調(diào)按時服用抗生素的重要性,給病人講解抗生素并不能當(dāng)作預(yù)防藥使用,一般感冒用抗生素治療是無效的,宣傳濫用抗生素造成的危害以及抗生素的貯存等一些小常識,讓病人在日常生活中能合理地應(yīng)用抗生素,同時讓抗生素知識得到普及。

3.3 促進(jìn)抗生素的合理使用

做好“3R”治療原則中選用的合適的抗生素與合適的時間,正確和必要的實(shí)驗(yàn)室檢查是十分重要的。100例社區(qū)呼吸道感染患者中,用藥前僅有25.0%的患者作過相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查,而抗生素使用率達(dá)89.0%,抗生素使用的盲目性較大。留取痰液進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng),對發(fā)熱的病人體溫應(yīng)在39℃度以上留取血培養(yǎng),采集培養(yǎng)標(biāo)本最好在使用抗菌素前或停用3 d以后采集。根據(jù)病原學(xué)報(bào)告選擇合適的抗生素,提高實(shí)驗(yàn)室的檢測技術(shù)與水平,及時從經(jīng)驗(yàn)用藥、廣譜抗生素轉(zhuǎn)變?yōu)槟繕?biāo)用藥、窄譜抗生素。護(hù)理人員要積極配合醫(yī)生合理使用抗生素,作好抗生素的正確配制、輸入速度及恰當(dāng)?shù)拈g隔時間,以確保抗生素發(fā)揮最佳的作用。此外,在輸液配制過程中護(hù)士要特別注意查對有無配伍禁忌。

3.4 加強(qiáng)對抗生素使用的監(jiān)管與抗生素不良反應(yīng)的觀察

盡管國家有關(guān)行政部門制定了許多相關(guān)政策、措施來加強(qiáng)、規(guī)范抗生素的合理使用,但目前抗生素的不合理使用情況仍相當(dāng)突出,抗生素隨意購買、濫用的現(xiàn)象比較突出,如何從源頭上防止抗生素的不合理使用值得研究。伴隨著抗生素的不合理使用,抗生素的不良反應(yīng)報(bào)告逐年增多[6]。本組調(diào)查結(jié)果從表2顯示,不良反應(yīng)的患者為12.0%,對于容易引起嚴(yán)重超敏反應(yīng)的抗菌藥物在使用中應(yīng)特別注意觀察,尤其對特異質(zhì)病人在使用抗菌藥物時應(yīng)特別小心,一旦出現(xiàn)超敏反應(yīng),應(yīng)立即停藥,并作相應(yīng)處理。目前不僅抗生素種類繁多,而且同種抗生素有不同的劑型和劑量,因而對各種抗生素皮試液的配制方法及濃度應(yīng)嚴(yán)格掌握。護(hù)士還應(yīng)嚴(yán)格掌握抗生素皮內(nèi)試驗(yàn)結(jié)果判斷標(biāo)準(zhǔn),才能防止超敏反應(yīng)的發(fā)生,這是使用抗生素的“第一關(guān)”,在臨床治療也常常遇到結(jié)果在陽性和陰性之間,這時應(yīng)給病人作生理鹽水對照試驗(yàn),再次詳細(xì)詢問病人有無過敏史,不能輕易判斷為陽性。

抗菌藥物的毒性反應(yīng)主要與藥物劑量和用藥時間有關(guān),因此在治療過程中醫(yī)護(hù)人員要熟悉抗生素的毒性反應(yīng),根據(jù)抗菌藥物不同的毒性反應(yīng),有針對性地觀察患者用藥反應(yīng),及時向醫(yī)生匯報(bào)患者情況,以便及時治療處理。

長期應(yīng)用廣譜抗生素,可使人體的口腔、鼻咽部、腸道、生殖系統(tǒng)等處的細(xì)菌間正常菌群被破壞,出現(xiàn)白假絲酵母菌及耐藥葡萄球菌的繁殖,引起繼發(fā)性二重感染,如鵝口瘡和腹瀉等。醫(yī)護(hù)人員要經(jīng)常檢查病人口腔,了解病人大便情況,對合并真菌性腸炎的患者,應(yīng)正確指導(dǎo)患者服用制霉菌素或氟康唑;對感染較重及產(chǎn)生耐藥菌感染的病人可指導(dǎo)患者應(yīng)用2.5%碳酸氫鈉漱口。

抗生素是臨床上應(yīng)用最廣泛的藥物,但濫用抗生素對人們危害很大。一個合格的醫(yī)務(wù)工作者,不僅要掌握抗生素的合理應(yīng)用原則,熟悉各種抗生素的適應(yīng)癥及不良反應(yīng),在給患者作相關(guān)疾病的健康教育、藥物指導(dǎo)及飲食指導(dǎo)的同時,還要給患者作有關(guān)抗生素知識的健康教育,這樣才能使患者更合理地使用抗生素,發(fā)揮最大藥效,促進(jìn)抗生素使用的“3R”治療措施在社區(qū)人群中的普及、運(yùn)用與推廣。

[1] 周惠平.醫(yī)院感染的慨況、預(yù)防及控制[J].中華護(hù)理雜志,2005,40(1):72-73.

[2] 馬越,李景云,張新妹,等.2002年臨床常見細(xì)菌耐藥性監(jiān)測[J].中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2004,27(1):38-45.

[3] Qwens Jr.RC,Ambrose PG,Nightingale CH.Antibiotic Optimization:Concepts and Strategies in Clinical Practice[M].New york:MarcelDekker,2005.

[4] 付曉,張小華,劉劍英.我院抗生素不合理應(yīng)用調(diào)查與分析[J].江西醫(yī)藥,2006,41(11):890-891.

[5] 李清,張永波,王健.從門診處方看醫(yī)院抗生素不合理用藥[J].社區(qū)醫(yī)學(xué)雜志,2006,4(4):57-58.

[6] 孫燕,吳激,曾平,等.我院2002～2005年311例藥品不良反應(yīng)報(bào)告分析[J].中國藥房,2006,17(21):1648-1649.