應(yīng)永勝

(福建商業(yè)高等專(zhuān)科學(xué)校,福建福州 350012)

農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)：從國(guó)外經(jīng)驗(yàn)談我國(guó)政府責(zé)任的強(qiáng)化

應(yīng)永勝

(福建商業(yè)高等專(zhuān)科學(xué)校,福建福州 350012)

農(nóng)民工處于城鄉(xiāng)二元分割體制的夾縫中,得不到最基本的醫(yī)療保障,不僅被城市醫(yī)療保障體系拒之門(mén)外,而且在實(shí)際操作上又不為新型農(nóng)村合作醫(yī)療所接受。農(nóng)民工醫(yī)療保障制度缺失凸顯政府在促進(jìn)社會(huì)公平、提供公共服務(wù)方面的“缺位”和“不到位”。促進(jìn)社會(huì)公平、保障基本公共服務(wù)均等化是市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下當(dāng)今政府的首要職責(zé),也是各級(jí)政府職能部門(mén)增進(jìn)服務(wù)意識(shí),提高服務(wù)能力的工作重點(diǎn)所在。因此,在為農(nóng)民工建構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)制度過(guò)程中,首先應(yīng)當(dāng)澄清認(rèn)識(shí)誤區(qū),明確政府的責(zé)任定位,在此前提下,對(duì)構(gòu)建農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)制度中的政府責(zé)任做如下定位：立法責(zé)任、制度責(zé)任、財(cái)政責(zé)任、組織責(zé)任、監(jiān)督責(zé)任,并提出相應(yīng)的對(duì)策建議。

農(nóng)民工;醫(yī)療保險(xiǎn);政府責(zé)任

在完善城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保障和建立農(nóng)村新合作醫(yī)療的背景下,農(nóng)民工醫(yī)療保障問(wèn)題受到了社會(huì)的廣泛關(guān)注,理論上對(duì)建立農(nóng)民工醫(yī)保已經(jīng)達(dá)成了共識(shí)。近幾年我國(guó)發(fā)布了很多關(guān)于農(nóng)民工參加社會(huì)保險(xiǎn)的意見(jiàn)和辦法,各地也紛紛響應(yīng)號(hào)召,開(kāi)始了農(nóng)民工醫(yī)療保障的實(shí)踐探索,但效果不佳,這與政府責(zé)任的“缺位”與“不到位”不無(wú)關(guān)系。政府作為公共物品的提供者、社會(huì)保障的實(shí)施者、社會(huì)公平與正義的維護(hù)者,應(yīng)主動(dòng)承擔(dān)對(duì)農(nóng)民工進(jìn)行社會(huì)保障的責(zé)任。

一、農(nóng)民工醫(yī)療保障現(xiàn)狀與弊端

1.農(nóng)民工處于低保障狀態(tài)

1980年代初時(shí),對(duì)于“農(nóng)民工”的估計(jì)數(shù)據(jù)是大約一到二千萬(wàn)人,而目前這一規(guī)模已達(dá)到2億人左右。[1]按照當(dāng)前的政策,隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)的復(fù)蘇,農(nóng)民工的數(shù)量還將呈現(xiàn)持續(xù)增長(zhǎng)的勢(shì)態(tài)。大多數(shù)農(nóng)民工在城市中從事著最繁重、最底層的工作,因而他們也是最需要醫(yī)療保障的群體。但是,農(nóng)民工這個(gè)最需要醫(yī)療保障的群體卻游離在城市的醫(yī)療保障體系之外,他們的健康狀況令人擔(dān)憂。當(dāng)農(nóng)民工受到疾病困擾時(shí),他們因各種原因拖延病情不及時(shí)就醫(yī)。根據(jù)2008年7月在北京、廣州、南京和蘭州四地的一項(xiàng)調(diào)查顯示,參加醫(yī)療保險(xiǎn)的農(nóng)民工生病時(shí)去醫(yī)院看病的僅占31.9%(見(jiàn)表1),更不用說(shuō)未參保農(nóng)民工的就醫(yī)情況。

由表1數(shù)據(jù)可知,雖然當(dāng)前已經(jīng)有許多大中城市開(kāi)始重農(nóng)民工的醫(yī)療保險(xiǎn)問(wèn)題,為農(nóng)民工制定了醫(yī)療保險(xiǎn)的相關(guān)制度措施,但制度的設(shè)計(jì)還存在缺陷,使農(nóng)民工基本上游離于醫(yī)療保障體系之外。

2.當(dāng)前農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)制度的缺陷

(1)二元體制和戶籍壁壘使醫(yī)保制度的適用性降低 因?yàn)閼艏贫鹊南拗?農(nóng)民工在農(nóng)村與城市的夾縫中求生存,其醫(yī)療保障權(quán)利得不到制度的保證。農(nóng)民工們雖然長(zhǎng)年生活在城市中,但其依然是農(nóng)村戶口。雖然部分城市已經(jīng)開(kāi)始制定相關(guān)制度,讓有貢獻(xiàn)的農(nóng)民工轉(zhuǎn)為城市戶口,但惠及大眾的過(guò)程將相當(dāng)漫長(zhǎng)。這樣的身份必然就存在著矛盾：農(nóng)民工既享受不到為城市市民提供的各種醫(yī)療保險(xiǎn),而“新型農(nóng)村合作醫(yī)療”又不能為其提供有效率的醫(yī)療保障,因而農(nóng)民工的醫(yī)保參保率較低(見(jiàn)表2)。農(nóng)民工這個(gè)生活在城市邊緣的弱勢(shì)群體權(quán)益只有通過(guò)制定適合他們的醫(yī)療保障制度才能予以保證。

表1 農(nóng)民工的就醫(yī)保健行為(%)[2]

(2)國(guó)家法律對(duì)農(nóng)民工的權(quán)利保護(hù)不到位,參加醫(yī)療保險(xiǎn)權(quán)利得不到法律保障 首先,我國(guó)有些法律法規(guī)在立法時(shí)對(duì)農(nóng)民工存歧視。比如《失業(yè)保險(xiǎn)條例》(1999)中規(guī)定：參加失業(yè)保險(xiǎn)的失業(yè)主體僅限于城鎮(zhèn)企事業(yè)單位職工,農(nóng)民合同制工人連續(xù)工作滿1年后失去工作的,只由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)支付一次性生活補(bǔ)助,不能享受城鎮(zhèn)職工的失業(yè)保險(xiǎn)待遇。這種歧視性的立法,人為地將農(nóng)民工列入城市的低層,使其“夾縫”的身份地位愈加明顯,加劇了城鄉(xiāng)的二級(jí)分化。立法漏洞使得農(nóng)民工權(quán)利被侵犯后難以被追究,難以追究的后果是加劇了侵犯農(nóng)民工正當(dāng)權(quán)益的行為。其次,我國(guó)尚未訂立農(nóng)民工享受社會(huì)福利的實(shí)體法?，F(xiàn)有的社會(huì)福利立法基本上停留在民政福利,僅關(guān)注老年人、殘疾人、孤兒和棄嬰,農(nóng)民工們應(yīng)該享受的社會(huì)福利卻鮮被關(guān)注。除了《勞動(dòng)法》在第76條作了宏觀的描述外,尚無(wú)法律法規(guī)對(duì)農(nóng)民工的社會(huì)福利予以規(guī)定,也沒(méi)有任何法律將農(nóng)民工勞動(dòng)福利納入城鎮(zhèn)職工福利體系。農(nóng)民工在城市中享有的與他們的貢獻(xiàn)相匹配的社會(huì)福利少之又少。最后政策措施執(zhí)行不到位影響了農(nóng)民工權(quán)益的實(shí)現(xiàn)。如果農(nóng)民工的權(quán)利即使有立法保障也得不到正確的實(shí)施,這必然導(dǎo)致農(nóng)民工在城市里生存的空間進(jìn)一步被擠壓。當(dāng)這種“夾縫”被壓縮到無(wú)法忍受,當(dāng)這種社會(huì)矛盾積壓到一定程度,就很有可能產(chǎn)生社會(huì)動(dòng)蕩。

(3)各地農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)制度無(wú)法有效的統(tǒng)一

雖然國(guó)家還沒(méi)有為農(nóng)民工建立統(tǒng)一的社會(huì)保障政策,但各個(gè)地方政府已經(jīng)意到并開(kāi)始認(rèn)真對(duì)待這一問(wèn)題,紛紛制定了農(nóng)民工參加保險(xiǎn)的相關(guān)措施。在過(guò)去的幾年里,沿海城市開(kāi)始將農(nóng)民工就地納入城市社會(huì)保險(xiǎn)體系,現(xiàn)在越來(lái)越多的城市開(kāi)始仿效。如山東省于出臺(tái)《關(guān)于解決農(nóng)民工醫(yī)療保障問(wèn)題的意見(jiàn)》(2006年5月18日)規(guī)定,全省城鎮(zhèn)用人單位都要按工作單位所在地的辦法為被雇用的農(nóng)民工辦理醫(yī)保。但是地區(qū)性的醫(yī)療保險(xiǎn)政策無(wú)法滿足農(nóng)民工流動(dòng)性的需求,當(dāng)農(nóng)民工工作變換或返鄉(xiāng)時(shí),現(xiàn)行社保制度不能保證農(nóng)民工的醫(yī)療保險(xiǎn)在城際和城鄉(xiāng)之間轉(zhuǎn)移接續(xù)。另外,當(dāng)前社保繳費(fèi)基數(shù)和繳費(fèi)比例也超出農(nóng)民工承受能力,這樣導(dǎo)致一部分農(nóng)民工不原意參?；蛘咭恍┺r(nóng)民工退保。

二、農(nóng)民工醫(yī)療保障中政府責(zé)任缺失的現(xiàn)狀分析

1.立法缺失

世界上任何一個(gè)國(guó)家社會(huì)保障體系的建立無(wú)不以制定和實(shí)施社會(huì)保障法律為起點(diǎn)。我國(guó)社會(huì)保障制度的發(fā)展,卻主要依靠政策推動(dòng)。自1986年我國(guó)社會(huì)保障制度改革以來(lái),社會(huì)保障的運(yùn)行依據(jù)主要散見(jiàn)于國(guó)務(wù)院及地方政府頒布的“條例”、“決定”、“規(guī)定”、“辦法”、“建議”、“意見(jiàn)”、“通知”等多種政策形式,至今沒(méi)有一部全國(guó)性的社會(huì)保障的法律,更不用說(shuō)一部專(zhuān)門(mén)規(guī)范農(nóng)民工參加醫(yī)療保險(xiǎn)制度的法律。

2.政策缺陷

2006年1月,為了貫徹落實(shí)《國(guó)務(wù)院關(guān)于解決農(nóng)民工問(wèn)題的若干意見(jiàn)》,勞動(dòng)和社會(huì)保障部決定開(kāi)展農(nóng)民工參加醫(yī)療保險(xiǎn)專(zhuān)項(xiàng)擴(kuò)面行動(dòng)。要求各統(tǒng)籌地區(qū)以省會(huì)城市和大中城市為重點(diǎn),以農(nóng)民工比較集中的加工制造業(yè)、建筑業(yè)、采掘業(yè)和服務(wù)業(yè)等行業(yè)為重點(diǎn),以與城鎮(zhèn)用人單位建立勞動(dòng)關(guān)系的農(nóng)民工為重點(diǎn),爭(zhēng)取年底將與城鎮(zhèn)用人單位建立勞動(dòng)關(guān)系的農(nóng)民工基本納入醫(yī)療保障。

實(shí)踐操作中按照農(nóng)民工納入的醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)種類(lèi)不同,各地農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)模式主要分為三類(lèi)：

第一類(lèi),低繳費(fèi)、納入城鎮(zhèn)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的模式,主要包括大病住院醫(yī)療保險(xiǎn),沿海大部分城市如泉州、珠海、中山、哈爾濱等地,其費(fèi)率較城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)低很多,不設(shè)個(gè)人帳戶,只報(bào)銷(xiāo)大病住院費(fèi)用的一定比例統(tǒng)賬結(jié)合醫(yī)療保險(xiǎn),如2008年7月廈門(mén)市開(kāi)始實(shí)施的外來(lái)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn),個(gè)人繳納費(fèi)用全部劃入個(gè)人醫(yī)療帳戶用人單位為外來(lái)從業(yè)人員繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按的比例劃入個(gè)人醫(yī)療帳戶靈活就業(yè)人員獨(dú)立的醫(yī)療保險(xiǎn),黑龍江、山東、浙江的部分城市主要采用這種類(lèi)型,如山東農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)按照工資總額的一籌資,住院或大病醫(yī)療保險(xiǎn)的參保費(fèi)用,主要由用人單位繳納,農(nóng)民工個(gè)人可以不繳費(fèi)綜合保險(xiǎn)類(lèi)型,上海和成都主要采用這種類(lèi)型,該保險(xiǎn)提供老年補(bǔ)貼、住院醫(yī)療和工傷意外三項(xiàng)保障。2007年6月17日起上海綜合社會(huì)保險(xiǎn)增加每月元的外來(lái)工日常醫(yī)療補(bǔ)貼,用于門(mén)診或藥店買(mǎi)藥、體檢等。

表2 農(nóng)民工中的醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋率(%)[2]

第二類(lèi),納入農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)模式,主要是將農(nóng)民工納入合作醫(yī)療,浙江的部分地區(qū)主要采用這種類(lèi)型。

第三類(lèi),納入城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)一體化的模式,城市醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)與農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)形成統(tǒng)一管理,農(nóng)民工可以按照規(guī)定參加城鎮(zhèn)或農(nóng)村的醫(yī)療保險(xiǎn)形式,如江蘇省鎮(zhèn)江市。

目前我國(guó)各地對(duì)農(nóng)民工的醫(yī)療保險(xiǎn)做法不一,盡管?chē)?guó)家對(duì)農(nóng)民工的醫(yī)療保險(xiǎn)問(wèn)題給出了原則性的意見(jiàn)和辦法,但總的說(shuō)起來(lái)存在的問(wèn)題不少,全國(guó)統(tǒng)一的農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)的政策并未建立,即使部分省市建立了也很不完善,如一些地方政府為了緩解城鎮(zhèn)職工的養(yǎng)老壓力并沒(méi)有開(kāi)展農(nóng)民工急需的醫(yī)療保險(xiǎn),而是開(kāi)展養(yǎng)老保險(xiǎn)。同時(shí)這些制度通常都沒(méi)有個(gè)人帳戶或個(gè)人帳戶金額微薄,只有住院醫(yī)療而無(wú)門(mén)診大病,住院醫(yī)療報(bào)銷(xiāo)的程度與城鎮(zhèn)職工也存在一定差異,保障程度有限,大部分需要農(nóng)民工自費(fèi)。而且目前我國(guó)社保體系實(shí)行的是省級(jí)以下統(tǒng)籌,勞動(dòng)者的社保關(guān)系在跨省轉(zhuǎn)移、接續(xù)等方面存在著政策性壁壘。尤其對(duì)農(nóng)民工而言,他們經(jīng)常流動(dòng)就業(yè),如果所參加的各種社保賬戶不能隨其就業(yè)地的改變而自由流動(dòng),社保福利很可能淪為紙上畫(huà)餅。每年過(guò)年前沿海各地呈現(xiàn)的“退保潮”,根源既不在于勞動(dòng)者急功近利,也并非地方政府放任自流,而是社保制度的“劃地為牢”、“劃疆而治”。

3.公關(guān)衛(wèi)生投入不足

政府對(duì)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的投入嚴(yán)重不足,一些公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)難以為繼,使衛(wèi)生防疫體系的功能逐漸萎縮。

(1)對(duì)醫(yī)院的補(bǔ)償不足 在全國(guó)范圍內(nèi),政府對(duì)公立醫(yī)院的正向投入不足,醫(yī)院依靠市場(chǎng)業(yè)務(wù)收入獲得補(bǔ)償“以藥養(yǎng)醫(yī)”的現(xiàn)象也極其普遍。近以來(lái),財(cái)政撥款占醫(yī)院總收入的比重逐漸縮減。政府財(cái)政投入的數(shù)量已經(jīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足醫(yī)院正常運(yùn)行,更不能滿足醫(yī)院的建設(shè)和學(xué)科發(fā)展等方面的需要。目前,藥品差價(jià)利潤(rùn)仍是醫(yī)院的重要補(bǔ)償途徑,“以藥養(yǎng)醫(yī)”現(xiàn)象嚴(yán)重,政府投入不足直接導(dǎo)致公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)趨利動(dòng)機(jī)明顯,多開(kāi)藥、開(kāi)貴藥、開(kāi)大處方、吃“套餐”、增加床位、多開(kāi)項(xiàng)目、多上設(shè)備,導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用急劇上漲。

(2)對(duì)農(nóng)民工參加醫(yī)保沒(méi)有財(cái)政補(bǔ)貼 作為弱勢(shì)群體之一的農(nóng)民工與城鎮(zhèn)居民相比,在就業(yè)上受歧視、政策上不公正、待遇上不公平,他們?cè)谖镔|(zhì)生活條件和工作環(huán)境、社會(huì)身份和交往方式、福利待遇等方面都處于劣勢(shì)。絕大多數(shù)的農(nóng)民工只能在非正式市場(chǎng)尋找就業(yè)機(jī)會(huì),從事的是城市人不愿干的“臟、累、粗、險(xiǎn)”的工作,有的甚至在有毒有害的環(huán)境中工作。他們的生活無(wú)保障,權(quán)益受侵害,子女上學(xué)入托難,居住條件簡(jiǎn)陋,而且還要遭受各種管理部門(mén)的盤(pán)剝。隨著農(nóng)村新合作醫(yī)療的推進(jìn),絕大部分的農(nóng)村開(kāi)展了新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作,農(nóng)民參加了新型農(nóng)村合作醫(yī)療,可以得到基本的醫(yī)療保障,而且享受中央和地方兩級(jí)政府的財(cái)政補(bǔ)貼。而農(nóng)民工的社會(huì)福利保障水平普遍較低,社會(huì)保險(xiǎn)的覆蓋面窄,而且也得不到社會(huì)救助系統(tǒng)的有力支持,成為城市中的最底層無(wú)保障人群。

(3)對(duì)藥品市場(chǎng)監(jiān)管力量薄弱 為控制藥價(jià)的高速上漲,衛(wèi)生部多次提出降價(jià)。但在每次降價(jià)行動(dòng)之后,低價(jià)藥就由城市退向農(nóng)村然后逐步退出藥品市場(chǎng),或者降價(jià)藥品被改變包裝和名稱(chēng)以新面孔出現(xiàn),依然以原價(jià)甚至高于原價(jià)出售來(lái)繞開(kāi)降價(jià)。國(guó)家統(tǒng)計(jì)局的數(shù)據(jù)還顯示,全國(guó)零售藥品被強(qiáng)制性降價(jià)期間,掛號(hào)費(fèi)、診療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)等醫(yī)療費(fèi)用提高,人均門(mén)診費(fèi)用、人均住院費(fèi)用上漲。

(4)確?；鸢踩蠁?wèn)題重重 現(xiàn)階段完善的社會(huì)保障基金監(jiān)管體系尚未形成,在基金運(yùn)營(yíng)和監(jiān)管的多方面存在制度真空,對(duì)有關(guān)問(wèn)題的處理沒(méi)有制度化的依據(jù)可循,只能靠實(shí)際操作過(guò)程中不斷地針對(duì)出現(xiàn)的特定問(wèn)題制定彌補(bǔ)性規(guī)范來(lái)事后補(bǔ)救性管理,威懾力不強(qiáng),防范作用不大。政府的基金監(jiān)控責(zé)任履行不充分,不僅征繳難、拖欠現(xiàn)象嚴(yán)重,而且還存在挪用、基金使用把關(guān)不嚴(yán)等情況。

三、國(guó)外農(nóng)村勞動(dòng)力轉(zhuǎn)移過(guò)程中的醫(yī)療保障供給方式解析

在西方社會(huì)工業(yè)化過(guò)程中,由于大量農(nóng)村勞動(dòng)力涌入城鎮(zhèn),原有的城鎮(zhèn)公共衛(wèi)生系統(tǒng)根本無(wú)力承擔(dān)重任。此外,由于大量流動(dòng)人口一般從事高危行業(yè)工作,事故發(fā)生頻繁,又得不到合理保障,造成社會(huì)動(dòng)蕩。19世紀(jì)中期,資產(chǎn)階級(jí)政權(quán)開(kāi)始意識(shí)醫(yī)療保障的繼續(xù)缺位會(huì)對(duì)社會(huì)穩(wěn)定造成重大的傷害,他們開(kāi)始逐步通過(guò)立法手段來(lái)解決這些問(wèn)題。

1.美國(guó)是實(shí)施商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)模式的典型代表

盡管美國(guó)政府舉辦了醫(yī)療照顧制度、醫(yī)療救助制度和少數(shù)民族免費(fèi)醫(yī)療等社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃,但在整個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)體系中,它們并不占有主要地位,其覆蓋的人群范圍十分有限。在美國(guó),80%以上的國(guó)家公務(wù)員、私營(yíng)企業(yè)雇員和農(nóng)民都沒(méi)有受到社會(huì)保險(xiǎn)的保護(hù),而是參加了商業(yè)保險(xiǎn)制度。

美國(guó)的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)組織有 1800多家 。[3]美國(guó)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)模式的特點(diǎn)是,醫(yī)療保險(xiǎn)主要由市場(chǎng)經(jīng)營(yíng)和管理,政府只負(fù)責(zé)老年人和貧困者的醫(yī)療保險(xiǎn)。保險(xiǎn)經(jīng)費(fèi)主要由個(gè)人和企業(yè)負(fù)擔(dān),政府基本不負(fù)擔(dān)。該模式的突出問(wèn)題是社會(huì)公平性較差,還有相當(dāng)多低收入的小企業(yè)雇員、個(gè)體勞動(dòng)者和農(nóng)民家庭享受不到醫(yī)療保險(xiǎn)。

國(guó)際人口流動(dòng)和國(guó)內(nèi)人口流動(dòng),這兩股潮流匯集形成美國(guó)人口流動(dòng)的總體特征,必要的時(shí)候政府為部分生活貧困的流動(dòng)人口減免部分醫(yī)療費(fèi)用。

2.英國(guó)、日本的全民醫(yī)療保險(xiǎn)

1948年生效的《國(guó)民衛(wèi)生服務(wù)法》規(guī)定衛(wèi)生部門(mén)的責(zé)任是建立完善的衛(wèi)生服務(wù)體系和國(guó)家保健服務(wù)制度,提供對(duì)包括農(nóng)村流動(dòng)人口在內(nèi)的全國(guó)居民實(shí)行免費(fèi)醫(yī)療保健服務(wù),英國(guó)是實(shí)行全民醫(yī)療保險(xiǎn)的典型代表。英國(guó)“從出生到墳?zāi)埂钡尼t(yī)療福利,占了政府大部分的財(cái)政支出,使政府不堪重負(fù)?！坝?guó)模式”政府主導(dǎo)型,資金來(lái)源于稅收,由國(guó)家提供各類(lèi)醫(yī)療保障。在英國(guó),公立醫(yī)院由政府全額投入,老百姓看病是免費(fèi)的,有錢(qián)人需要特殊服務(wù),可以到私立醫(yī)院去。同時(shí)日本從1961年起也實(shí)行全民保險(xiǎn)制度,所有國(guó)民都必須加入某種形式的醫(yī)療保險(xiǎn)。保險(xiǎn)制度可分成三類(lèi)：第一類(lèi)保險(xiǎn)針對(duì)企業(yè)或團(tuán)體的職工,包括政府管理的生命保險(xiǎn),互助組織成立的健康組合保險(xiǎn),船員保險(xiǎn)和公務(wù)員共濟(jì)保險(xiǎn)等。第二類(lèi)針對(duì)個(gè)體經(jīng)營(yíng)者、農(nóng)民和退職人員,統(tǒng)稱(chēng)國(guó)民健康保險(xiǎn)。參加這類(lèi)保險(xiǎn)的都是低收入階層和中老年人,也包括在日居住的外國(guó)人。第三類(lèi)是老齡保險(xiǎn),針對(duì)70歲及以上老人或超過(guò)65歲但臥病在床的老人。全國(guó)農(nóng)民實(shí)行統(tǒng)一的“國(guó)民健康保險(xiǎn)”,門(mén)診和住院均由醫(yī)療保險(xiǎn)組織負(fù)擔(dān)70%,自付30%。[4]

3.德國(guó)的義務(wù)性醫(yī)療保險(xiǎn)

在德國(guó),為了解決農(nóng)村勞動(dòng)力在向城市轉(zhuǎn)移過(guò)程中出現(xiàn)的社會(huì)問(wèn)題時(shí),采取的主導(dǎo)思想是“全面規(guī)劃,綜合治理”。主要舉措是通過(guò)各種形式幫助窮人解決現(xiàn)實(shí)生活問(wèn)題,制定《疾病保險(xiǎn)法》、《意外災(zāi)難保險(xiǎn)法》、《老年和殘廢保險(xiǎn)法》;普及教育,提高居民的文化水平,興辦成人學(xué)校和職業(yè)學(xué)校 。[5]

德國(guó)1883年國(guó)會(huì)通過(guò)《疾病保險(xiǎn)法》,規(guī)定疾病保險(xiǎn)費(fèi)用由雇主負(fù)擔(dān) 2/3,雇員負(fù)擔(dān) 1/3。保險(xiǎn)金的征收是按收入的一定比例。德國(guó)現(xiàn)行的醫(yī)療保險(xiǎn)為義務(wù)性的醫(yī)療保險(xiǎn),相關(guān)法律規(guī)定,包括農(nóng)村勞動(dòng)力的所有工人,不論其收入多少,都必須參加醫(yī)療保險(xiǎn)。德國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)由法定醫(yī)療保險(xiǎn)和私人醫(yī)療保險(xiǎn)兩大系統(tǒng)組成。它們的運(yùn)作是：所有的有工作的人都必須保險(xiǎn)。靠社會(huì)福利生活的人,由社會(huì)福利局給他們交保險(xiǎn)金。該項(xiàng)保險(xiǎn)覆蓋了德國(guó)90%的居民,月收入低于一定標(biāo)準(zhǔn)的人員和多子女人員可不繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),但仍可享受法定醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。[6]

私人保險(xiǎn)公司的保險(xiǎn)方式因人、因病而異。年輕人、身體健康的人,相對(duì)便宜。但老年人、有慢性病的人,就很貴。私人保險(xiǎn)比法定保險(xiǎn)有很多的“好處”。德國(guó)法律規(guī)定所有國(guó)民都必須參加醫(yī)療保險(xiǎn),通常情況下,投保者在政府許可的醫(yī)療保險(xiǎn)診所自由選擇就醫(yī),只有在急診或得到診所醫(yī)生的轉(zhuǎn)診證明后才能前往醫(yī)院繼續(xù)治療。在此基礎(chǔ)上,醫(yī)生雖然具有給患者開(kāi)具處方的權(quán)力,但病人究竟前往眾多藥店中的哪一家買(mǎi)藥,卻是不受醫(yī)生約束的。醫(yī)療與醫(yī)藥費(fèi)用則交由保險(xiǎn)公司核對(duì)報(bào)銷(xiāo),醫(yī)生在開(kāi)處方時(shí)就只會(huì)考慮“對(duì)癥下藥”,以維護(hù)診所的信譽(yù),吸引患者前來(lái)就醫(yī),而不會(huì)成為制藥公司推銷(xiāo)藥品的渠道。此外,法律規(guī)定,處方藥不得隨意出售,病人只有在持有醫(yī)生處方的情況下才能購(gòu)買(mǎi)處方藥,否則,藥店將受到嚴(yán)厲處罰。

4.法國(guó)隨戶籍流動(dòng)的社會(huì)保險(xiǎn)

法國(guó)的戶籍管理工作既有它嚴(yán)格的一面,也具有相當(dāng)?shù)碾S意性。嚴(yán)格之處體現(xiàn)在法國(guó)人的戶籍信息與他們的就醫(yī)、存款等日常生活緊密相關(guān),一旦變動(dòng),意味著整個(gè)生活將發(fā)生較大變化,可謂牽一發(fā)而動(dòng)全身。這就是為什么法國(guó)人非常注重“紙張”的原因?！凹垙垺奔磁c公民個(gè)人有關(guān)的民事登記制度,法國(guó)自由的人口流動(dòng)政策是以其完善的社會(huì)保障體系為堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)的。[7]法國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)、失業(yè)救助等實(shí)行全國(guó)聯(lián)網(wǎng)。以社會(huì)保險(xiǎn)為例,一個(gè)公民對(duì)應(yīng)一個(gè)社會(huì)保險(xiǎn)號(hào)碼,在全國(guó)范圍內(nèi)享受醫(yī)療保險(xiǎn)、失業(yè)救助、住房補(bǔ)貼、看病就醫(yī)等一切社會(huì)福利。搬家的話,只需通知以前的社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu),將其個(gè)人資料轉(zhuǎn)到新住址所在地的相應(yīng)機(jī)構(gòu)即可。父母跨地區(qū)調(diào)動(dòng)工作,子女的入學(xué)問(wèn)題也不會(huì)受到任何影響。

5.印度公立私立醫(yī)院并存,公民醫(yī)保各有所依

印度的公立醫(yī)療系統(tǒng)主要做法是,印度人看病不要錢(qián),掛號(hào)手術(shù)全免費(fèi),對(duì)付小病沒(méi)問(wèn)題。[8]這也是印度人引以為豪的。病人看病不花錢(qián),自然會(huì)經(jīng)常光顧醫(yī)院,這使政府財(cái)政負(fù)擔(dān)重,資金無(wú)法及時(shí)到位。其次,醫(yī)生每天面對(duì)的病人太多,工作壓力很大。同時(shí),由于醫(yī)生的待遇不高,給病人看病時(shí)自然免不了應(yīng)付差事,瀆職和誤診現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生,造成醫(yī)患關(guān)系緊張。私立醫(yī)療系統(tǒng)提供收費(fèi)醫(yī)療服務(wù),醫(yī)生的待遇高,醫(yī)療條件好,藥品品種齊全。私立醫(yī)院的條件雖好,但收費(fèi)卻高得驚人。一些大手術(shù)的收費(fèi)動(dòng)輒數(shù)萬(wàn)至數(shù)十萬(wàn)盧比不等,而且由于這些醫(yī)院自負(fù)盈虧,管理非常嚴(yán)格,病人不把錢(qián)先付清,就別想進(jìn)手術(shù)室。這種公立私立醫(yī)院并存的現(xiàn)象,使得印度的富人和窮人病患者各有所依,相安無(wú)事。政府醫(yī)院盡管存在資金短缺、管理不善和條件較差等不足,但它們對(duì)社會(huì)的穩(wěn)定起著重要的作用,因此政府寧愿背著巨額的財(cái)政負(fù)擔(dān)也要維持這些醫(yī)院的運(yùn)轉(zhuǎn)。

四、強(qiáng)化醫(yī)療保障中的政府責(zé)任

1.立法責(zé)任

各國(guó)的發(fā)展表明社會(huì)保障立法是建立社會(huì)保障制度的前提和基礎(chǔ),也是規(guī)范和推進(jìn)社會(huì)保障運(yùn)行的必要條件和有力武器。中國(guó)社會(huì)科學(xué)院教授王春光曾指出,國(guó)民待遇的城鄉(xiāng)差別不是一個(gè)臨時(shí)性問(wèn)題,而是經(jīng)過(guò)幾十年形成的、有很強(qiáng)利益剛性的問(wèn)題,既有社會(huì)結(jié)構(gòu)的問(wèn)題,更有政策和制度的原因。農(nóng)民工的醫(yī)療保障問(wèn)題涉及到多種角色,多重利益。這里不僅涉及到政府各個(gè)部門(mén)的職能定位,也涉及到政府、企業(yè)、個(gè)人責(zé)任劃分,更涉及到對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)、患、保三方的管理和監(jiān)控。這是一項(xiàng)系統(tǒng)而艱巨的工程,必須通過(guò)制定法律加以明確和規(guī)范。

制定社會(huì)保險(xiǎn)的系列相關(guān)法律,并由全國(guó)人民代表大會(huì)或常務(wù)委員會(huì)盡快制定頒布《中華人民共和國(guó)農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)制度法》,依法推進(jìn)農(nóng)民工醫(yī)保制度建立。各地勞動(dòng)保障部門(mén)應(yīng)當(dāng)設(shè)立統(tǒng)一的社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu),其下分設(shè)管理農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)保處,負(fù)責(zé)對(duì)各地農(nóng)民工醫(yī)保的統(tǒng)一管理,建立健全農(nóng)民工醫(yī)?；鸢踩\(yùn)營(yíng)的法律法規(guī)。加大強(qiáng)制收繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的力度,對(duì)欠繳、拒繳保險(xiǎn)費(fèi)的單位,依法追究相應(yīng)的法律責(zé)任,這是強(qiáng)化保險(xiǎn)費(fèi)用的收繳功能、達(dá)到基金收支平衡、防范基金支付風(fēng)險(xiǎn)的重要法律對(duì)策。此外通過(guò)立法建立基金的安全投資機(jī)制,政府嚴(yán)格規(guī)定社會(huì)保障基金的投資方向和各項(xiàng)投資比例的上限,強(qiáng)化投資監(jiān)管措施,委托專(zhuān)門(mén)機(jī)構(gòu)進(jìn)行投資運(yùn)營(yíng),確保基金的安全和保值、增值。

統(tǒng)一的《中華人民共和國(guó)農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)制度法》面向全國(guó)頒布,明確劃分政府、企業(yè)、個(gè)人三方責(zé)任,明確農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)制度的基本原則、基本模式、參保對(duì)象、基金籌集、基金管理和使用、法律責(zé)任,完善各項(xiàng)配套措施,使農(nóng)民工醫(yī)保在法律的強(qiáng)制性原則下有效運(yùn)行,以法律手段保障農(nóng)民工的基本醫(yī)療保障權(quán)利的切實(shí)實(shí)現(xiàn)。

2.積極推廣全民醫(yī)保是我國(guó)醫(yī)療保障制度改革的方向

無(wú)論是英國(guó)還是德國(guó),他們都是做得比較好的,但我們也決不能照搬任何一種模式?！叭襻t(yī)?！本W(wǎng)絡(luò)包括公共衛(wèi)生服務(wù)、農(nóng)村合作醫(yī)療、城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)和公立醫(yī)院管理系統(tǒng)。[9]“醫(yī)保制度門(mén)檻高、轉(zhuǎn)移難,導(dǎo)致農(nóng)民工權(quán)益難以保障”,是目前農(nóng)民工醫(yī)療保障存在的主要問(wèn)題。中國(guó)弱勢(shì)人群的醫(yī)療服務(wù)可借鑒英國(guó)的做法：到政府公益性醫(yī)院就診,得到和其他人一樣的服務(wù)。英國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置方式激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)重視醫(yī)療預(yù)防和健康教育。這種模式的結(jié)果是看病便宜,普及面廣,政府投入也較少。德國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度是世界上公認(rèn)的公平與效率達(dá)到較好結(jié)合的最成功的醫(yī)療保險(xiǎn)制度,德國(guó)的醫(yī)生都是與保險(xiǎn)公司有合同的,醫(yī)生直接與保險(xiǎn)公司結(jié)賬,醫(yī)療與醫(yī)藥費(fèi)用則交由保險(xiǎn)公司核對(duì)報(bào)銷(xiāo)。我國(guó)同時(shí)應(yīng)該大力規(guī)范保險(xiǎn)公司的運(yùn)作方式,政府要及時(shí)地對(duì)其進(jìn)行督察考核,盡量減少個(gè)人與醫(yī)院、藥店形成暫時(shí)的聯(lián)盟,來(lái)共同侵吞社保資金。英國(guó)模式也好,德國(guó)模式也罷,其精髓都是在有效利用市場(chǎng)機(jī)制的條件下,發(fā)揮政府的主導(dǎo)作用。

3.政府應(yīng)針對(duì)特殊人群提供免費(fèi)醫(yī)療保障

國(guó)家醫(yī)療、全民醫(yī)療保障模式,是指醫(yī)療保障資金主要來(lái)自稅收,政府通過(guò)預(yù)算分配方式,將由稅收形成的醫(yī)療保障基金有計(jì)劃地?fù)芙o有關(guān)部門(mén)或直接撥給公立醫(yī)院,醫(yī)療保障享受對(duì)類(lèi)。除中國(guó)的公費(fèi)醫(yī)療制度只限于城鎮(zhèn)職工外,實(shí)行免費(fèi)醫(yī)療保障制度國(guó)家的保障對(duì)象通常包括全體公民,當(dāng)然也覆蓋了全部農(nóng)村居民,每個(gè)國(guó)家結(jié)合本國(guó)醫(yī)療保障制度的實(shí)際,盡可能覆蓋全體民眾,比如政府可以考慮對(duì)殘疾人及享受低保的老人實(shí)行免費(fèi)的醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù),同時(shí)也要加強(qiáng)相應(yīng)的政府規(guī)制。

4.合理確立政府與農(nóng)民之間的分擔(dān)比例

考慮到當(dāng)前政府財(cái)政能力問(wèn)題和各地經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不同,政府對(duì)醫(yī)療保障制度的投入也可不同,原則上在貧困地區(qū)實(shí)行的合作醫(yī)療制度政府的投入應(yīng)占70%,中部地區(qū)欠發(fā)達(dá)地區(qū)政府支持應(yīng)占50%[10],發(fā)達(dá)地區(qū)城鄉(xiāng)一體化醫(yī)療保障制度應(yīng)參照當(dāng)?shù)爻鞘嗅t(yī)療保障的資金籌集方式來(lái)明確政府的作用。同時(shí)應(yīng)明確中央政府與地方政府的分擔(dān)比例,中央政府對(duì)貧困地區(qū)的分擔(dān)份額應(yīng)高于中等地區(qū),對(duì)中等地區(qū)的分擔(dān)份額應(yīng)高于發(fā)達(dá)地區(qū)。對(duì)低收入或者無(wú)收入的患有重大疾病的平民患者,應(yīng)制定一種減免費(fèi)辦法,其費(fèi)用由政府財(cái)政補(bǔ)償。

從國(guó)際經(jīng)驗(yàn)來(lái)看,大多數(shù)國(guó)家都采用了政府主導(dǎo)或者干預(yù)越來(lái)越多的方式,說(shuō)明在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域市場(chǎng)化改革存在市場(chǎng)失靈。我國(guó)政府要適當(dāng)干預(yù)醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域,應(yīng)該在小范圍做試點(diǎn),發(fā)展私人醫(yī)療機(jī)構(gòu),逐步形成與公立醫(yī)療競(jìng)爭(zhēng),近日舉辦的主題為“民生與和諧社會(huì)”的集體專(zhuān)題采訪活動(dòng)中,衛(wèi)生部副部長(zhǎng)高強(qiáng)在回答美國(guó)僑報(bào)記者提問(wèn)時(shí)說(shuō),美國(guó)人均的衛(wèi)生費(fèi)用是5700多美元[11],而中國(guó)人均衛(wèi)生費(fèi)用只有70多美元(見(jiàn)表3)。而美國(guó)的人均期望壽命是77歲,中國(guó)的期望壽命是 73歲,相比起來(lái),中國(guó)的衛(wèi)生事業(yè)投入少、產(chǎn)出多、效率高。中國(guó)不能走美國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展道路,甚至連很多美國(guó)的朋友也認(rèn)為,美國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生所付出的代價(jià)是太大了。從中國(guó)的國(guó)情出發(fā),中國(guó)的衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展和醫(yī)療保障事業(yè)的發(fā)展,只能走低水平、廣覆蓋、?；?、逐步完善、逐步提高、逐步發(fā)展的道路。因此農(nóng)民工的醫(yī)療保障問(wèn)題的解決仍需經(jīng)歷一個(gè)逐步發(fā)展的過(guò)程。

表3 農(nóng)民工的醫(yī)療保健支出[3]

5.科學(xué)合理地推廣醫(yī)療保障

醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍的擴(kuò)展方式是漸進(jìn)的,為此必須研究保險(xiǎn)對(duì)象覆蓋面的優(yōu)先考慮順序。生產(chǎn)力發(fā)展?fàn)顩r和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)能力決定了任何一個(gè)國(guó)家的醫(yī)療保險(xiǎn)制度都不可能從一開(kāi)始就覆蓋全體社會(huì)成員,問(wèn)題的關(guān)鍵就變成了哪一部分社會(huì)成員應(yīng)該優(yōu)先保障,這是一個(gè)實(shí)質(zhì)性的問(wèn)題。從一般意義上講,醫(yī)療保險(xiǎn)的基本目標(biāo)應(yīng)該是優(yōu)先保障處于社會(huì)經(jīng)濟(jì)最底層的社會(huì)成員。但是,出于政策連續(xù)性問(wèn)題的考慮,我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度首先面對(duì)的問(wèn)題,不是應(yīng)該優(yōu)先保障哪些社會(huì)成員,而是如何在不使已經(jīng)納入保障范圍內(nèi)的社會(huì)成員失去保障的前提下,使應(yīng)當(dāng)獲得保障但還沒(méi)有被納入保障范圍的社會(huì)成員能夠逐步得到保障。

從國(guó)際經(jīng)驗(yàn)來(lái)看,要大力發(fā)展所轄社區(qū)的私人診所,因?yàn)槟壳盀橹顾饺嗽\所仍是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的主要提供者。

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The Government Responsibility In the Consolidation of the Rural-Urban M igran ts’Medical Insurance System from Abroad Experience

YING Yong-sheng
(Fujian Commercial College,Fuzhou 350012,China)

A large num ber of rural-urban migrants existing in the cracks of the dual urban-rural-split system,they canno t obtain the most basic medical security,no t only being kep t out by the urban medical insurance system,but also not being accep ted by the new rural cooperativemedical,rural-urban migrants medical insurance system deficiency highlights the responsibility“absence”and“not-in-p lace”in the p romotion of social justice and the p rovision of public services.Promoting social justice,ensuring equal Pro tection of basic public services are the Primary responsibilities of the current government in a market economy,but also are the emphasis in the p rocess of government’s functional departments at all levels enhancing service awareness,imp roving service capabilities wo rk.As a result,the construction fo r migrant wo rkers in the medical insurance system,you should first clarify misunderstanding,clear the Government’s responsibility in this position,In the construction of ruralurban migrant’smedical insurance system,the government responsibility should take on these obligations：legislative responsibility,system designer’responsibility,financial responsibility,organizational responsibility and superviso r’responsibilities,at the same time,the autho r Put fo rward the co rresponding suggestions.

the rural-urban migrants;medical insurance system;government’s responsibility

C913.7

A

1672-0539(2010)01-102-07

2010-01-04

福建省教育廳社科項(xiàng)目《農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)制度設(shè)計(jì)研究》(JA 08244S)

應(yīng)永勝(1975-),男,漢族,福建南平人,副研究員、高級(jí)經(jīng)濟(jì)師、經(jīng)濟(jì)學(xué)碩士,研究方向：社會(huì)保障。