[摘要]目的:隨訪硅凝膠假體隆乳術(shù)后病例，觀察和總結(jié)術(shù)后效果及并發(fā)癥發(fā)生情況，以指導(dǎo)臨床工作的正確開展。方法:對228例硅凝膠假體隆乳者進(jìn)行隨訪，通過術(shù)后留觀、來院拆線、定期檢查、電話隨訪、發(fā)生不適時(shí)前來就診、再次接受其它美容治療時(shí)的咨詢和觀察，判斷隆乳術(shù)后效果，統(tǒng)計(jì)并發(fā)癥情況，探討并發(fā)癥的正確處理。結(jié)果:228例中發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥的25例，其中術(shù)后血腫3例，感染3例，假體移位5例，假體破裂1例，纖維包膜攣縮10例，感覺異常1例，心理障礙2例。并發(fā)癥經(jīng)及時(shí)、正確處理后，效果滿意。結(jié)論:硅凝膠假體隆乳整體而言效果良好，有一定并發(fā)癥發(fā)生，經(jīng)及時(shí)正確處理，可獲得滿意效果。

[關(guān)鍵詞]隆乳術(shù);硅凝膠假體;并發(fā)癥;手術(shù)效果

[中圖分類號(hào)]R622[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A[文章編號(hào)]1008-6455(2010)05-0664-03

Follow-up after augmentation mammoplasty with silicone gel implants

CHEN Hua-ling1，MA Wen-xi2，LIU Yong-zhong3，LIN Wei-qian4

(1.Department of Plastic Surgery，Chongqing Third People's Hospital，Chongqing 408000， China;2. Deparment of Burns and Plastic Surgery，Zhongda Hospital，Southeast University， Nanjing 210009，Jiangsu，China;3. Department of Burns and Plastic Surgery， Jinhua Fifth People's Hospital，Jinhua 321001，Zhejiang，China; 4.Hainan Plastic and Cosmetic Hospital，Haikou 570208，Hainan，China)

Abstract:ObjectiveTo observe and summarize the results and complications after augmentation mammoplasty with silicone gel implants by follow-up.Methods228 cases with breast augmentation by observation post-operation， xamination when removing the stitches， regular inspection， telephone inquiry， inspection when patients feeling uncomfortably and receiving other cosmetic surgery. To analyze the effects and complications of operation and to discuss the correct treatment for complications. ResultsOf 228 patients，25 cases with postoperative complications were found，including 3 cases with hemorrhage，3 cases with infection，5 cases with displacement of implants， one case with implant rupture，and 10 cases with capsular contracture，one case with abnormal feeling and 2 cases with psychological problem. All cases with complications got satisfactory results after immediate and correct treatment.Conclusion In general，all cases after augmentation mammoplasty with silicone gel implants get good effects.

Key words:augmentation mammoplasty;silicone gel implants;complications; operative effects

隆乳術(shù)是常見的整形美容手術(shù)，如何提高手術(shù)效果、降低并發(fā)癥發(fā)生，一直是國內(nèi)外專家研究探討的問題。認(rèn)真仔細(xì)的隨訪觀察，對于并發(fā)癥發(fā)生后的及時(shí)正確處理，不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，提高隆乳手術(shù)效果具有重要的意義。本組自1997年2月至2008年1月，共進(jìn)行硅凝膠假體隆乳術(shù)286例，其中隨訪228例，失訪58例，手術(shù)分為兩個(gè)時(shí)期，前期為1997年2月至2002年1月，后期為2002年2月至2008年1月?，F(xiàn)就隨訪結(jié)果、并發(fā)癥發(fā)生及處理情況報(bào)道如下。

1臨床資料

1.1一般資料:本組硅凝膠假體隆乳術(shù)后隨訪者228例，均為女性，年齡23～46歲，平均年齡33歲。切口選擇:乳暈切口185例，腋窩切口62例，乳房下皺襞切口39例。

1.2 材料:硅凝膠假體;置入硅凝膠體積:160～240ml。

1.3 隨訪時(shí)間:術(shù)后1天～8年。

2隨訪

2.1 隨訪形式:術(shù)后留觀時(shí)觀察，來院拆線時(shí)觀察，預(yù)約定期隨訪觀察，電話隨訪，發(fā)生不適時(shí)前來就診時(shí)觀察，再次接受其它美容治療時(shí)觀察。

2.2 檢查內(nèi)容

2.2.1 問診和自查情況:通過咨詢和交流，了解求術(shù)者術(shù)后早期有無紅腫熱痛、出血、切口裂開等異常情況，乳房按摩情況，對隆乳術(shù)后滿意度等。自查乳房形態(tài)、感覺、軟硬度、有無移位等情況。

2.2.2 醫(yī)生觀察、檢查和評價(jià):觀察乳房形態(tài)、對稱情況，檢查有無紅腫、壓痛，乳頭乳暈感覺，假體位置，有無破裂、滲漏，乳房柔軟度等。

2.2.3 B超檢查:檢查有無纖維光帶、邊緣是否光滑、有無硅凝膠破裂滲漏、有無分隔。

2.2.4 X線檢查:部分求術(shù)者進(jìn)行X光攝片檢查，觀察假體邊緣線是否完整，纖維隔膜是否增厚，有無硅凝膠破口，有無邊緣攣縮。

2.2.5 電子顯微鏡檢查:對于部分纖維化包膜攣縮要求手術(shù)者切取纖維包膜，在電子顯微鏡下檢查，觀察有無急慢性炎癥變化、有否有害物質(zhì)或惡變的可能。

3結(jié)果

228例隨訪者總體效果滿意，大多數(shù)求術(shù)者乳房外形豐滿、美觀，手感柔軟、形態(tài)自然、乳頭乳暈感覺正常，手術(shù)切口瘢痕不明顯，尤以乳暈下1/2切口瘢痕極不明顯，受術(shù)者滿意度高。發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥25例，其中術(shù)后出血血腫3例(前期2例，后期1例)，術(shù)后感染3例(前期1例，后期2例)，假體移位5例(前期2例，后期3例)，假體破裂1例(前期)，纖維包膜攣縮10例(出現(xiàn)于術(shù)后2個(gè)月～9個(gè)月，前期8例，為BakerⅢ～Ⅳ級，后期2例，為BakerⅢ級)，感覺異常1例(前期)，心理障礙2例(后期)。包膜攣縮切取的纖維包膜在電子顯微鏡下檢查，4例有慢性炎癥，未見特殊改變，未見癌變。發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥后均予及時(shí)或擇期治療處理，獲得了滿意的結(jié)果。

4本組出現(xiàn)的并發(fā)癥的處理

4.1 術(shù)后出血、血腫:發(fā)生3例均予取出假體，手術(shù)止血，加壓包扎、臥床休息以及應(yīng)用止血藥物治療，效果滿意。

4.2 術(shù)后感染:共發(fā)生3例，前期發(fā)生第一例，發(fā)生在術(shù)后3周，求術(shù)者因自感左側(cè)胸部腫脹劇痛就診，后給予假體取出，大量抗生素生理鹽水沖洗引流，局部清理壞死組織，并予全身抗感染治療，感染控制后6個(gè)月重新置入假體。第二例發(fā)生在本組后期的2006年，為外院注射聚丙烯酰胺水凝膠隆乳術(shù)后1年并發(fā)局部硬結(jié)，前來就診要求取出。入院后取出水凝膠后同時(shí)置入假體，5天后一側(cè)乳房發(fā)脹、劇痛，外觀腫脹伴全身發(fā)熱，查血常規(guī)顯示白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯增高，遂予取出假體局部沖洗、引流，全身抗感染治療，感染控制后擇期重新置入假體。第三例發(fā)生在后期的2007年初，系乳暈切口，術(shù)后6天切口出現(xiàn)感染，雖經(jīng)局部換藥、全身抗感染治療半月，感染未控制，遂給予切口周邊清理壞死組織后，于新鮮創(chuàng)面采用減張縫合拉攏，在減張縫合線之間加用3-0的絲線縫合，加強(qiáng)靜脈抗生素及營養(yǎng)支持治療，感染控制，傷口愈合良好。

4.3 假體移位:本組發(fā)生5例，發(fā)生后給予再次手術(shù)，正確分離腔隙，重新置入假體，并包扎固定，效果滿意。

4.4 假體破裂:本組發(fā)生1例，給予B超檢查，及時(shí)取出假體，徹底清理假體腔隙及滲出液，更換新假體，效果滿意。

4.5 纖維包膜攣縮:本組出現(xiàn)10例，給予再次手術(shù)，剝離和切除攣縮包膜，重新置入假體。

4.6 感覺異常:本組出現(xiàn)1例，乳暈與乳頭感覺異常，此種癥狀往往經(jīng)過0.5～1年即可消失。處理措施是給予解釋及心理安慰。

4.7 心理障礙:本組出現(xiàn)2例，皆發(fā)生在后期，主要處理方法是加強(qiáng)門診隨訪交流，醫(yī)護(hù)人員電話及登門進(jìn)行心理疏導(dǎo)與慰問。經(jīng)過心理疏導(dǎo)及心理支持治療，心理障礙均可獲得緩解。

5討論

5.1 隆乳術(shù)后并發(fā)癥原因分析及防治:隆乳術(shù)后常見的并發(fā)癥有出血、血腫、感染、假體移位、假體破裂或滲漏、纖維包膜攣縮、感覺異常及心理障礙。本組隨訪病例中隆乳術(shù)后以上常見并發(fā)癥均有發(fā)生。

5.1.1 術(shù)后出血、血腫形成:常見原因有分離層次有誤，手術(shù)操作粗暴、損傷嚴(yán)重，術(shù)中止血不徹底，術(shù)后包扎固定欠佳，過早劇烈活動(dòng)或外力造成新生血管破裂[1]，凝血功能障礙等。本組并發(fā)早期出血3例，均在1月之內(nèi)，系本組前期病例，其中1例為血小板低于正常范圍，術(shù)者在術(shù)前2天、術(shù)中及術(shù)后均予靜脈輸注止血藥，但仍然并發(fā)出血血腫。另2例分別為術(shù)后2天和8天發(fā)生，系由于雙上臂活動(dòng)頻繁導(dǎo)致出血。求術(shù)者術(shù)后如有乳房劇痛、腫脹或伴有發(fā)熱，應(yīng)考慮血腫形成可能。其它常見原因還有剝離過程中損傷胸大肌、胸小肌內(nèi)血管，剝離內(nèi)側(cè)時(shí)使用銳器，損傷了肋間動(dòng)脈穿支，未能徹底止住活動(dòng)性出血等[2]。術(shù)后出血和血腫形成是硅凝膠假體隆乳術(shù)后較早出現(xiàn)的并發(fā)癥之一，文獻(xiàn)報(bào)道一般多在1月內(nèi)發(fā)生，本組2例發(fā)生在1月之內(nèi)，另1例發(fā)生在第41天。文獻(xiàn)報(bào)道也有發(fā)生在術(shù)后50天[3]和63天[4]的遲發(fā)性血腫，術(shù)者在術(shù)后觀察過程中應(yīng)引起重視。血腫并發(fā)癥的出現(xiàn)雖然不多，國外報(bào)道的術(shù)后包膜血腫發(fā)生率約為2%～10.3%，但考慮到后果的嚴(yán)重性，需加以防范。針對此情況，需加強(qiáng)對求術(shù)者術(shù)前病史的詢問和檢查，加強(qiáng)防范措施;術(shù)中要注意防止胸外側(cè)動(dòng)脈乳房外側(cè)支及伴行的動(dòng)靜脈損傷，要求剝離層次準(zhǔn)確，減少使用銳器，術(shù)中止血徹底;術(shù)后安放負(fù)壓引流、加壓包扎、局部制動(dòng)休息。

5.1.2 術(shù)后感染:常見原因有手術(shù)無菌條件欠佳，手術(shù)操作無菌觀念不強(qiáng)，手術(shù)器械、假體消毒不嚴(yán)格，術(shù)后出血、血腫形成，皮膚壞死，切口愈合不良，乳房炎癥或鄰近組織炎癥未控制進(jìn)行手術(shù)等。本組術(shù)后感染3例，第1例為乳房下皺襞切口隆乳，術(shù)后由于假體重力作用，切口組織壞死、裂開導(dǎo)致感染，經(jīng)局部處理及全身抗感染治療效果不佳，終至假體外露。第2例感染是外院注射聚丙烯酰胺水凝膠術(shù)后并發(fā)乳房局部硬結(jié)，在求術(shù)者要求下取出水凝膠后同時(shí)置入假體，5天后一側(cè)出現(xiàn)感染。分析原因可能與術(shù)中消毒不嚴(yán)格，術(shù)后抗感染措施不強(qiáng)等因素有關(guān)。在2000年～2005年間，筆者對外院注射聚丙烯酰胺水凝膠隆乳術(shù)后再取出的86例[5]，對求術(shù)者迫切要求同期置入假體且查體局部條件較好、取出液不渾濁者給予同期置入。在此例前后連同此例共進(jìn)行同期置入假體9例，其中8例術(shù)后柔軟、外形豐滿、無痛、無感染。關(guān)于聚丙烯酰胺水凝膠取出后同期置入假體，不少醫(yī)院和醫(yī)療美容機(jī)構(gòu)已經(jīng)開展，只要對無菌操作等各環(huán)節(jié)嚴(yán)格把關(guān)、慎重選擇病例、與求術(shù)者妥當(dāng)溝通，同期置入假體是可行的。有文獻(xiàn)報(bào)道[6]，取出聚丙烯酰胺水凝膠同期行乳房假體置入12例共24只乳房，隨訪6個(gè)月～4年，均無感染疼痛，少有硬結(jié)并發(fā)癥，外形滿意。本組第3例感染是院外會(huì)診所做的硅凝膠假體隆乳術(shù)后患者，術(shù)者手術(shù)結(jié)束后即離開，后續(xù)觀察、換藥、抗感染治療等皆由該院醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行，該院當(dāng)時(shí)是新成立的整形美容醫(yī)院，在手術(shù)室管理、消毒制度等方面均在完善加強(qiáng)中。預(yù)防術(shù)后感染需嚴(yán)格無菌操作，選擇質(zhì)量好的假體，乳房周圍組織若有炎癥需嚴(yán)格控制后方可手術(shù)，手術(shù)切口應(yīng)根據(jù)求術(shù)者具體條件慎重選擇，術(shù)后常規(guī)使用抗生素5～7天，局部換藥時(shí)嚴(yán)格無菌操作，外院會(huì)診手術(shù)務(wù)必詳細(xì)記錄注意事項(xiàng)并口頭交代清楚。

5.1.3 假體移位:常見原因有胸大肌后間隙分離范圍不夠，胸大肌起點(diǎn)分離不夠，腋窩切口乳房外上方分離腔隙過大，術(shù)后包扎固定不好，術(shù)后過早上肢上抬、劇烈運(yùn)動(dòng)等。本組隆乳術(shù)后假體移位5例，與假體置入部位有關(guān)，假體置入乳腺后間隙向下外方移動(dòng)，植入胸大肌下間隙向上方移位，是由于胸大肌收縮運(yùn)動(dòng)所致。預(yù)防方法是上方分離要窄，術(shù)中將胸大肌及胸小肌之間縫合，術(shù)后外上方必須用棉卷加壓包扎[7]。2周內(nèi)避免雙上肢上抬、持重及劇烈活動(dòng)。

5.1.4 假體破裂:常見原因?yàn)樗x用的假體質(zhì)量欠佳，置入前檢查不細(xì)致，手術(shù)過程中操作不慎碰傷假體，假體置入后活動(dòng)劇烈或不恰當(dāng)?shù)胤磸?fù)擠壓等。預(yù)防假體破裂需注意:分離腔隙需足夠大;選擇優(yōu)質(zhì)假體;手術(shù)操作輕柔、細(xì)致，以防損傷假體[8];術(shù)后短期內(nèi)避免劇烈活動(dòng)及反復(fù)重力擠壓等。一旦假體發(fā)生破裂和滲漏，要及時(shí)將假體取出，徹底沖洗及清理假體腔隙。

5.1.5 纖維包膜攣縮:出現(xiàn)乳房下包膜攣縮的因素較多，常見原因有腔隙分離范圍過小，假體植入張力過大，止血不徹底、血腫形成，感染，異物，假體質(zhì)量不佳，手術(shù)技巧等。本組并發(fā)癥發(fā)生最多的為纖維化包膜攣縮致乳房硬化，共10例。可能是前期手術(shù)中分離腔隙窄小，不注意徹底有效止血及手套中滑石粉沖洗不凈，以及假體質(zhì)量欠佳等相關(guān)。隨著隆乳手術(shù)的嫻熟，假體質(zhì)量改進(jìn)及各種引發(fā)因素的避免，近年來乳房纖維包膜攣縮明顯減少。預(yù)防方法:①宜選用優(yōu)質(zhì)假體，保證無硅膠滲漏;②術(shù)中必須將手套沖洗干凈;使用假體需隨用隨開封，盡量縮短假體在空氣中暴露的時(shí)間;假體在放入前需在含有慶大霉素、地塞米松的鹽水中浸泡后方可使用;③術(shù)前及術(shù)中酌情使用止血藥，術(shù)中減少出血、滲血，做到止血徹底，術(shù)后放置負(fù)壓引流;④剝離的腔隙要夠大，給假體足夠的空間，不能過緊以至假體折疊;⑤堅(jiān)持乳房局部按摩以減少纖維化的形成[9]。有研究發(fā)現(xiàn)[10]，假體置入機(jī)體后3周才會(huì)形成完整包膜，術(shù)后3個(gè)月內(nèi)是包膜攣縮的高發(fā)時(shí)期，所以術(shù)后按摩最好堅(jiān)持3個(gè)月以上。該研究還提出包膜組織學(xué)的許多特點(diǎn)與創(chuàng)面愈合相類似，因此臨床用于減輕瘢痕的措施已被證實(shí)是行之有效的。

5.1.6 感覺異常:本組發(fā)生1例，分析可能是神經(jīng)損傷引起。在手術(shù)切開、剝離過程中需特別注意避免神經(jīng)的損傷。

5.1.7 心理障礙:本組出現(xiàn)2例，多為求術(shù)者情緒不穩(wěn)。其中1例的求術(shù)動(dòng)機(jī)是因夫妻關(guān)系不和睦，而術(shù)后未能解決夫妻不和的因素出現(xiàn)焦慮不安;另1例是對手術(shù)的期望值過高，對照廣告照片而來，術(shù)后不滿意豐滿程度而發(fā)生心理障礙。對此類心理障礙，術(shù)前需仔細(xì)進(jìn)行心理咨詢，了解求術(shù)動(dòng)機(jī)并進(jìn)行正確引導(dǎo)，使之對手術(shù)有正確認(rèn)識(shí)，術(shù)后給予隨訪關(guān)心，若有不適癥狀及時(shí)診治[11]。

[參考文獻(xiàn)]

[1]van Rijssen AL，Wilmink H，van Wingerden JJ，et al.Amorous squeezing of the augmented breast may result in late capsular hematoma formation: A report of two cases (and a review of English-language literature on late hematoma formation in the augmented breast) [J]. Ann Plast Surg，2008，60(4):375-378.

[2]高景恒.美容外科學(xué)[M].北京:北京科學(xué)出版社，2003:519-529.

[3]陳剛，熊猛，萬偉東，等.假體隆乳術(shù)后遲發(fā)性血腫伴感染一例報(bào)告[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2009，18(4):459.

[4]俞建光，劉榮潔，張秀平，等.硅凝膠假體隆乳753例術(shù)后早期隨診觀察[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2005，14(4):420-421.

[5]陳華齡，馬文熙. 注射式隆乳術(shù)后水凝膠取出術(shù)式選擇[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2007，16(6):838-840.

[6]劉學(xué)軍，崔永言，龍?jiān)?，?注射聚丙烯酰胺水凝膠隆乳并發(fā)癥的分析及處理[J].中華醫(yī)學(xué)美學(xué)美容雜志，2007，13(3):144-215.

[7]仇樹林，胡國棟，李兵，等.假體隆乳術(shù)后并發(fā)癥與乳房下皺襞的解剖關(guān)系[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2006，15(2):137-138.

[8]李健，史靈芝，劉建波，等.硅膠假體隆乳術(shù)570例療效分析及并發(fā)癥處理[J].中國美容整形外科雜志，2009，20(6):352-354.

[9]王斌，黃和平，嚴(yán)擁，等.硅凝膠假體隆乳術(shù)后纖維包膜攣縮的預(yù)防[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2007，16(9):1223-1225.

[10]楊維琦，楊佩瑛，范金財(cái)，等.硅凝膠乳房假體包膜組織學(xué)研究[J].中華醫(yī)學(xué)美學(xué)美容雜志，2004，10(4):222-225.

[11]何倫，方彰林.美容醫(yī)學(xué)心理學(xué)[M].北京出版社，1998:214-215.

[收稿日期]2010-03-09 [修回日期]2010-04-29

編輯/張惠娟