[摘要]目的:探討髁突骨折手術(shù)治療與非手術(shù)治療的預后效果。方法:髁突骨折41例(51側(cè))，其中單側(cè)31例，雙側(cè)10例。7例(9側(cè))采取非手術(shù)治療，34例(42側(cè))采取手術(shù)治療。術(shù)后復查3～6個月32例，6個月以上9例。結(jié)果:3例關(guān)節(jié)疼痛，為手術(shù)治療。3例張口受限，2例為手術(shù)治療，1例為非手術(shù)治療;3例錯牙合，2例為手術(shù)治療，1例為非手術(shù)治療;3例面神經(jīng)損傷，為手術(shù)治療。結(jié)論:對于高位髁突骨折，尤其是移位不明顯髁突矢狀骨折，應采取非手術(shù)治療;而對于嚴重移位、脫位骨折，建議手術(shù)治療。

[關(guān)鍵詞]髁突;骨折;治療

[中圖分類號]aR782 [文獻標識碼]A [文章編號]1008-6455(2010)05-0689-02

A prognosis study of mandibular condylar fractures treatment

WANG Jian-guo

(Department of Stomatology，Pinggu District Hospital，Beijing 101200，China)

Abstract:ObjectiveThe purpose of the study was to study the prognosis of mandible condyle fracture by both treatments. Methods51condylar fractures (unilateral 31，bicateral 10)，Among 41patients.9 fracturs with slight displacement were treated non-surgically.42 fractures with severe displacement were treated surgically. Postoperative follow-up period was 3 to 6 months in 32 cases，9 cases over 6 months. Results3 patients with joint pain from surgical treatment.3 patients with mouth opening restriction:surgical treatment 2 patients，non-surgical treatment 1 patient.3 patients with occlusional disturbance: surgical treatment 2 patients，non-surgical treatment 1 patient.3 patients with facial nerve damages from surgical treatment.Conclusion Patients with minor displacement of fractured condyle would benefit from non-surgical treatment and those with moderate or severe displacement of fractured condyle should be treated surgically.

Key words:condyle;fractures;treatment

關(guān)于下頜骨髁突骨折的手術(shù)與非手術(shù)治療的爭論由來已久。由于髁突特殊的解剖位置，人們常擔心手術(shù)可能伴有面神經(jīng)損傷、外科感染和面部瘢痕等問題，因此多傾向非手術(shù)治療。但是隨著外科技術(shù)(堅強內(nèi)固定外科器械的使用)的進步和影像學技術(shù)(CT、冠狀CT、三維成像)的發(fā)展，越來越多的醫(yī)師采用手術(shù)治療髁突骨折。自從Takenoshita Y等在1990年報道比較手術(shù)和非手術(shù)治療髁突骨折預后效果以來，已有多篇文獻比較兩種處理方法的預后效果。有的研究結(jié)果表明手術(shù)治療預后效果好于非手術(shù)治療，而大部分研究結(jié)果表明手術(shù)和非手術(shù)治療預后效果相似。本文對1999年1月～2008年12月我院口腔科完成治療的髁突骨折病例進行回顧性分析，研究預后效果。

1材料和方法

1.1研究對象:研究對象納入標準:①傷時年齡大于17歲;②傷后8周內(nèi)接受治療;③術(shù)后隨診時間3個月以上。41例(51側(cè))患者符合要求，其中男性30例，女性11例，年齡17～58歲，平均28.4歲。

1.2診斷與分型:所有病例均經(jīng)64排CT掃描和三維重建影像進行診斷。①按骨折線部位分為:囊內(nèi)、髁頭骨折12例(15側(cè))，髁頸骨折18例(24側(cè))，髁頸下骨折11例(12側(cè));②按髁突移位情況分為:無移位4例(5側(cè))，移位37例(46側(cè))，脫位8例(9側(cè))。

1.3治療方法:非手術(shù)治療7例(9側(cè))，手術(shù)治療34例(42側(cè))。若髁突無明顯移位，牙合關(guān)系正?；蝈e牙合不明顯則采用非手術(shù)治療，利用頜間彈性牽引和頜間結(jié)扎2～3周，恢復保持正常牙合關(guān)系，輔助彈性頦兜，并且積極指導患者進行張口訓練，必要時輔助鴨嘴式開口器。

對于髁突骨折移位明顯或脫位，并伴發(fā)明顯錯牙合的患者，采取手術(shù)治療。經(jīng)耳前入路6例(8側(cè))，經(jīng)頜下環(huán)下頜角入路22例(27側(cè))，經(jīng)耳前及頜下聯(lián)合入路2例，經(jīng)耳下頜后腮腺入路4例(5側(cè))，解剖復位后采用鈦板進行堅強內(nèi)固定37側(cè)，采用鋼絲結(jié)扎3側(cè)，摘除部分髁頭2側(cè)。若術(shù)后牙合關(guān)系不穩(wěn)定，可輔助頜間彈性牽引，術(shù)后7～10天指導患者進行張口訓練。

1.4評價方法:本研究將有無關(guān)節(jié)疼痛不適，牙合關(guān)系和張口度恢復情況作為預后指標進行效果評價。術(shù)后隨診3～12個月，治療2個月拍全景片，檢查骨折復位及愈合情況，3個月后檢查張口度、咬合關(guān)系、顳下頜關(guān)節(jié)情況。若張口度小于三橫指視為張口受限;關(guān)節(jié)區(qū)自發(fā)性疼痛或伴有張口疼痛視為關(guān)節(jié)疼痛;未恢復傷前牙合關(guān)系或?qū)ρ篮涎涝缃佑|影響咀嚼視為錯牙合。

2結(jié)果

2.1效果評價:①非手術(shù)治療7例(9側(cè))，5例效果滿意，2例出現(xiàn)并發(fā)癥，3～6個月內(nèi)恢復;②手術(shù)治療34例(42側(cè))，26例效果滿意，8例出現(xiàn)并發(fā)癥，3～6個月恢復。

2.2并發(fā)癥發(fā)生情況:①面神經(jīng)損傷術(shù)后有1例發(fā)生顳支損傷，2例發(fā)生下頜緣支損傷，均在術(shù)后5個月內(nèi)恢復;②關(guān)節(jié)區(qū)疼痛伴彈響治療后有3例發(fā)生顳下頜關(guān)節(jié)區(qū)疼痛，1例為非手術(shù)患者，2例為手術(shù)患者，并在3個月內(nèi)消失;③張口受限治療后有3例發(fā)生張口受限，2例為非手術(shù)患者，1例為手術(shù)患者，并在6個月內(nèi)恢復;④錯牙合治療后有3例發(fā)生錯牙合，2例為手術(shù)患者，1例為非手術(shù)患者，經(jīng)調(diào)牙合、頜間牽引后改善。

3討論

下頜骨特殊的解剖位置和結(jié)構(gòu)決定了其極易發(fā)生骨折，而髁突骨折占下頜骨骨折的比例較高，此處骨折若處理不當，易發(fā)生顳下頜關(guān)節(jié)病及關(guān)節(jié)強直等并發(fā)癥[1]，其治療一直是頜面創(chuàng)傷處理中爭議的焦點[2]。由于髁突有較強的再生及改建功能，因此保守治療曾被多數(shù)學者認為是治療髁突骨折的首選方法。然而保守治療所繼發(fā)的創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎逐漸引起重視，髁突骨折改建不利可導致這一情況的發(fā)生[3]。隨著外科技術(shù)的進步，在1998年Baker[4]的問卷調(diào)查中有57%的頜面外科臨床醫(yī)師傾向采用手術(shù)治療髁突骨折?？紤]到非手術(shù)治療療效的不穩(wěn)定性，對本組患者，除骨折無明顯移位、咬合關(guān)系基本正常的7例外，均采用手術(shù)治療。

在本研究中，筆者對于無明顯錯牙合的患者采用非手術(shù)治療，對于髁頸和髁頸下骨折向任何方向移位角度大于30°(在X片或CT上折斷的髁突中線與下頜升支后緣切線的夾角)，升支垂直高度降低超過4mm(在X片或CT上健側(cè)下頜升支與患側(cè)高度的差值)的患者采用手術(shù)治療[5]，兩種治療方法均取得較好的預后效果。本組病例有10例雙側(cè)髁突骨折，其中2例患者輕度張口受限，髁突移位角度小于30°，升支垂直高度降低不超過4mm，兩側(cè)升支高度相差不超過3mm，筆者對其采用的是保守療法。另外8例患者，有的兩側(cè)受傷程度差異很大，均采用手術(shù)治療。對于雙側(cè)髁突移位或脫位性骨折，曾有學者認為應選擇相對低位和移位較大的骨折側(cè)行手術(shù)治療，對側(cè)采用非手術(shù)治療，但有研究指出，此法可導致雙側(cè)升支高度明顯不一致，增加關(guān)節(jié)病的發(fā)病率[6]。

髁突骨折治療后的并發(fā)癥會直接影響患者的美觀與咀嚼功能。筆者發(fā)現(xiàn)，兩種治療方法術(shù)后都可能出現(xiàn)顳下頜關(guān)節(jié)區(qū)疼痛、張口受限、錯牙合等并發(fā)癥，經(jīng)過半年的觀察，均完全或基本恢復至傷前狀態(tài)，但保守治療者在恢復時間與程度上均不及手術(shù)治療者。值得一提的是，2例錯牙合均發(fā)生于部分髁頭摘除術(shù)后的患者，二者均表現(xiàn)為偏側(cè)咬合。此情況的發(fā)生可能與髁頭缺損后關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)改變，下頜升支垂直高度降低致咬合失衡有關(guān)。在手術(shù)組患者中，術(shù)后有3例發(fā)生面神經(jīng)損傷，5個月內(nèi)均得到恢復。

正確的手術(shù)入路、髁突骨折的解剖復位和堅固內(nèi)固定能夠較好地恢復髁突的正常解剖形態(tài)，更好地恢復關(guān)節(jié)功能，有利于牙及頜骨的生理功能恢復，術(shù)后能即刻或較早地進行下頜功能運動。髁突骨折治療方法正逐步傾向手術(shù)治療，但需要較高的手術(shù)技巧和正確選擇適應證[7]。筆者認為，應根據(jù)髁突骨折分型采取適宜的治療方法，既要達到最佳的美觀效果，亦有利于正常功能的恢復，并盡可能減少并發(fā)癥的出現(xiàn)。建議對嚴重移位、脫位髁突骨折采取手術(shù)治療，而對于高位髁突骨折，尤其是移位不明顯的髁突矢狀骨折，可采取非手術(shù)治療。

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[收稿日期]2010-02-03 [修回日期]2010-03-10

編輯/何志斌