有關美容外科起始的年代并不統(tǒng)一。有些人將之開創(chuàng)的時間定為公元前8世紀[1]，隨后有記載為15世紀中葉[2-4]。實際上，更多的人傾向于將19世紀80～90年代的鼻整形和面部提升手術作為美容外科的開創(chuàng)標志[5]。產生上千年差別的原因是因對整形外科(plastic surgery)和美容外科(cosmetic surgery)兩者定義、范疇等方面理解上的差異所造成。所以，我們有必要探討一下兩者之間的內涵及社會發(fā)展進程對他們的影響。這樣將有助于真正認識整形外科與美容外科的關系，了解兩者未來的演變與發(fā)展方向。

1整形、再造與美容的概念

再造外科是尋找正確的手術方法來糾正嚴重畸形或者不正常組織結構，既包括出生時的身體缺陷，也有創(chuàng)傷、疾病治療(如腫瘤切除)后造成的各類畸形。手術不僅僅涉及外觀，而且需改進或恢復機體某部分缺失或不正常的功能。整形外科(plastic surgery)來自希臘字“plastikos”，意思是形成或塑形，用于組織的修復、復位或者是改善因缺如、受傷或畸形造成的外貌缺陷、毀損或者功能障礙，它包括兩個主要領域:外形恢復和功能重建。雖說與重建外科的內容很接近，甚至部分是相同的。但是，一般來講整形外科更多進行的是體表器官的修復與再造。不僅包括修復因各種原因造成的先天、后天畸形與組織缺損，也包括用于美容外科手術目的，如切除體表瘢痕、去除或增加局部的脂肪組織、修復乳腺癌術后乳房缺如，除創(chuàng)面覆蓋、腫瘤切除后的修復以及先天性畸形等限期手術外，絕大多數的整形外科手術是擇期手術。整形的手術醫(yī)生都認為，他們專業(yè)的最高境界就是—重建、無限地接近正常狀態(tài)。而再造外科所涉及的范圍要超出整形外科，包括消化道、泌尿系、骨骼等系統(tǒng)。

美容外科的概念也來源于希臘κοσμεiv，意思是“整理安排”(arrange)或者“裝飾”(adorn)。廣義上講，作為外科分支其概念是通過修改和裝飾容貌使外表出現改進的技術。在很多百科大全的詞典或專業(yè)書籍中其解釋也并不是十分統(tǒng)一，有的解釋為:專業(yè)化的去除衰老外部特征的……，有的描述為:利用整形外科技術恢復受損的皮膚和去除身體瑕疵，來對一個人進行的改善……[6]。如今美容外科已從原來單一的改善容貌發(fā)展到改變體貌，甚至是提高生活質量(如性器官整形)的外科分支。因而治療范圍隨著人類對美的需求日益增加，不再單單是讓患者得到一個讓自己或其他人認可的面容，而是全方位地滿足自己與他人身心愉悅的需要。如果其他的外科都是建立在實驗室研究的基礎上，由外科醫(yī)生來估價醫(yī)學處理的必要性，而美容外科則是唯一一個由患者參與對自己判斷，且占有很大比例的學科。

因此，Gillies把整形外科分成兩個分支—再造外科和美容外科:再造外科主要是試圖回到正常情況，而美容外科追求的是超越正常[7]。

2歷史發(fā)展進程與美容外科創(chuàng)建的關系

按照Sichel的考證，早在10世紀和11世紀，阿拉伯外科醫(yī)生已開始進行由于上瞼松垂和下瞼松垂的除皺手術[8]，但其后的發(fā)展一直很慢，甚至沒有相關的報道。到公元1000余年，羅馬人開始修復在角斗場上受損的耳朵，雖然這還算不上是嚴格意義上真正的美容外科，但應該是后來美容外科的蒙昧、啟蒙階段，并為日后現代的耳整形術(Otoplasty)奠定了基礎[1]。這時還包括為耳垂懸掛飾物進行打孔，或者因飾物太重導致耳垂裂開而進行的縫合手術，當然也包括運用外科手術的方法切除一些面部的標記或者瘢痕。15世紀即歐洲所謂的中世紀，仍然有零星的美容外科手術的記載，如隆胸術、提眉手術。但那個時期，教會中的人士認為整形美容外科干預了一些本屬于上帝決定的事物，所以美容外科(包括整形外科)的發(fā)展相對停滯 [5]。進入19世紀后期，隨著西方近代工業(yè)文明的發(fā)展，封建社會文化對人類精神的束縛逐漸被擺脫。19世紀末，第一次工業(yè)革命更是帶來了女權運動的萌芽，婦女不斷爭取生活、自由和幸福的權利。美容外科也正是從這一刻真正步入正確的發(fā)展軌道，因此，婦女解放運動是推動美容外科發(fā)展的原動力。

1830年，Mackenzie首先發(fā)表了眼皮松弛的切除方法，但并沒有引起人們的重視[9]。人們較公認的美容外科奠基人是來自德國柏林大學的3位外科醫(yī)生，Carl Ferdinand von Graefe(1787-1840)、Johann Friedrich Dieffenbach(1792-1847)和Bernard von Langenbeck(1810-1887)，其中Dieffenbach尤為突出，是19世紀中期最富技巧的整形外科醫(yī)生。他通過切除鼻部的一些皮膚和軟骨達到縮小鼻翼厚度的理想效果[10-11]。如果說19世紀90年代以前是美容外科的混沌啟蒙階段，此后這一階段，各類美容外科手術(包括耳、臂、胸、面部提升等)層出不窮，并不斷從面部延伸至其他部位，美容外科形成也就水到渠成。但任何事物的發(fā)展都絕非一帆風順，美容外科的發(fā)展同樣如此。19世紀后期，隨著注射器被發(fā)明，很多后來被證明有毒的化學物質用來糾正面部畸形。1900年，Gersuny使用凡士林糾正面部凹陷畸形[12];1902年，Eckstein首個使用低溶石蠟[13]進行注射，均存在嚴重并發(fā)癥最終被摒棄。從某種意義上講，凡士林和石蠟注射美容術延緩了美容外科在正確道路上發(fā)展。

文獻追溯顯示，1898年，Joseph開始在鼻背行V形切口，然后對皮膚、骨骼、軟骨和筋膜切除，獲得良好的美容效果。同期，Joseph還做了大量其他的美容手術，從1890年后期至1900年早期撰寫的整形外科概要中有2個章節(jié)涉及前額和眼瞼的美容，為最早在美容外科中探討相關心理問題的醫(yī)生之一。另外，Joseph發(fā)明了很多新的專用醫(yī)療器械，如特殊的雙刃刀、鑷子、鋸等，并以他的名字命名[14]。1907年，一本標志性的著作問世，世界醫(yī)學史上最早的美容外科專著《The correction of featural imperfections》出版，作者是Miller[12]，1908年此書再次修訂后擴大發(fā)行[15]。標志該學科正逐漸為人們所接受，并得到迅速發(fā)展。1907年至1908年他相繼完成并報道了鼻、眼瞼、耳和唇部等多個部位的美容手術，甚至發(fā)明了面頰部的酒窩再造術，撰寫了多篇與美容相關的文章[16-18]。1927年他創(chuàng)建首個美容外科雜志，《Dr Charles Conrad Miller's review of plastic and esthetic surgery》。這也是首次在自然科學期刊上出現美容外科(esthetic surgery)的字樣。由于最初再造外科中受訓的整形外科醫(yī)生并不做美容手術，因此，20世紀初，美容外科的醫(yī)生被稱為美容醫(yī)生，但用的稱呼是Beauty doctor，而非cosmetic surgeon。

在德國出生的美國整形外科醫(yī)生Kolle，是醫(yī)學史上第二個描述美容外科的醫(yī)生。1911年，他在紐約出版了《plastic and cosmetic surgery》一書，書的目錄開始使用“美容外科”(cosmetic surgery)一詞，該詞是首次出現在出版物中。1912年，Kolle出版著作后1年，德國的Hollander在柏林出版了《cosmetic surgery》一書。他報道在發(fā)際線邊緣取了一小塊皮，以減少皺紋和下垂的面頰部，達到令皮膚煥然一新的效果，但對于下面部的皺紋作用微乎其微，Kolle稱之為“freshen up”。他另一部十分有價值的書是《medicine in classical paintains》，這部發(fā)表于1903年的著作對后來美容手術的發(fā)展有相當的指導作用[19]。

至此，真正意義上的美容外科才算正式步入外科分支的殿堂。1918年，第一次世界大戰(zhàn)后期，醫(yī)療機構中出現了大量戰(zhàn)爭受害者的有關病例，外科醫(yī)生對整形美容的興趣空前高漲。除了整形外科，美容外科也在這期間獲得了巨大發(fā)展。1919年，Passot率先報道了在頦下采用橢圓形切口，切除皮膚及皮下脂肪，改善“雙下巴”的手術。1922年，維也納的Frühwald受Joseph的影響，為一名29歲的女性進行了鼻唇溝和口角下垂的糾正手術。并對Joseph的手術進行了適當改進，并提出腮腺區(qū)神經的處理問題[20]。1926年，來自巴黎的女性整形外科醫(yī)生Noel報道了她獨特的面部美容外科手術，而且第一次采用皮膚的夾子測試欲切除的皮膚組織量，開創(chuàng)了根據個人特點進行手術的先河，是當今個性化手術的啟蒙，也是第一位美容外科的女性醫(yī)生[21]。她還首次提出美容外科手術中應對美容心理進行各個國家、種族的分類。1926年，美國紐約的外科醫(yī)生Hunt出版了《Plastic surgery of the head， face and neck》一書。在這部書中，Hunt不僅記述了面部提升手術，而且有前額、眉毛的提升，以及雙下巴手術。Noel也于1926年出版了有影響力的美容外科書籍La chirurgie esthétique: son role social，后被翻譯成德文，在20世紀早期，不愧為最有影響力的美容外科專著。直到20世紀60年代，Aufricht等開始撰寫大量的面部美容整形外科相關技術，并逐漸普及。這也極大刺激并促成世界上第一個美容學會-整形外科醫(yī)師的面部學會(Facial Academy of Plastic and Reconstructive Surgeons)的成立，雖然其主要成員是耳鼻喉科的醫(yī)生，但常被認為是面部美容醫(yī)生。專業(yè)性學術團體的建立是學科體制化最重要的標志，它表明美容外科的學術從此步入規(guī)范化、獨立化的發(fā)展軌道。20世紀60年代以前，包括歐美在內的系統(tǒng)性極強的整形外科對美容外科仍然充滿排斥和敵意[22]，在住院醫(yī)師制度中，整形外科的輪轉，很少或者根本不安排美容外科的訓練，整形外科醫(yī)生也不愿意把自己的技術與他人分享，嚴重制約了美容外科的發(fā)展，直到20世紀70年代才逐漸被整形外科接受，并被安排訓練[23]。

3小結

在早期，人們對于崇尚自然美，通過手術改變和修飾面部和身體的形狀并不贊同。只有面部的輪廓和皮膚被毀損，或者顱骨、手足、頸部扭曲才會想著去改變。如果說戰(zhàn)爭是整形外科的始動因素與助推劑，那么婦女解放運動就是美容外科發(fā)展的最大動力。由于許多基本的技術完全相同，所不同的是手術目的，而且整形外科的介入使美容外科逐步走向正規(guī)化。作為擇期手術美容外科常常是出于美容的目的，但在一些病例中，卻也存在醫(yī)學因素，例如縮胸手術就使患者有減輕肩背疼痛的因素，乳房提升固定術也有患者因乳房下垂引起濕疹、背痛的因素，還有乳房增大、皺紋切除、腹部整形、眼瞼整復等。事實上，并不能將再造整形外科和美容整形外科完全區(qū)分開來，當因年齡衰老要求面部提升，若出現雙側不對稱，也許再造整形外科就顯得尤為重要。另外，當因腫瘤切除后遺留的外表缺陷，也很難界定他究竟是再造還是美容(如乳癌切除術后的乳房再造，耳、鼻部腫物切除術后的手術等)。即使是兩者有相對較明確的定義，但在很多時候還是難以將兩者劃分清楚，如乳腺癌術后的乳房再造術、老年人上瞼松弛后的整復術、先天性小兒畸形的耳再造術等。兩者之間交叉融合，無論從它們的定義還是從治療的范圍，不難看出美容外科的根應該在整形外科，未來的發(fā)展也離不開整形外科。

致謝:該篇文章的完成得益于筆者曾經學習過的耶魯大學圖書館，特別是其醫(yī)學圖書館中history library部分和電子圖書查閱系統(tǒng)及圖書館工作人員為我提供了大量無私的幫助。在此表示感謝!

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[收稿日期]2009-12-30[修回日期]2010-04-01

編輯/李陽利