[關(guān)鍵詞]脛腓骨骨折；復(fù)雜；外固定架；有限內(nèi)固定

[中圖分類號(hào)]R683.42

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A

[文章編號(hào)]1673-9701(2009)20-82-01

我科自2005年6月～2008年7月共使用外固定架結(jié)合有限內(nèi)固定治療脛腓骨復(fù)雜粉碎骨折85例，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

男性53例，女性32例，年齡25-49歲。開(kāi)放粉碎骨折69例，115例，Ⅱ21例，Ⅲ33例；閉合骨折16例。其中腓骨粉碎骨折15例，橫折小斜折36例。脛腓粉碎骨塊最多14塊，最少3塊，骨折粉碎段最長(zhǎng)16cm，最短5cm。致傷原因：交通傷49例，壓砸傷16例，墜落傷20例。骨折類型：橫形22例，斜形19例，螺旋形18例，粉碎性26例。脛腓上段13例，中上段10例，中下段33例，下段29例。創(chuàng)口分類：I類創(chuàng)口-骨片由內(nèi)向外刺破引起40例，Ⅱ類創(chuàng)口-由外向內(nèi)致傷者30例，Ⅲ類創(chuàng)口-混合型15例。受傷至手術(shù)時(shí)間0.5h～36h，平均6b。

2 治療方法

采用連硬外麻醉，手術(shù)在氣囊止血帶下進(jìn)行，脛腓骨開(kāi)放性骨折先徹底清創(chuàng)，適當(dāng)延長(zhǎng)原創(chuàng)口或另做小切口切開(kāi)至骨折。閉合性骨折以骨折為中心，作脛骨前外側(cè)入路切口，直達(dá)骨折處。清除骨折端凝血塊及嵌入的軟組織。對(duì)于較大的蝶形骨折塊及斜形、螺旋形骨折，先以螺釘內(nèi)固定將其復(fù)位和固定，將復(fù)雜骨折簡(jiǎn)單化。以上操作盡可能減少對(duì)骨折端軟組織的干擾，注意保護(hù)骨膜。然后上外固定支架，具體的外固定架選擇視骨折情況，我們較多使用的是單邊外固定架，在具體病例使用時(shí)，給予適當(dāng)調(diào)整構(gòu)型，使外固定架發(fā)揮其可以個(gè)性體現(xiàn)的優(yōu)點(diǎn)。骨折對(duì)位及內(nèi)外固定均良好后傷口行直接縫合49例，減張縫合11例，游離植皮8例，旋轉(zhuǎn)皮瓣7例，延期閉合10例。

3 療效觀察

本組85例病人69例開(kāi)放性骨折，計(jì)創(chuàng)口78處，一期愈合65處，皮瓣部分壞死及邊緣皮膚壞死9例，經(jīng)換藥及游離植皮后愈合，延期閉合9例。骨折愈合時(shí)間：4～10個(gè)月，平均7.5個(gè)月；未發(fā)現(xiàn)骨感染及骨不連。膝、踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)均正常。

4 討論

脛腓骨骨折處理方法較多，特別是開(kāi)放性脛腓骨骨折，一直是廣大骨科醫(yī)生比較棘手的問(wèn)題，早期的骨折處理原則，認(rèn)為內(nèi)固定加重創(chuàng)傷，增加感染機(jī)率，為開(kāi)放性骨折的禁忌，但自從上世紀(jì)60年代以來(lái)，王亦璁等在做了大量基礎(chǔ)研究后，在國(guó)內(nèi)開(kāi)創(chuàng)了開(kāi)放性骨折內(nèi)固定的先河，以大量成功病例突破了這一禁區(qū)。但是在臨床實(shí)踐中，為避免釘板系統(tǒng)對(duì)骨折部位血運(yùn)的干擾和增加感染機(jī)會(huì)，本人對(duì)一些病例，特別是開(kāi)放性脛腓骨骨折選用外固定架結(jié)合有限內(nèi)固定，取得了滿意效果。

4.1術(shù)前仔細(xì)詢問(wèn)病史，特別是受傷機(jī)制

觀察和估計(jì)開(kāi)放的創(chuàng)口情況，觀察肢體血運(yùn)情況，仔細(xì)閱讀x線片，并確定骨折的部位、類型、游離骨片的大小，估計(jì)骨折塊的數(shù)目、移位情況。掌握了這些基本情況，可以做充足的術(shù)前準(zhǔn)備，包括創(chuàng)口的處理、骨折的處理和外固定架的選擇，做到心中有數(shù)。

4.2仔細(xì)徹底清創(chuàng)，盡量早期閉合傷口

清創(chuàng)徹底對(duì)開(kāi)放性骨折極為重要，因感染是術(shù)后的早期常見(jiàn)并發(fā)癥，而且嚴(yán)重時(shí)可以直接影響治療效果，間接導(dǎo)致手術(shù)失敗。感染的原因除與傷時(shí)傷口的基本情況有關(guān)外，還與清創(chuàng)是否徹底有很大的聯(lián)系，故在清創(chuàng)時(shí)，應(yīng)注意甄別，對(duì)挫傷較重的失活組織必須徹底切除，而不能單純?yōu)闈M足一期閉合創(chuàng)口而保留失活和污染較重的軟組織。清創(chuàng)徹底后，根據(jù)創(chuàng)口具體情況決定一期閉合或者選擇二期閉合。

4.3有限內(nèi)固定，增加穩(wěn)定性

有限切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定有其較多的優(yōu)點(diǎn)：多可使骨折達(dá)到或接近解剖復(fù)位，使復(fù)雜骨折簡(jiǎn)單化，變不穩(wěn)定的骨折相對(duì)穩(wěn)定，不剝離骨膜及軟組織，減少手術(shù)對(duì)骨折愈合的不良干擾，附合BO原則，尤其適用于斜形、螺旋形或蝶形等不穩(wěn)定骨折。

4.4因具體病例外固定架的靈活應(yīng)用

外固定架具有獨(dú)特的加壓和牽開(kāi)作用，且眾所周和，其尤其適用于開(kāi)放性骨折，同時(shí)操作簡(jiǎn)單、而且手術(shù)靈活多樣，在固定的具體形式可發(fā)揮臨床醫(yī)生的最大思維空間，根據(jù)骨折類型決定固定模式，如果骨折接近于干骺端，可以選用T形外固定架，甚至可以跨關(guān)節(jié)固定，如果骨折斷端需要加壓，可使用加壓桿，而對(duì)于術(shù)后位置欠佳的病人，可繼續(xù)調(diào)整，而且在骨折愈合的中后期，可以根據(jù)具體情況取除部分螺紋釘，減低外固定強(qiáng)度，使之成為彈性固定，病人可以帶架早期行關(guān)節(jié)功能鍛煉，往往在骨折愈合的同時(shí)，患肢功能亦同步恢復(fù)，其它諸如有利于創(chuàng)口處理、不需要二次手術(shù)、操作簡(jiǎn)單、價(jià)格低廉等優(yōu)點(diǎn)，都證明是一種易于為大家接受且行之有效的好方法。