[摘要]目的 探討全髕骨骨折的治療方法，避免髕骨部分切除的手術(shù)，減少致殘率。方法 對28例患者應(yīng)用髕骨環(huán)內(nèi)固定術(shù)治療髕骨骨折，術(shù)后隨訪，早期有計劃地指導病人進行功能鍛煉。結(jié)果 本組隨訪2—14個月，平均9個月，無皮膚壞死及感染，無固定鉤拉直、斷裂現(xiàn)象。按膝關(guān)節(jié)功能評定法評定：優(yōu)26例；良2例，患者沒有膝關(guān)節(jié)疼痛，無肌肉萎縮，無屈伸受限，無跛行，上下樓及下蹲不便。本組優(yōu)良率100％。結(jié)論 在基層醫(yī)院應(yīng)用髕骨環(huán)內(nèi)固定術(shù)治療髕骨骨折，在保留髕骨中起了一定作用，減少關(guān)節(jié)僵硬及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生，具有操作簡單、無手術(shù)并發(fā)癥、膝關(guān)節(jié)功能良好的優(yōu)點。

[關(guān)鍵詞]髕骨骨折；治療；骨折固定術(shù)；髕骨環(huán)

[中圖分類號]R683.42

[文獻標識碼]A

[文章編號]1673-9701(2009)20-63-02

隨著工農(nóng)業(yè)及交通業(yè)的飛速發(fā)展，高能量的損傷越來越多，全髕骨嚴重粉碎性骨折的發(fā)生率逐年上升，此種骨折的治療難度較大，一般行髕骨全切或部分切除，給患者帶來一定后遺癥。自2007年12月。2008年12月，我們應(yīng)用髕骨環(huán)內(nèi)固定術(shù)治療髕骨骨折28例，效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料

本組28例，男19例，女9例；年齡15～56歲，平均35.2歲；左側(cè)16例，右側(cè)12例；車禍傷15例，跪跌傷13側(cè)，按RockNood分型：Ⅱ型16例、Ⅲ型12例，無開放性骨折，受傷至手術(shù)時間2-5d。

1.2手術(shù)方法與術(shù)后處理

在硬膜外或腰麻下行髕前橫弧形切口，患肢股骨上端先上氣囊止血帶，切開皮膚及皮下組織，在髕腱膜淺層分離游離顯示出髕骨。清除骨折斷端嵌頓的軟組織及關(guān)節(jié)囊內(nèi)積血，橫形骨折者，在直視下復位，關(guān)節(jié)面平整后，用兩把布巾鉗將分離髕骨臨時固定，放置髕骨環(huán)置入4～8枚固定鉤，直線對稱加壓，粉碎性骨折者不切開股四頭肌在髕骨的延續(xù)部，復位的骨折塊用小克氏針臨時貫穿固定使多塊變?yōu)橐徽麎K，再放置髕骨環(huán)，根據(jù)粉碎程度放置8～10枚固定鉤，保持6枚單鉤加壓，術(shù)后不必石膏及支具外固定，術(shù)后72h，開始行股四頭肌等長舒縮練習及趾、踝背伸直腿抬高練習，每日不少于30次，并在CPM器上進行膝關(guān)節(jié)功能練習，術(shù)后2周切口拆線。術(shù)后3周行自主膝關(guān)節(jié)0～20度屈伸功能練習，術(shù)后4周行膝關(guān)節(jié)0～90度屈伸功能練習，并可扶雙拐離床活動，術(shù)后5周行膝關(guān)節(jié)0～120度屈伸功能練習，術(shù)后6周可棄拐練習下蹲活動。

1.3膝關(guān)節(jié)功能評定標準

按陸裕樸等膝關(guān)節(jié)功能評定法評定：①優(yōu)：膝關(guān)節(jié)功能正常，無疼痛，無肌肉萎縮，行走自如，屈伸及下蹲無困難；②良：膝關(guān)節(jié)功能接近正常，無疼痛，有輕度肌肉萎縮，行走自如，下蹲稍差；③可，有時疼痛，有肌肉萎縮，屈伸受限，但大于90度平地行走，無跛行，上下樓及下蹲不便。

2 結(jié)果

本組隨訪2—14個月，平均9個月，無皮膚壞死及感染，無固定鉤拉直、斷裂現(xiàn)象。按膝關(guān)節(jié)功能評定法評定：優(yōu)26例；良2例，患者沒有膝關(guān)節(jié)疼痛，無肌肉萎縮，無屈伸受限，無跛行，上下樓及下蹲不便，本組優(yōu)良率100％。

3 討論

髕骨骨折特殊陛在于影響到膝關(guān)節(jié)的功能活動，絕大部分需要手術(shù)治療，解剖復位，應(yīng)用髕骨環(huán)內(nèi)固定術(shù)治療髕骨骨折，手術(shù)損傷小，術(shù)后恢復快，功能鍛煉能在很早時候就開始，減少了關(guān)節(jié)周圍附件粘連等，減少了各種并發(fā)癥的發(fā)生幾率，無需二次手術(shù)，減少了病人的痛苦，可能杜絕了再次手術(shù)所帶來的創(chuàng)傷。本組隨訪2-14個月，平均9個月，無皮膚壞死及感染，無固定鉤拉直、斷裂現(xiàn)象。按膝關(guān)節(jié)功能評定法評定：優(yōu)26例；良2例，患者沒有膝關(guān)節(jié)疼痛，無肌肉萎縮，無屈伸受限，無跛行，上下樓及下蹲不便，本組優(yōu)良率100％。髕骨骨折理想的治療是骨折復位好、內(nèi)固定可靠、膝關(guān)節(jié)屈曲時能保持髕股關(guān)節(jié)正常解剖關(guān)系，可進行早期功能鍛煉。傳統(tǒng)的常用手術(shù)方法是用克氏針加鋼絲環(huán)扎或者“8”字結(jié)扎固定，手術(shù)過程中髕韌帶損傷大，術(shù)后創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生幾率增加，術(shù)后需要石膏固定，限制了關(guān)節(jié)的早期功能鍛煉活動，術(shù)后克斯針及鋼絲刺激局部軟組織，病人不愿意早期活動，克氏針鋼絲固定，針尾鋼絲接觸痛，待到取出內(nèi)固定時，關(guān)節(jié)周圍軟組織已經(jīng)粘連僵硬，導致功能障礙。且不論下肢肌肉萎縮、靜脈血栓等并發(fā)癥，也是術(shù)后常見并發(fā)癥。無論用何種質(zhì)優(yōu)的克氏針鋼絲，骨折愈合后都必須再次切開取內(nèi)固定鋼絲，而且手術(shù)切口一般需與第一次同樣長。自2007年12月～2008年12月，我們應(yīng)用髕骨環(huán)內(nèi)固定術(shù)治療髕骨骨折28例，效果滿意。髕骨是人體中最大的籽骨，它是膝關(guān)節(jié)的一個組成部分，髕骨骨折在臨床上常見是關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，呈橫形、縱形及撕脫性骨折，占髕骨骨折的62％～97％，切除髕骨后在伸膝活動中可使股四頭肌肌力減少約30％，同時按照髕骨骨折的治療原則，盡可能保留髕骨充分恢復其關(guān)節(jié)面的平整、修復股四頭肌擴張部分的裂傷、早期進行功能鍛煉，因此髕骨能起到保護膝關(guān)節(jié)增強股四頭肌肌力，伸直膝關(guān)節(jié)最后10度～15度的滑車作用，髕骨全部或部分切除均不同程度發(fā)生股四頭肌肌力減弱，伸屈受限及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，對移位較顯著的粉碎性骨折，應(yīng)爭取保留髕骨及關(guān)節(jié)面平滑，有時盡管存在局部不平整，仍可通過早期鍛煉，關(guān)節(jié)模造，使髕骨關(guān)節(jié)在活動中獲得正常的對合關(guān)系，王振海等通過遠期隨訪，認為“臺階”在3mm以內(nèi)對療效影響不大，人們在實踐中逐步認識到髕骨的重要性，因此想方設(shè)法保留髕骨就顯得很必要。傳統(tǒng)方法多采用張力帶固定，絲線荷包縫合法、鋼絲內(nèi)固定法，常導致關(guān)節(jié)面不平整或不能形成骨折愈合有效的應(yīng)壓力，同時產(chǎn)生的扭矩力，可發(fā)生錯格移位，尤其是粉碎性骨折，患者更易發(fā)生。髕骨環(huán)可根據(jù)術(shù)中骨折情況，任意選擇固定鉤的數(shù)量、角度，對稱加壓，避免產(chǎn)生壓力不均衡，并均可向內(nèi)加壓，這樣可使骨折向中心靠攏，達到加壓效果，由于其操作在髕骨表面，對骨折本身的血供破壞極小，特別是粉碎性骨折患者，單鉤加壓固定，可使粉碎的骨塊向中心靠攏，最大限度地避免了骨塊摘除，但對髕骨的血供破壞極小，操作方便，固定牢固，最大限度地恢復膝關(guān)節(jié)的功能，便于早期功能鍛煉，減少關(guān)節(jié)僵硬及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生，減少致殘率。術(shù)后3周骨折端已形成堅強的纖維粘連，術(shù)后無需外固定，早期有計劃地指導病人主動功能練習，可減少肢體腫脹，減少股四頭肌萎縮，減少膝關(guān)節(jié)內(nèi)、外粘連。肌組織的舒縮活動可使骨折塊集聚、對合嚴密，減少骨折塊間梯度，不僅有利于骨折愈合且不易發(fā)生骨質(zhì)疏松。

總之，髕骨骨折內(nèi)固定手術(shù)目的是維持關(guān)節(jié)面平整，重建伸膝裝置，保證膝關(guān)節(jié)早期行康復鍛煉。在基層醫(yī)院應(yīng)用髕骨環(huán)內(nèi)固定術(shù)治療髕骨骨折，具有操作簡單、固定可靠、骨折愈合快、愈合率高、膝關(guān)節(jié)功能好的優(yōu)點，為治療髕骨骨折的有效方法，符合生物力學要求，療效滿意，有臨床推廣應(yīng)用價值。

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