[摘要]近幾年國外學(xué)者將前哨淋巴結(jié)(SLN)活檢技術(shù)引入到早期外陰癌的治療，研究結(jié)果提示該技術(shù)是一項(xiàng)敏感、安全、可行的技術(shù)。SLN活檢在外陰癌是一項(xiàng)有希望的技術(shù)，特別是使用聯(lián)合檢測技術(shù)(放射性示蹤+藍(lán)色染料法)可達(dá)到一個很高的鑒別率和較低的假陰性率，大大提高了淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷率，對早期外陰癌患者準(zhǔn)確分期，篩選出無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，使其避免不必要的腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)，在不降低治療效果的同時降低了并發(fā)癥的發(fā)生率，提高了患者的生活質(zhì)量。本文就近幾年國外在這一方面的研究作一簡要綜述。

[關(guān)鍵詞]外陰癌；前哨淋巴結(jié)；手術(shù)治療

[中圖分類號]R737.34

[文獻(xiàn)標(biāo)識碼1 A

[文章編號]1673-9701(2009)20-21-02

外陰癌的主要擴(kuò)散方式包括局部浸潤和腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，后者是外陰癌重要的預(yù)后因素。外陰癌淋巴結(jié)受累的風(fēng)險I期為11％，浸潤深度超過1cm的Ⅱ期為25％，因此對于外陰癌患者局部切除是不夠的，還需行腹股溝淋巴結(jié)切除。而傳統(tǒng)的手術(shù)方式是外陰廣泛切除加雙側(cè)淺、深腹股溝淋巴結(jié)切除，該術(shù)式的并發(fā)癥嚴(yán)重，如切口裂開、感染、下肢水腫等發(fā)生率高，因此對于I、Ⅱ期外陰癌70％-90％的患者接受了不必要的腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)。由于目前沒有精確的非創(chuàng)傷技術(shù)可用于檢查腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，結(jié)合大多數(shù)早期患者不存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)的嚴(yán)重并發(fā)癥，這就要求發(fā)展一種能準(zhǔn)確判斷腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的技術(shù)——前哨淋巴結(jié)(sentinel lymph node，SLN)檢測，以縮小手術(shù)范圍，使患者的器官形態(tài)和功能最大程度地保留，而又不降低治療效果。

1 前哨淋巴結(jié)的概念和檢測方法及其特點(diǎn)

Cabanas在1977年第一個提出前哨淋巴結(jié)(Sentinel lymphnode，SLN)的概念，它是接受損傷處淋巴引流的第一站淋巴結(jié)。理論上來說SLN為原發(fā)腫瘤淋巴道轉(zhuǎn)移必經(jīng)的第一站淋巴結(jié)。前哨淋巴結(jié)不一定包含轉(zhuǎn)移，它僅是腫瘤第一個淋巴引流的地方，SLN沒有轉(zhuǎn)移，則提示盆腔全部的淋巴結(jié)都沒有轉(zhuǎn)移。

Morton在1992年首先描述了皮膚黑色素瘤SLN的做法。他在瘤體周圍注射藍(lán)色染料，使相應(yīng)部位的淋巴管、淋巴結(jié)藍(lán)染，最先藍(lán)染的淋巴結(jié)即為前哨淋巴結(jié)。有兩項(xiàng)技術(shù)常用于鑒別SLN，即腫瘤周圍注射藍(lán)色染料和，或放射性示蹤劑，用或不用淋巴閃爍掃描法。kvenback等對兩項(xiàng)技術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn)做了概述：藍(lán)色染料便宜，而且避免醫(yī)務(wù)人員暴露在輻射下的危險，不需要昂貴的設(shè)備，術(shù)中并發(fā)癥也少見。但藍(lán)色染料鑒別SLN的技術(shù)也存在一些缺點(diǎn)：切口必須擴(kuò)大，術(shù)中定位困難，增加手術(shù)時間，沒有術(shù)前相，鑒別率較低，很難發(fā)現(xiàn)盆腔外的前哨淋巴結(jié)等。而淋巴閃爍掃描法的優(yōu)點(diǎn)是：術(shù)前確定SLN的數(shù)量，在外陰癌能明確單側(cè)或雙側(cè)SLN，鑒別率更高。de Hullu報道了一項(xiàng)包括11例患者的可行性研究，術(shù)中使用锝標(biāo)記的微小膠體和術(shù)中使用藍(lán)色染料相結(jié)合的方法，這些研究顯示SLN在外陰癌有非常高的鑒定率，沒有假陰性。有報道，外陰癌前哨淋巴結(jié)檢出率單獨(dú)用藍(lán)色染料是85％，用放射性示蹤方法(加或不加藍(lán)色染料法)為99％，目前傾向于使用聯(lián)合技術(shù)，鑒別率幾乎為100％。

2 SLN檢測的安全性和準(zhǔn)確性

一個國際的多中心試驗(yàn)將皮膚黑色素瘤≥1mm的患者隨機(jī)分成僅做廣泛局部切除和廣泛局部切除加SLN切除兩組，僅在S／AN／陽性的患者才行全部的淋巴結(jié)切除，這項(xiàng)試驗(yàn)表明采用SLN技術(shù)是安全的。

Veronesi等隨機(jī)把原發(fā)腫瘤直徑≤2cm的患者分成既做SLN切除，也做腋窩淋巴結(jié)清掃和僅在SLN陽性時才做腋窩淋巴結(jié)清掃兩組。他們得出的結(jié)論是：SLN切除對于小的乳腺癌婦女是準(zhǔn)確的分期方法，而且是安全有效的。最近Vemnesir分析了隨訪的953例SLN陰性而未行腋窩淋巴結(jié)清掃的乳腺癌患者，在術(shù)后26、29和37個月3例患者腋窩復(fù)發(fā)，觀察到腋窩復(fù)發(fā)的數(shù)量比預(yù)想的要小，這個結(jié)果證實(shí)了隨機(jī)試驗(yàn)的結(jié)果。而且在隨機(jī)研究中，SLN切除的患者的生活質(zhì)量和心理疾病的發(fā)生顯著少于腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)。

Terada等總結(jié)21例T1期外陰癌患者行前哨淋巴結(jié)活檢27處，其中3例陽性，SLN陰性者無一例腹股溝或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。Radovanovic等在乳腺癌患者對兩項(xiàng)技術(shù)進(jìn)行對比，結(jié)論是預(yù)測乳腺癌患者腋窩淋巴結(jié)情況使用聯(lián)合技術(shù)比單獨(dú)使用藍(lán)色染料鑒別SLN的做法可顯著提高準(zhǔn)確性。因此建議對于外陰癌SLN的做法應(yīng)選用聯(lián)合技術(shù)，術(shù)前使用放射性示蹤劑的淋巴閃爍掃描和術(shù)中藍(lán)色染料技術(shù)。

3 SLN檢測的實(shí)施

3.1患者的選擇

為了達(dá)到更好的鑒定效果，de Hullu建議行SLN鑒定的患者應(yīng)滿足下列要求：1)組織學(xué)證實(shí)的外陰鱗狀細(xì)胞癌，浸潤深度>1mm；2)在腫瘤周圍注射示蹤劑技術(shù)上的可行性，因此巨大腫瘤(>4cm)不適合SLY檢查；3)腹股溝沒有固定融合的淋巴結(jié)；4)術(shù)前CT或MRI沒有發(fā)現(xiàn)增大的淋巴結(jié)(>1.5cm)。

3.2病理檢查方法

有幾種方法用于術(shù)中和術(shù)后SLN的評價：術(shù)中技術(shù)，如冰凍切片有很大好處，可在術(shù)中決定是否行全淋巴結(jié)清除術(shù)，防止二次手術(shù)，但敏感性只有80％；分步切片和免疫組化是評價SLN的術(shù)后技術(shù)。Van等推薦將SLN切成0.5m的薄片，再以250m的間距切5片，其中一片用HE染色，其余切片用免疫染色。對常規(guī)HE染色陰性的標(biāo)本進(jìn)行超薄系列切片和免疫組化染色，稱為“超分期技術(shù)”，應(yīng)用此項(xiàng)技術(shù)可以檢出常規(guī)HE染色陰性SLN中的微小轉(zhuǎn)移灶。Hakam等的研究表明，病理學(xué)家仍然需要知道HE和免疫組化技術(shù)中SLN組織塊切片的厚度，他們檢查了45例SLN，用常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)了5例轉(zhuǎn)移，用“超分期技術(shù)”的40例SLN陰性的患者中沒有發(fā)現(xiàn)另外轉(zhuǎn)移。這些資料表明，SLN陽性的病例中另外的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移也是有可能的，包括用“超分期技術(shù)”檢出的陽性SLN。

4 中線腫瘤的處理

Merisio等報道用聯(lián)合技術(shù)行SLN檢測的20例患者中有1例假陰性SLN，另1例中線腫瘤患者僅有單側(cè)的SLN是轉(zhuǎn)移的，但也出現(xiàn)對側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，事實(shí)上這個對側(cè)的腹股溝淋巴結(jié)也應(yīng)該認(rèn)為是假陰性SLN(即在淋巴閃爍圖上沒有SLN，不代表沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移)，可能轉(zhuǎn)移已經(jīng)導(dǎo)致淋巴引流的淤滯，這一現(xiàn)象也有其他人報道。Louis-Sylvestre等報道，17例中線腫瘤的外陰癌患者，13例有單側(cè)SLN患者中的3例有對側(cè)腹股溝的轉(zhuǎn)移，基于這些現(xiàn)象，目前推薦行術(shù)前成像，以排除不適合行SLN檢查的巨大腫瘤的患者。

有兩項(xiàng)準(zhǔn)確性研究報道了中線腫瘤僅有單側(cè)SLN較高的比例，需要解決的問題是中線腫瘤的確定，Merisio等認(rèn)為距體中線<2cm的腫瘤稱為中線腫瘤。而Louis認(rèn)為腫瘤位于中線或中線的延伸距中線<1cm中線腫瘤。Louis等報道17例中的13例和Merisio等報道11例中的10例“中線”腫瘤有單側(cè)SLN。單側(cè)SLN的中線腫瘤發(fā)生對側(cè)轉(zhuǎn)移的事實(shí)使這些患者的處理非常困難，Hullu等目建議對于中線腫瘤沒有腹股溝SLN也應(yīng)該行全部的腹股溝淋巴結(jié)清除術(shù)。

5 SLN檢測的臨床意義

Dhar等認(rèn)為SLN活檢在外陰癌是一項(xiàng)有希望的技術(shù)，特別是使用聯(lián)合檢測技術(shù)可達(dá)到一個高的鑒別率和較低的假陰性率，對外陰癌患者可以大大提高淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷率，對早期患者準(zhǔn)確分期，篩選出無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，使其避免不必要的擴(kuò)大手術(shù)，在不降低治療效果的同時降低并發(fā)癥的發(fā)生率，提高了患者的生活質(zhì)量。

6 問題與展望

早期外陰癌SLN檢測還存在一些問題：1)由于病理檢查方法本身存在的不足，即對微小轉(zhuǎn)移的檢出有一定的困難，應(yīng)發(fā)展一種更加靈敏檢測微小轉(zhuǎn)移灶的方法。2)對于患者的選擇應(yīng)在確認(rèn)檢測技術(shù)假陰性率很低的情況下才能將SLN檢測作為是否行腹股溝淋巴結(jié)清掃的指導(dǎo)。3)目前外陰癌中線腫瘤SLN檢測的臨床意義還有爭議，還需近一步研究?？傊?，在外陰癌SLN活檢過程中會出現(xiàn)諸多問題，這就需要嚴(yán)格篩選患者、個體化地處理，對于假陰性的問題也要有足夠的重視。

綜上所述，前哨淋巴結(jié)檢測是一項(xiàng)非常有前途的技術(shù)，但目前尚未作為外陰癌標(biāo)準(zhǔn)治療的一部分，隨著這項(xiàng)技術(shù)的不斷完善和大宗病歷臨床應(yīng)用結(jié)果的報道，早期外陰癌的治療模式將發(fā)生革命性的變化。