吳毓新 徐建芳 凌 芳

重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)是醫(yī)院中高危病人集中的區(qū)域,有較多的侵入性操作,易發(fā)生醫(yī)院感染。為探討我院綜合ICU中醫(yī)院感染的發(fā)病率及危險因素,我們于2008年1—12月對我院綜合ICU的1 639例住院患者進(jìn)行了前瞻性監(jiān)測,并對結(jié)果進(jìn)行分析。

1 材料與方法

1.1 醫(yī)院感染定義

本文的醫(yī)院感染是指患者在入住ICU時不存在感染也不處于感染的潛伏期,在入住ICU后所發(fā)生的感染,包括在ICU感染和出ICU后48 h內(nèi)所發(fā)生的感染。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

醫(yī)院感染的診斷參照國家衛(wèi)生部制定的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》。

1.3 調(diào)查方法

采用前瞻性隊列研究設(shè)計,對2008年1—12月進(jìn)入本院綜合ICU的患者進(jìn)行監(jiān)測。設(shè)計《ICU病例院內(nèi)感染前瞻性調(diào)查表》,由專職人員每天錄入患者的年齡、性別、診斷、侵入性(氣管插管、導(dǎo)尿管、深靜脈置管)診療操作及各種導(dǎo)管留置時間,記錄患者進(jìn)入ICU后全過程中的病情變化和醫(yī)院感染發(fā)病情況,并對醫(yī)院感染病例及時采集標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗。病人轉(zhuǎn)出ICU后隨診48 h。

1.4 細(xì)菌鑒定及藥敏試驗

采用美國德靈全自動細(xì)菌鑒定儀及其配套的相應(yīng)鑒定卡及藥敏卡進(jìn)行細(xì)菌鑒定和藥敏試驗。

2 結(jié)果

2.1 發(fā)病率

ICU患者的醫(yī)院感染發(fā)病率為4.8%,例次發(fā)病率┪5.2%(85例次/1639人),日醫(yī)院感染例次發(fā)病率┪11.4‰(85例次/7454 d)。泌尿道感染22例次,占25.9%;下呼吸道感染41例次,占48.2%;血液感染7例次,占8.2%;口腔感染4例次,占4.7%;術(shù)后切口感染3例,占3.5%;胃腸道感染2例,占2.4%,其他6例,占7.1%。

2.2 侵入性操作相關(guān)感染發(fā)生情況

共發(fā)生侵入性操作相關(guān)性感染49例次,占醫(yī)院感染總數(shù)的57.6%。其中留置導(dǎo)尿管相關(guān)的泌尿道感染的日感染率為4.0‰, 動靜脈插管相關(guān)的血液感染的日感染率為3.9‰,呼吸機(jī)相關(guān)的下呼吸道感染的日感染率為16.2‰(表1)。

2.3 細(xì)菌鑒定情況

在85例醫(yī)院感染患者中,共對81例患者采集了81份標(biāo)本,其中痰標(biāo)本 40份,血標(biāo)本6 份,尿標(biāo)本22份,咽拭子4份,分泌物標(biāo)本7份,大便標(biāo)本2份。檢出陽性標(biāo)本共78份,陽性率為96.3%。其中革蘭陰性菌56 株,革蘭陽性菌7 株,真菌15 株。最常見的菌種依次為鮑曼溶血不動桿菌20株,占25.6%,真菌15株,占19.2%,金黃色葡萄球菌10株,占12.8%,肺炎克雷伯菌8株,占10.3%,其他占32.1%。其中多重耐藥菌29株,占37.2%。

2.4 藥敏試驗

對20株鮑曼溶血不動桿菌和8株肺炎克雷伯菌進(jìn)行了藥敏試驗,結(jié)果見表2。

3 討論

本次調(diào)查結(jié)果顯示,我院ICU的醫(yī)院感染例次發(fā)病率為5.2%,高于同期全院的平均醫(yī)院感染例次發(fā)病率(2.1%)。有研究表明,ICU應(yīng)是醫(yī)院感染監(jiān)測的重點,控制ICU中醫(yī)院感染的發(fā)生即可大大降低全院的醫(yī)院感染發(fā)病率。

本組資料結(jié)果顯示,3種侵入性操作中,呼吸機(jī)相關(guān)的醫(yī)院感染發(fā)病率最高,提示必須加強(qiáng)呼吸機(jī)相關(guān)物品消毒滅菌的管理,正確的清洗方法可減少物品被污染的機(jī)會。目前我院ICU內(nèi)氧氣濕化瓶、呼吸機(jī)管道都在科內(nèi)自行處理,因清洗消毒條件有限,無獨立清洗消毒室,易造成再次污染,建議采用集中供應(yīng)室清洗消毒包裝,預(yù)防和控制不潔物品引發(fā)的醫(yī)院感染。同時,對氣管插管、氣管切開和使用呼吸機(jī)輔助呼吸的患者應(yīng)注意加強(qiáng)口腔護(hù)理;保持人工氣道的通暢與清潔,對昏迷患者應(yīng)定時翻身拍背促進(jìn)痰液排出,防止墜積性肺炎的發(fā)生;對重癥或其他不能下床的病人沒有反指征采取半臥位(床頭抬高35~45度)。

泌尿道感染的22例次中,留置導(dǎo)尿相關(guān)的泌尿道感染共20例次,占泌尿道感染的90.9%。留置導(dǎo)尿管患者尿道口及尿液的真菌定植與真菌尿的發(fā)生呈正相關(guān),因此,要嚴(yán)格掌握導(dǎo)尿和留置導(dǎo)尿的適應(yīng)征;做好導(dǎo)尿口的護(hù)理;設(shè)計評價表,從插管第4天起評估繼續(xù)留置導(dǎo)管的原因,盡早撤除不必要的插管,減少導(dǎo)管留置時間;對留置導(dǎo)尿管者應(yīng)注意保持集尿系統(tǒng)密閉,減少導(dǎo)尿管與集尿袋分離及頻繁采集標(biāo)本。

本組資料中,醫(yī)院感染的病原菌以革蘭陰性桿菌、真菌為主,分別占 71.8% 、19.2%,多重耐藥菌的感染率較高,占37.2 %。ICU的患者病情嚴(yán)重,抵抗力差,加上侵入性操作多,長期大量使用廣譜抗菌藥物,導(dǎo)致多重耐藥菌感染增加。因此,應(yīng)嚴(yán)格落實多重耐藥菌感染的控制措施,如盡量將患者隔離于單間,無條件時可將同種病原體感染的患者安置于一室;患者床旁放置接觸隔離標(biāo)識;進(jìn)入隔離房間或接觸該患者時須戴手套;預(yù)計與患者或者環(huán)境如床欄有明顯接觸時,需要加穿隔離衣;加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生,脫手套、隔離衣后須用抗菌皂液洗手,或用快速手消毒劑擦手;一般醫(yī)療器械等應(yīng)專用,不能專用的物品在每次使用后須消毒;盡量限制探視人群,并囑探視者執(zhí)行嚴(yán)格的洗手或手消毒制度。

4 參考文獻(xiàn)

[1]王力紅,石海鷗,張京利.重癥監(jiān)護(hù)患者醫(yī)院感染前瞻性研究.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2002,12(4):268-270.

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(收稿日期:2009-04-28)