方唯一　沈松萃

“心口痛”是“心絞痛”嗎?首先,我們要了解什么是心絞痛?簡單地說,心絞痛是冠狀動脈供血不足,心肌急劇的、一過性的缺血缺氧,繼之引起胸痛或胸部嚴(yán)重不適。

心絞痛是冠心病的一種表現(xiàn)形式,其典型特點(diǎn)為陣發(fā)性前胸壓榨性或絞榨樣疼痛感覺,主要位于胸骨后部或左前胸,可放射至頸部或左上肢,更為嚴(yán)重的患者還有瀕死樣感覺或有恐懼感,每次發(fā)作的時間約為數(shù)分鐘至十幾分鐘,原地坐臥休息或含服硝酸酯類藥物可緩解癥狀。

大多數(shù)真正的心絞痛有“五個要點(diǎn)”:明確的胸頸部位、癥狀比較嚴(yán)重、有一定的誘因(運(yùn)動或情緒激動)、持續(xù)時間多數(shù)不低于1分鐘、休息和用藥后大多可緩解。

從醫(yī)生采集胸痛病史到最終診斷心絞痛,還需要經(jīng)過一系列檢查,在這過程中需要排除可能由許多其他疾病引起的胸痛,原因在于胸前區(qū)復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)。

從解剖學(xué)上講,在胸骨后及心前區(qū)這一位置有心臟、肺、支氣管、食道、胸膜及肋骨等組織結(jié)構(gòu),故引起“心口痛”的原因很多,如外傷、心肺血管疾病、消化道疾病、皮膚疾病、炎癥及腫瘤等,均可使支配胸部的感覺神經(jīng)受刺激而產(chǎn)生疼痛的感覺。

胸壁疾病急性皮炎、皮下蜂窩織炎、帶狀皰疹、肋軟骨炎、肋間神經(jīng)痛、肋骨外傷性骨折等。這些疾病的疼痛可以發(fā)生在胸部或“心口”部,但患者還有炎癥表現(xiàn)或外傷病史,局部有壓痛或牽拉痛,多為刺痛或刀割樣痛。

心肺血管疾病包括心絞痛、急性心肌梗死、心肌炎、急性心包炎、主動脈瘤、夾層動脈瘤、肺栓塞、肺動脈高壓等。這些疾病的疼痛都較重,持續(xù)時間大多在數(shù)分鐘以上,患者常有一些相關(guān)病史和危險因素,如動脈粥樣硬化、高血壓、糖尿病、下肢靜脈血栓等,要明確診斷需要作進(jìn)一步的?？茩z查(如心電圖、超聲、CT等)。

呼吸系統(tǒng)疾病胸膜炎、胸膜腫瘤、自發(fā)性氣胸、肺炎、急性支氣管炎、肺癌等。這些疾病的疼痛多數(shù)不如心肺血管疾病疼痛劇烈,但持續(xù)時間更長,部位較彌漫,誘因不明確,常伴有胸悶氣短,心電圖和胸部CT檢查可作出鑒別診斷。

縱隔疾病縱隔炎、縱隔膿腫、縱隔腫瘤、反流性食管炎、食管癌等。這些疾病的疼痛多不具備心絞痛疼痛的“五個要點(diǎn)”,胸部CT可作出鑒別診斷。

其他疾病如消化道潰瘍、腸道疾病,頸椎病等,但它們同樣不具備心絞痛疼痛的“五個要點(diǎn)”。消化道潰瘍引起的“心口痛”常與進(jìn)食和饑餓有關(guān),患者在饑餓時或進(jìn)食就會出現(xiàn)“心口痛”,疼痛持續(xù)時間多在十幾分鐘以上,有的患者伴有燒灼感、反酸或腹脹,少許進(jìn)食可緩解癥狀。心臟神經(jīng)官能癥患者也常訴心前區(qū)疼痛,有時會被一些臨床經(jīng)驗不足的醫(yī)師誤診為心絞痛。但仔細(xì)分析神經(jīng)官能癥患者,多數(shù)患者都比較年輕,易多愁善感,工作和生活壓力承受閾值較低,所謂的心絞痛癥狀并不典型,心臟的相關(guān)檢查無異常表現(xiàn),服任何帶有誘導(dǎo)性質(zhì)的藥物都有可能緩解癥狀,癥狀易反復(fù)出現(xiàn)。

除了臨床表現(xiàn)特征外,我們還應(yīng)通過必要的檢查進(jìn)一步確診冠心病:典型的心絞痛發(fā)作時,心電圖檢查可見部分導(dǎo)聯(lián)ST段壓低,T波平坦或倒置(變異型心絞痛者則有關(guān)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高),發(fā)作過后數(shù)分鐘內(nèi)逐漸恢復(fù);心電圖無改變的患者可考慮作平板運(yùn)動試驗;如仍不能確診,可多次復(fù)查心電圖或24小時動態(tài)心電圖連續(xù)監(jiān)測,如心電圖出現(xiàn)陽性變化或運(yùn)動平板試驗誘發(fā)心絞痛亦可確診;診斷有困難者可選擇放射性核素檢查或選擇性冠狀動脈造影。

(方唯一教授每周四上午有專家門診,每周二上午有特需門診)