李　松

風(fēng)險(xiǎn)和保險(xiǎn)雖然只有一字之差，卻存在天壤之別。兩者相輔相成，互為生存。因?yàn)闆]有風(fēng)險(xiǎn)，就沒有保險(xiǎn)；風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)致?lián)p失，而保險(xiǎn)專門補(bǔ)償風(fēng)險(xiǎn)所致的損失。雖然保險(xiǎn)公司是提供這種經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)膶I(yè)機(jī)構(gòu)之一，但其自身也面臨著大量的內(nèi)，外部風(fēng)險(xiǎn)。特別是保險(xiǎn)公司中專門從事?lián)p失補(bǔ)償?shù)睦碣r環(huán)節(jié)，也需要積極采取應(yīng)對措施，化解，轉(zhuǎn)嫁這些風(fēng)險(xiǎn)，從而保障保險(xiǎn)公司健康、穩(wěn)定的發(fā)展。

外部風(fēng)險(xiǎn)

重大自然災(zāi)害頻發(fā)

中國是受自然災(zāi)害侵襲最嚴(yán)重的國家之一，特別是剛剛過去的2008年，對于保險(xiǎn)公司的理賠員工來說，無疑是極不尋常的一年。據(jù)國家統(tǒng)計(jì)局今年2月26日發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示，2008年各類自然災(zāi)害造成直接經(jīng)濟(jì)損失達(dá)11752億元，比上年大幅攀升，同比增加4倍，并且該數(shù)字呈逐年上升趨勢。其中僅汶川地震就造成直接經(jīng)濟(jì)損失8451億元。對于保險(xiǎn)公司來說，因?yàn)樽匀粸?zāi)害原因?qū)е碌睦碣r成本支出也在逐年增加。

對于這種人力不可抗擊的原因造成的損失，從保險(xiǎn)公司角度，可以采取以下措施。一是受自然災(zāi)害影響較大的公司慎重承保高風(fēng)險(xiǎn)項(xiàng)目。如果承保，要根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)程度，擬訂相應(yīng)的費(fèi)率和免賠額，最大限度降低承保風(fēng)險(xiǎn)。二是做好防災(zāi)防損工作。定期對高風(fēng)險(xiǎn)承保標(biāo)的進(jìn)行現(xiàn)場防災(zāi)防損工作檢查，排查風(fēng)險(xiǎn)隱患，制定整改建議。在有預(yù)警的自然災(zāi)害，如臺風(fēng)來臨之前，對承保項(xiàng)目進(jìn)行拍照留存，鎖定出險(xiǎn)前狀態(tài)，以便和受損后進(jìn)行比對，做到心中有數(shù)。三是注重受災(zāi)現(xiàn)場的查勘和定損工作。及時到達(dá)受損標(biāo)的現(xiàn)場，剔除非保財(cái)產(chǎn)或非責(zé)任損失。如損失較大時，可委請公估機(jī)構(gòu)介入，避免超額賠付。四是建議政府盡快建立巨災(zāi)保障體系，共同防御大規(guī)模的自然災(zāi)害給國家和人民造成的損失。

金融危機(jī)產(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn)

2008年下半年開始，全球刮起了猛烈的金融風(fēng)暴，保險(xiǎn)業(yè)也不能幸免。除投資收益受損、保費(fèi)收入下降等問題，從理賠角度還要高度關(guān)注由此產(chǎn)生的道德風(fēng)險(xiǎn)。一是對于財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)，包括在建工程，要重點(diǎn)關(guān)注火災(zāi)事故，對涉及國際市場需求下降、價(jià)格大幅波動的行業(yè)，要提高對道德風(fēng)險(xiǎn)識別的敏感性，做好可疑賠案的調(diào)查取證工作。二是對于一些貸款保證保險(xiǎn)，要特別注意被保險(xiǎn)人的資信，主動加強(qiáng)對事故處理的介入力度，減少對理賠帶來的影響。三是對于農(nóng)業(yè)、進(jìn)出口貨運(yùn)等保險(xiǎn)，要密切防范因?yàn)楫a(chǎn)品價(jià)格波動所帶來的逆選擇風(fēng)險(xiǎn)。四是對于一些從事產(chǎn)品加工出口的中小企業(yè)，由于訂單減少，有可能試圖轉(zhuǎn)嫁損失，因此易引發(fā)道德風(fēng)險(xiǎn)。

行業(yè)競爭不理性

近年來，隨著保險(xiǎn)市場競爭的加劇，承保費(fèi)率持續(xù)下降，手續(xù)費(fèi)大幅上升，展業(yè)成本增加會直接導(dǎo)致保險(xiǎn)公司賠付率上升。另外，個別保險(xiǎn)公司為了完成業(yè)績指標(biāo)，過于注重規(guī)模，缺乏效益觀念、成本觀念，銷售折扣不斷增加，承保質(zhì)量不同程度下降，必然會導(dǎo)致賠付成本增加。

“打折促銷”絕對不是長久之計(jì)，只會使客戶對價(jià)格越來越敏感，使保險(xiǎn)公司之間的拼殺越來越慘烈，從而進(jìn)入一個惡性循環(huán)的怪圈。為此，保險(xiǎn)公司應(yīng)該逐漸從單純的“價(jià)格戰(zhàn)”升級為“服務(wù)戰(zhàn)”，特別是要提高理賠環(huán)節(jié)的服務(wù)質(zhì)量。

市場環(huán)境不成熟

首先是價(jià)格信息不完善或不對稱，提高了理賠成本。如各地區(qū)不同的零配件或藥品價(jià)格等。信息不對稱問題非常突出，導(dǎo)致保險(xiǎn)公司在理賠的時候比較被動，賠付成本也一直居高不下。

對此，建議保險(xiǎn)監(jiān)管部門或地方行業(yè)協(xié)會，保險(xiǎn)公司盡快建立一套統(tǒng)一的機(jī)動車零配件及醫(yī)療價(jià)格發(fā)布系統(tǒng)，并要實(shí)現(xiàn)全國數(shù)據(jù)的全行業(yè)共享，且允許各地區(qū)保險(xiǎn)公司根據(jù)當(dāng)?shù)貙?shí)際價(jià)格水平進(jìn)行調(diào)整。只有做到信息的公開、透明，才能真正有效解決上述難題。

保險(xiǎn)欺詐風(fēng)險(xiǎn)增加

由于中國社會誠信機(jī)制尚不完善，蘊(yùn)含較大的保險(xiǎn)騙賠、欺詐風(fēng)險(xiǎn)。在保險(xiǎn)日益普遍的情況下，越來越多的人“研究”保險(xiǎn)。一些不法分子利用各家保險(xiǎn)公司相互理賠信息不暢通、人手緊張不能確保查勘第一現(xiàn)場的情況，用老舊高檔車型高額承保，出險(xiǎn)后產(chǎn)生高額修理費(fèi)用、利用正常承保車輛設(shè)計(jì)非正常事故、汽修廠與客戶勾結(jié)擴(kuò)大賠付等時有發(fā)生。打擊保險(xiǎn)欺詐，既是保險(xiǎn)公司的社會責(zé)任，也是保險(xiǎn)公司遏制騙賠，降低賠付成本的有效途徑之一。

針對這些現(xiàn)象，保險(xiǎn)公司一是要嚴(yán)把現(xiàn)場查勘關(guān)，在事故現(xiàn)場，盡量借助高科技手段，采取數(shù)據(jù)比對等方式，仔細(xì)辨別事故的真?zhèn)?，如有疑問要立即展開調(diào)查。二是對有關(guān)理賠情況進(jìn)行分析，如同一被保險(xiǎn)人短時間內(nèi)多次出險(xiǎn)或多次出現(xiàn)車險(xiǎn)單方事故的，要高度關(guān)注。三是充分利用社會資源，在全行業(yè)、全系統(tǒng)建立保險(xiǎn)欺詐防范機(jī)制，與同行和公檢法等社會職能部門或第三方獨(dú)立調(diào)查機(jī)構(gòu)通力合作，爭取社會各界力量，共同打擊虛假騙賠案件。四是建立社會舉報(bào)和獎勵制度，擴(kuò)大保險(xiǎn)公司打擊保險(xiǎn)欺詐的控制面。

外部合作伙伴的道德風(fēng)險(xiǎn)

理賠業(yè)務(wù)的外部合作伙伴主要包括保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人、公估公司、海外檢驗(yàn)代理人、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、傷殘法鑒機(jī)構(gòu)、修理企業(yè)、4S店等專業(yè)機(jī)構(gòu)。他們可能會從自身利益考慮，與被保險(xiǎn)人或第三人合謀騙取賠款。隨著保險(xiǎn)業(yè)務(wù)量的逐年增多，以及保險(xiǎn)市場專業(yè)化分工合作制度的不斷健全和完善，近年來保險(xiǎn)公司越來越多地和這些專業(yè)機(jī)構(gòu)合作，力求充分發(fā)揮各自優(yōu)勢，達(dá)到雙贏效果。

保險(xiǎn)公司為規(guī)范在理賠過程中聘請專業(yè)機(jī)構(gòu)的操作流程，應(yīng)針對不同類型的合作者制定行之有效的管理辦法，明確規(guī)定聘請?jiān)瓌t、聘請程序、付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、業(yè)務(wù)范圍、審查評估等內(nèi)容，對如何管控這些外部合作者，如何更加有效地借助外腦，充分利用這些外部力量為保險(xiǎn)公司提供支持與幫助，提高公司的理賠質(zhì)量、降低賠付率，給與切實(shí)可行的指導(dǎo)。

法律環(huán)境不利于保險(xiǎn)理賠合同的實(shí)施

目前，在保險(xiǎn)訴訟中法院片面強(qiáng)調(diào)保護(hù)被保險(xiǎn)人利益，忽視保險(xiǎn)相關(guān)法律法規(guī)和條款約定。由于社會輿論對保險(xiǎn)公司的經(jīng)營存在一定程度的誤解，法院從化解社會矛盾的角度出發(fā)，一味追求息事寧人，導(dǎo)致保險(xiǎn)公司處理爭議案件十分被動，致使保險(xiǎn)合同的效力被嚴(yán)重削弱，保險(xiǎn)公司的理賠成本大幅度提高。

在此，筆者建議保險(xiǎn)監(jiān)管部門或行業(yè)協(xié)會要加強(qiáng)與司法機(jī)關(guān)等職能部門的溝通與合作，營造良好的理賠外部環(huán)境。對一些具有代表性的問題提供必要的司法建議，敦促司法機(jī)關(guān)尊重保險(xiǎn)合同。另一方面保險(xiǎn)公司應(yīng)加強(qiáng)保險(xiǎn)知識的宣傳，承保時認(rèn)真履行告知義務(wù)，堅(jiān)持誠信經(jīng)營。對一些法律關(guān)系清晰明確的案件，要堅(jiān)持通過訴訟來維護(hù)保險(xiǎn)公司的權(quán)益。

公眾認(rèn)知度的局限性

目前，社會大眾對保險(xiǎn)業(yè)本身存在一定誤解，對保險(xiǎn)業(yè)務(wù)范圍了解有限，普遍認(rèn)為保險(xiǎn)公司

應(yīng)當(dāng)對所有風(fēng)險(xiǎn)都承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任，在理賠方面容易與保險(xiǎn)公司發(fā)生爭議。為避免一些保戶采取過激行為，保險(xiǎn)公司往往也不得不實(shí)行通融賠付，無形中增加了賠款支出。

因此，從保險(xiǎn)公司角度，需要加強(qiáng)宣傳和引導(dǎo)，營造良好的輿論環(huán)境，一是對屬于保險(xiǎn)責(zé)任的業(yè)務(wù)，在進(jìn)行賠償處理的同時加強(qiáng)社會宣傳，讓保險(xiǎn)原理、保險(xiǎn)條款，特別是責(zé)任免除內(nèi)容深入人心，減少對不屬于保險(xiǎn)責(zé)任業(yè)務(wù)的誤解和輿論壓力。二是對于不屬于保險(xiǎn)責(zé)任的業(yè)務(wù)，從不同層面借助媒體報(bào)道，一方面闡述其不屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍，另一方面介紹國外的操作模式，逐步讓公眾了解、理解和接受，減少監(jiān)管部門和行業(yè)的壓力。

新《保險(xiǎn)法》對理賠提出更高要求

將于今年10月1日實(shí)施的新《保險(xiǎn)法》進(jìn)一步明確和規(guī)范了保險(xiǎn)理賠的程序、時限，強(qiáng)化了對投保人、被保險(xiǎn)人利益的保護(hù)，給保險(xiǎn)公司的理賠工作帶來了更大的壓力。這就需要保險(xiǎn)公司改變以往的不規(guī)范操作，從流程上理順理賠過程，從規(guī)則上調(diào)整相應(yīng)的內(nèi)部管理制度。

內(nèi)部風(fēng)險(xiǎn)

理賠員工的專業(yè)勝任能力風(fēng)險(xiǎn)

在保險(xiǎn)理賠過程中，如何準(zhǔn)確認(rèn)定保險(xiǎn)責(zé)任、確定保險(xiǎn)事故損失，防范騙賠風(fēng)險(xiǎn)，都需要理賠人員具有良好的專業(yè)水準(zhǔn)和豐富的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。如果理賠人員的業(yè)務(wù)技能不高、經(jīng)驗(yàn)不足，往往導(dǎo)致超額賠付。此外，理賠人員責(zé)任心不強(qiáng)、工作不認(rèn)真，或在履行崗位職責(zé)時不細(xì)致、不深入，定責(zé)定損不準(zhǔn)確，甚至明顯錯誤，也會給保險(xiǎn)公司造成賠付損失。

對此，保險(xiǎn)公司要不斷優(yōu)化理賠隊(duì)伍結(jié)構(gòu)，在建設(shè)專業(yè)化團(tuán)隊(duì)方面要全力推進(jìn)理賠員工定級管理和資格認(rèn)證制度，提高專業(yè)技能；建立健全理賠業(yè)績評價(jià)體系，完善薪酬分配和員工激勵約束機(jī)制，不斷提升理賠人員的工作積極性，提高工作的榮譽(yù)感和責(zé)任感。

理賠信息技術(shù)應(yīng)用相對滯后于業(yè)務(wù)發(fā)展

隨著保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的不斷發(fā)展，信息技術(shù)已成為不可或缺的手段，是提高理賠效率、降低理賠成本，加強(qiáng)理賠管控的必由之路。為此，保險(xiǎn)公司必須加強(qiáng)信息技術(shù)的開發(fā)與應(yīng)用。一是加強(qiáng)數(shù)據(jù)的電子化管理，定期清理系統(tǒng)中的垃圾數(shù)據(jù)，嚴(yán)禁人為刪改，保障數(shù)據(jù)的真實(shí)、準(zhǔn)確。二是加大IT技術(shù)的投入與應(yīng)用，完善升級已有的理賠業(yè)務(wù)處理系統(tǒng)，進(jìn)一步加快案件的處理速度，有效提升客戶滿意度。三是積極引入GPS定位、手機(jī)自助照相、網(wǎng)上傳輸理賠單證、遠(yuǎn)程定損等新技術(shù)，在提高內(nèi)部工作效率的同時，不斷強(qiáng)化高科技手段對理賠成本的節(jié)約和對理賠質(zhì)量的控制作用。

理賠數(shù)據(jù)質(zhì)量有待提高

盡管各家保險(xiǎn)公司對數(shù)據(jù)的規(guī)范性、完整性，準(zhǔn)確性等都有嚴(yán)格要求，并且也經(jīng)常進(jìn)行清理檢查。數(shù)據(jù)質(zhì)量得到了一定改善，但由于一邊清理，一邊又因?yàn)槿藛T錄入錯誤、系統(tǒng)設(shè)置問題、操作不規(guī)范等諸多原因，不斷產(chǎn)生大量的垃圾數(shù)據(jù)和異常數(shù)據(jù)(特別是有關(guān)未決賠案的理賠數(shù)據(jù))。不僅會對系統(tǒng)造成負(fù)擔(dān)，不利于對理賠業(yè)務(wù)進(jìn)行監(jiān)控管理，還會影響未決賠款準(zhǔn)備金提取和公司會計(jì)報(bào)表的合理性。

因此，一是要提高理賠基礎(chǔ)數(shù)據(jù)錄入人員的責(zé)任心，認(rèn)真把好第一道關(guān)，從源頭保障數(shù)據(jù)質(zhì)量；二是對賠案處理系統(tǒng)進(jìn)行一些錄入設(shè)置，自動校驗(yàn)數(shù)據(jù)的合理性，避免一些簡單的邏輯關(guān)系錯誤；三是制定并要求所有分支機(jī)構(gòu)嚴(yán)格執(zhí)行理賠數(shù)據(jù)清理計(jì)劃，定時刪除系統(tǒng)中的無效數(shù)據(jù)；四是定期開展數(shù)據(jù)質(zhì)量監(jiān)控、檢查及考核工作，制定罰則，發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為及時糾正，最大程度減少數(shù)據(jù)質(zhì)量問題。

理賠環(huán)節(jié)中超額賠付問題

從接到客戶報(bào)案，到查勘，定損，報(bào)價(jià)、核損，理算，核賠、付款，任意一個環(huán)節(jié)如果掌控不嚴(yán)，都會出現(xiàn)利益漏損的可能。保險(xiǎn)公司最常出問題的環(huán)節(jié)主要表現(xiàn)在現(xiàn)場查勘率不到位、估損準(zhǔn)確性有待提高、理賠定價(jià)能力欠缺、未決賠案管理問題多、修理費(fèi)和醫(yī)療費(fèi)管控薄弱等等。

針對上述問題，保險(xiǎn)公司應(yīng)實(shí)行“集中管理、分級授權(quán)，分散操作”的理賠經(jīng)營模式。

費(fèi)率持續(xù)下降、承保風(fēng)險(xiǎn)增加對理賠的壓力增大

近幾年，由于保險(xiǎn)市場的參與者不斷增加，為盡快擴(kuò)大規(guī)模，提升市場占有率，“打價(jià)格戰(zhàn)”成為了新興保險(xiǎn)公司一個首選的，也是快速見效的手段之一。一些老牌的保險(xiǎn)公司也不得不被拖下水，紛紛降低費(fèi)率，甚至不計(jì)成本，盲目擴(kuò)展保險(xiǎn)責(zé)任，造成公司承擔(dān)的保險(xiǎn)責(zé)任金額大大高于保費(fèi)的增長。承保數(shù)量的大幅上升、承保質(zhì)量的下降，無疑對控制賠款支出提出了嚴(yán)峻的考驗(yàn)。

因此，保險(xiǎn)公司要高度重視，要從產(chǎn)品定價(jià)、承保、理賠等多個方面來研究，要站在公司經(jīng)營的角度，全面、系統(tǒng)的防范理賠風(fēng)險(xiǎn)。建議公司成立專門的風(fēng)險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)和管理公司理賠活動中產(chǎn)生的各種風(fēng)險(xiǎn)。理賠部門要加強(qiáng)與承保部門之間的有效溝通，及時反饋理賠過程中發(fā)現(xiàn)的因承保問題而發(fā)生的漏損現(xiàn)象，對不良客戶建立黑名單制度，對其嚴(yán)格管控，提高承保條件或拒絕承保，有效控制潛虧業(yè)務(wù)的承保，從而規(guī)避經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)。理賠服務(wù)水平與客戶要求存在差距

目前，保險(xiǎn)公司服務(wù)質(zhì)量不高，服務(wù)形象不佳、索賠手續(xù)繁瑣，拖賠惜賠等理賠難問題還不同程度存在，與監(jiān)管要求相比，與客戶的期望相比還有較大的差距。

要想解決好“理賠難”問題。保險(xiǎn)公司首先應(yīng)換位思考，應(yīng)站在客戶的角度，從規(guī)范的服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，高效的處理速度，親切的客戶體驗(yàn)，順暢的溝通渠道等方面細(xì)化理賠服務(wù)內(nèi)容。例如針對不同類型案件的各處理環(huán)節(jié)建立崗位標(biāo)準(zhǔn)化操作指引，規(guī)范處理時限和單證手續(xù)，編制服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化手冊；對理賠服務(wù)實(shí)施分類管理。對事故責(zé)任明確的小額賠案完善快賠機(jī)制，簡化單證和客戶索賠程序，提高理賠速度；在公司理賠網(wǎng)點(diǎn)設(shè)立VIP窗口或服務(wù)區(qū)，實(shí)現(xiàn)對公司重點(diǎn)客戶和優(yōu)質(zhì)客戶的差異化服務(wù)；在全國范圍開通賠案網(wǎng)上查詢服務(wù)等等。

農(nóng)險(xiǎn)業(yè)務(wù)快速增長與理賠成本逐步攀升的矛盾

以能繁母豬、果樹、大棚為主的農(nóng)險(xiǎn)業(yè)務(wù)，標(biāo)的額小，位置分散，事故發(fā)生后理賠時效性強(qiáng)，工作量大，給理賠工作帶來了極大的壓力。例如，能繁母豬分散養(yǎng)殖在農(nóng)戶、養(yǎng)殖場中，發(fā)生保險(xiǎn)事故時，不論時間早晚，都需要在較短時間內(nèi)趕赴現(xiàn)場，否則會影響農(nóng)戶對標(biāo)的的后續(xù)處理。為了準(zhǔn)確確認(rèn)保險(xiǎn)標(biāo)的，理賠人員不得不24小時待命，奔波在事故查勘，定損過程中，人力、物力成本較高。此外，農(nóng)險(xiǎn)業(yè)務(wù)快速發(fā)展與農(nóng)險(xiǎn)理賠外部資源不足的矛盾將比較突出。

農(nóng)險(xiǎn)承保業(yè)務(wù)量的快速增長，發(fā)生賠案的可能性也隨之加大，保險(xiǎn)公司應(yīng)逐步加強(qiáng)農(nóng)險(xiǎn)業(yè)務(wù)的管理，從建章建制，專業(yè)人員的配備等方面給予大力支持。但目前從各家保險(xiǎn)公司來看，從事農(nóng)險(xiǎn)理賠的專業(yè)人員還相當(dāng)匱乏。因此，保險(xiǎn)公司應(yīng)加大農(nóng)險(xiǎn)理賠隊(duì)伍建設(shè)，除招聘專業(yè)人員外，還要根據(jù)現(xiàn)有的平均案件數(shù)量，損失大小、災(zāi)因情況酌情增加農(nóng)險(xiǎn)專崗或兼崗理賠人員。同時，要加強(qiáng)人員的專業(yè)技能培訓(xùn)，提高理賠效率。

此外，為解決農(nóng)險(xiǎn)業(yè)務(wù)快速發(fā)展與農(nóng)險(xiǎn)理賠外部資源不足的矛盾，保險(xiǎn)公司要重點(diǎn)加強(qiáng)與政府及畜牧獸醫(yī)部門的日常溝通，爭取得到其政策上和技術(shù)上的支持，為事故鑒定，損失評估等保險(xiǎn)理賠提供便利，以此提高理賠工作效率，確保農(nóng)險(xiǎn)業(yè)務(wù)的正常開展。另外，還要及時向政府報(bào)告出險(xiǎn)理賠情況，抓住有利時機(jī)和社會熱點(diǎn)問題做好宣傳，提高政府和社會對保險(xiǎn)穩(wěn)定社會和經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償意義的認(rèn)識，為農(nóng)險(xiǎn)業(yè)務(wù)發(fā)展創(chuàng)造良好的氛圍。