羅學(xué)宏

不久前，54歲的毛大姐因子宮功能性出血而在全麻二氧化碳?xì)飧瓜聦?shí)施了腹腔鏡子宮全切手術(shù)。術(shù)后第二天，毛大姐突然出現(xiàn)了左大腿內(nèi)側(cè)疼痛、左小腿腫脹和活動(dòng)不便等癥狀。經(jīng)做彩色多普勒超聲檢查，她被診斷患了“左髂外及股靜脈血栓”。對(duì)此，毛大姐及其家屬感到非常疑惑：為什么做腹腔鏡手術(shù)也會(huì)引發(fā)下肢深靜脈血栓呢?

眾所周知，下肢深靜脈血栓的形成與手術(shù)、骨折、分娩、患有癌腫等因素密切相關(guān)。這是因?yàn)?，具備以上因素的患者由于疼痛或其他原因需要長(zhǎng)期臥床休息，這樣他們的下肢肌肉會(huì)處于松弛狀態(tài)，失去收縮的功能。加之其下肢靜脈的血液流動(dòng)也很緩慢，在血液瘀滯的靜脈內(nèi)可積聚大量的白細(xì)胞。這些白細(xì)胞在移向內(nèi)皮細(xì)胞和基底膜的過程中能造成血管內(nèi)膜損傷，并激活凝血過程而引起血栓的形成。由于受到了氣腹的影響，實(shí)施腹腔鏡手術(shù)的患者與實(shí)施開腹手術(shù)的患者相比，其下肢深靜脈血栓的形成有如下特殊性：①氣腹對(duì)患者下肢血流的影響很大。人體下腔靜脈壓的正常值為2—5毫米汞柱。氣腹可使患者的腹內(nèi)壓力增加到12—15毫米汞柱，甚至更高。增加的腹內(nèi)壓會(huì)使患者的下腔靜脈受壓，使靜脈回流受阻，從而可造成下肢靜脈的管腔擴(kuò)張和股靜脈截面積的增加及血流速度減慢。②患者在腹腔鏡手術(shù)中所采取的體位(如頭高腳低位等)也增加了其下肢靜脈回流的阻力。③患者下肢靜脈管腔的擴(kuò)張，可能會(huì)使其血管發(fā)生微撕裂以及膠原纖維暴露，從而可誘發(fā)凝血過程。④高碳酸血癥甚至酸中毒也有可能使患者的血管內(nèi)皮細(xì)胞功能發(fā)生紊亂，從而增加了血栓形成的危險(xiǎn)性。⑤受氣腹的干擾，患者會(huì)出現(xiàn)凝血纖溶指標(biāo)發(fā)生變化以及凝血系統(tǒng)的活性明顯增高等情況，這些因素均可引起血栓栓塞性并發(fā)癥。

綜上所述，實(shí)施腹腔鏡手術(shù)的患者有可能發(fā)生下肢深靜脈血栓，而且與實(shí)施常規(guī)開腹手術(shù)相比發(fā)生這種病變的危險(xiǎn)性會(huì)明顯增加。那么，此類患者應(yīng)如何防治下肢深靜脈血栓呢?

1醫(yī)患雙方都要提高對(duì)腹腔鏡術(shù)后可能發(fā)生下肢深靜脈血栓的認(rèn)識(shí)，這是避免對(duì)該病變誤診或漏診的關(guān)鍵。

2在為患者建立氣腹的過程中應(yīng)從低流量開始，盡量做到不快速充氣，將患者的腹壓控制在10—13毫米汞柱之間，并通過在術(shù)中使患者保持間歇性的低腹壓及使用下肢加壓裝置來降低其發(fā)生靜脈血栓的危險(xiǎn)。

3在手術(shù)中盡可能不讓患者處于頭高腳低的體位，以減輕其靜脈血液的瘀滯狀態(tài)，從而降低其發(fā)生下肢深靜脈血栓的危險(xiǎn)。

4術(shù)后出現(xiàn)下肢腫脹、發(fā)熱、疼痛的患者，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行彩色多普勒超聲等必要的檢查。以便早期發(fā)現(xiàn)和治療下肢深靜脈血栓。

5患者術(shù)后一旦被明確患有下肢深靜脈血栓，應(yīng)立即絕對(duì)臥床休息，抬高患肢(使其與床面呈20～30度角)。另外，還可局部外敷芒硝、大黃，并用彈力繃帶加壓包扎，待其下肢的腫脹消退后再穿上合適的彈力襪，以維持療效。

6可在術(shù)后的第1天(術(shù)后約20個(gè)小時(shí))為患者皮下注射速避凝100單位，千克(體重)，每日可注射1次，注射10—12天為一個(gè)療程。還可考慮讓患者加用麥角胺、肝素等藥物進(jìn)行預(yù)防性治療。

7目前治療下肢深靜脈血栓主要可采取手術(shù)取栓、下肢靜脈濾器置入、全身給藥溶栓、介入溶栓、腔內(nèi)支架成形術(shù)等方法。其中，為患者進(jìn)行溶栓治療的時(shí)間越早越好，尤其在血栓形成5天內(nèi)進(jìn)行溶栓療效最好。

本欄目編輯龐毓文