王豐慧　徐鴻濤

[摘要] 目的:總結(jié)顯微開顱治療外傷性硬膜下積液的臨床經(jīng)驗(yàn)。方法:對(duì)45例采用顯微鏡輔助翼點(diǎn)開顱腦底池打通術(shù)治療的外傷性硬膜下積液患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果:術(shù)后占位性臨床癥狀均消失;隨訪3個(gè)月~2年,復(fù)查CT積液完全消失36例,大部分消失9例,無(wú)復(fù)發(fā)、出血及感染表現(xiàn)。結(jié)論:顯微鏡輔助翼點(diǎn)開顱腦底池打通術(shù)治療外傷性硬膜下積液療效確切。

[關(guān)鍵詞] 顯微鏡;翼點(diǎn)開顱;腦底池打通術(shù);硬膜下積液

[中圖分類號(hào)] R742.7[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A[文章編號(hào)]1673-7210(2009)08(a)-044-02

通常鉆孔引流是治療外傷性硬膜下積液的主要手段,但在臨床上有部分患者經(jīng)鉆孔引流后,其積液量無(wú)較大變化,甚至有的積液量增加,導(dǎo)致神經(jīng)功能障礙癥狀加重。我科2002年1月～2009年1月采用顯微鏡輔助翼點(diǎn)開顱腦底池打通術(shù)治療鉆孔復(fù)發(fā)后或有占位性臨床癥狀的硬膜下積液45例,效果滿意,現(xiàn)報(bào)道如下:

1資料與方法

1.1一般資料

本組45例中,男32例,女13例;年齡25～62歲,平均43.8歲。GCS評(píng)分7～13分。其中,30例為鉆孔引流術(shù)后復(fù)發(fā),15例為急性或亞急性硬膜下積液有占位效應(yīng)導(dǎo)致神經(jīng)功能障。38例均合并不同程度的腦挫裂傷或顱骨骨折。

1.2 影像學(xué)檢查

所有病例術(shù)前均行頭顱CT或頭MRI檢查,證實(shí)診斷。積液分布:額顳部37例,額顳頂部8例。術(shù)前中線移位0.5～1.0 cm 37例,>1.0 cm 8例。

1.3治療方法

全身麻醉,常規(guī)翼點(diǎn)入路,清除積液,顯微鏡下盡可能清除包膜;顯微鏡下打通積液腔與側(cè)裂池、頸內(nèi)動(dòng)脈池、視交叉池。適應(yīng)證:①有占位效應(yīng)引起顱內(nèi)壓增高,導(dǎo)致神經(jīng)功能障礙;②鉆孔引流拔管后積液量同鉆孔引流前或增多,中線移位加重;③CT提示積液量>30 ml,中線結(jié)構(gòu)移位>0.5 cm;④引流術(shù)后無(wú)感染征象。

2 結(jié)果

隨訪3個(gè)月～2年,平均1.5年。45例患者中3個(gè)月內(nèi)占位癥狀均減輕或消失。術(shù)后3個(gè)月腔隙消失5例; 3個(gè)月～1年內(nèi)消失33例,明顯縮小3例;術(shù)后2年腔隙縮小2例。

3討論

關(guān)于外傷性硬膜下積液的形成機(jī)制目前還不清楚,現(xiàn)多數(shù)學(xué)者[1-3]認(rèn)為是多種原因綜合作用的結(jié)果,主要有以下幾個(gè)方面:①腦外傷致腦組織在顱腔內(nèi)發(fā)生強(qiáng)烈對(duì)沖、移位,腦實(shí)質(zhì)表面的蛛網(wǎng)膜撕裂,形成單向活瓣,腦脊液經(jīng)活瓣單向流入硬膜下腔,從而形成硬膜下積液。②血-腦屏障被破壞,毛細(xì)血管通透性增加,大量的血漿外滲。③手術(shù)導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔與硬膜下腔直接相通,逐漸增高的顱內(nèi)壓和腦組織搏動(dòng),不斷推動(dòng)腦脊液流入硬膜下腔。④腦外傷后發(fā)生腦萎縮時(shí)硬膜下間隙增大,易使腦脊液充填于硬膜下腔。⑤開顱手術(shù)后使用脫水劑,加之手術(shù)去骨瓣,使恢復(fù)期的硬膜下間隙增大,進(jìn)而形成手術(shù)側(cè)硬膜下積液。⑥術(shù)后強(qiáng)迫體位的患者,由于重力作用,腦組織向去骨瓣側(cè)突出,導(dǎo)致對(duì)側(cè)硬膜下積液。⑦在硬膜下積液的形成中,挫傷性腦組織外向滲出也起重要作用。

在其治療方面,不外乎手術(shù)及保守治療。主張保守者認(rèn)為外傷性硬膜下積液的自然轉(zhuǎn)歸效果良好,大多可自愈或演變?yōu)槁杂材は卵[手術(shù)治愈。主張手術(shù)者認(rèn)為,積液量大,存在占位效應(yīng),并可伴有臨床癥狀,部分病例吸收困難,自然演變時(shí)間較長(zhǎng)。而手術(shù)方法較多,主要有5種[4-6]:①單純鉆孔放液;②鉆孔加引流;③開顱清除積液和包膜,使包膜腔與蛛網(wǎng)膜下腔交通;④積液腔與腹腔行分流手術(shù);⑤蛛網(wǎng)膜造漏顳肌填塞硬膜下腔。而目前采用最多的手術(shù)方式是鉆孔引流。

但是依據(jù)外傷性硬膜下積液的形成機(jī)制來(lái)看,鉆孔引流只能暫時(shí)引流積液,緩解積液增大,而不能消除病因,在拔除引流管后積液仍然存在,且可能增加,從而導(dǎo)致效果不肯定。腹腔分流操作較復(fù)雜,并發(fā)癥較多,且術(shù)后易堵管。而采用顯微鏡輔助翼點(diǎn)開顱腦底池打通術(shù)治療外傷性硬膜下積液有以下優(yōu)點(diǎn):①清除積液,顯微鏡下切除積液包膜及腦底池打通,破壞積液形成的單向活瓣,使硬膜下的積液與蛛網(wǎng)膜下腔及腦底池相交通,從而進(jìn)入腦脊液循環(huán),預(yù)防積液復(fù)發(fā)。②顯微鏡下操作,創(chuàng)傷小,術(shù)野清楚,清除積液后腦壓下降明顯,打開腦底池非常容易,極少出血,術(shù)后不易引起蛛網(wǎng)膜的粘連及炎癥,腦脊液循環(huán)通暢。③開顱微創(chuàng)手術(shù),視野內(nèi)操作,避免了術(shù)后因顱壓下降引起遲發(fā)性血腫。

同時(shí)對(duì)于進(jìn)行翼點(diǎn)開顱手術(shù)的患者,有幾點(diǎn)必須注意:①術(shù)中要?jiǎng)兂e液囊內(nèi)側(cè)壁,使其足夠大;②要盡量開放外側(cè)裂池;③要求術(shù)野無(wú)血,硬膜要嚴(yán)密縫合,以免在術(shù)后由于血性液體的影響,開放的腦池又重新粘連。

[參考文獻(xiàn)]

[1]Herold TJ, Taylor S, Abbrescia K, et al. Post-traumatic subdural hygroma:case report [J].J Emerg Med,2004,27(4):361-366.

[2]劉玉光,賈濤,劉猛.外傷性硬膜下積液的分型及臨床特點(diǎn)[J].中華外科雜志,2003,41(10):763-765.

[3]陶志強(qiáng),劉偉國(guó).外傷性硬膜下積液研究進(jìn)展[J].中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志,2006,11:379-382.

[4]柳榮軍,崔兆偉,張吉新.錐顱引流治療外傷性硬膜下積液156例[J].中國(guó)微侵襲神經(jīng)外科雜志,2005,10(3):110.

[5]黨帥.蛛網(wǎng)膜造瘺及顳肌填塞治療慢性硬膜下積液36例[J].中國(guó)煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志,2006,9(1):90-91.

[6]王東軍,趙革靈.外傷性硬膜下積液手術(shù)及隨訪[J].軍醫(yī)進(jìn)修學(xué)院學(xué)報(bào),2002,23(4):286-287.

(收稿日期:2009-02-25)