張承勇

摘要：城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點工作，關系到參保擴面、基金收支、個人負擔等問題，通過對南平市延平區(qū)的試點情況分析認為，目前城鎮(zhèn)居民醫(yī)保面臨“兩難”的處境，一方面保障待遇水平低，個人繳費相對較高，政策缺少吸引力，擴面難度大；另一方面參保人數(shù)少，籌資水平低，基金抗出險能力弱。要從根本上擺脫目前困境，需居民醫(yī)保與新農(nóng)合實行整合，建議建立城鄉(xiāng)居民一體的基本醫(yī)療保障制度，居民醫(yī)保與新農(nóng)舍基金統(tǒng)籌，執(zhí)行統(tǒng)一政策、統(tǒng)一標準、統(tǒng)一管理。

關鍵詞：居民醫(yī)保試點城鄉(xiāng)居民一體

2007年7月，國務院下發(fā)《關于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導意見》后，南平市被列入全國第一批79個城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點城市之一。南平市延平區(qū)按照市政府的統(tǒng)一部署，于2007年10月1日按時啟動城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點。筆者結合工作實踐，簡要分析城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點工作的運行情況，提出一些建議性意見，供參考。

一、基本情況

(一)經(jīng)濟與人口狀況

延平區(qū)地處福建省中北部，總人口49.15萬人，其中農(nóng)業(yè)人口2942萬人，非農(nóng)業(yè)人口19.73萬人。人均一般預算收入606元／人，城鎮(zhèn)居民人均可支配收入15319元人，人均消費性支出9199元／人。

(二)參保情況

截止去年底，延平區(qū)居民醫(yī)保參保登記人數(shù)累計33393人，其中：成年人18216人，未成年人15177人。實際繳費人數(shù)合計24780人，其中：成年人14117人(一般12189人、低保1811人、重殘117人)，占總人數(shù)的56.97％；未成年人10663人(一般10376人、低保268人、重殘19人)，占總人數(shù)的43.03％。

(三)基金收支情況

2007年10月1日至2008年12月31日，延平區(qū)居民醫(yī)?；鹫魇?89.71萬元，其中：財政補助資金261.54萬元，個人繳費226.43萬元，利息收入1.74萬元：居民醫(yī)?；鹬С?13.22萬元；居民醫(yī)保基金累計節(jié)余76.49萬元。

(四)待遇享受情況

1享受待遇人數(shù)、人次。期間累計享受醫(yī)療保險待遇1562人(受益面為6.3％)，2596人次。

2人均、次均醫(yī)療費。門診大病人均醫(yī)療費5992元，次均醫(yī)療費339元；門診大病基金人均支付1942元，次均支付110元。住院人均醫(yī)療費7550元，次均醫(yī)療費5977元；住院基金人均支付2663元，次均支付2108元。

3范圍內費用超封頂41人(其中未成年人2人)，其中：3～3.5萬元22人，3.5～4萬元5人，4～5萬元10人，5萬元以上4人。

(五)醫(yī)療費用情況

1醫(yī)療總費用1173.44萬元，其中：門診大病22.77萬元，占總費用的1.94％：住院1150.67萬元，占總費用的98.06％。

2政策范圍內費用865.72萬元，其中：門診大病19.82萬元，占范圍內總費用的2.29％：住院845.90萬元，占范圍內總費用的97.71％。

二、面臨的困難和問題

(一)基金抗出險能力弱

1參保人數(shù)少，籌資水平低。2008年延平區(qū)居民醫(yī)保實際繳費人數(shù)合計24780人，其中：成年人14117人，未成年人10663人；籌資標準為成年人200元／人，未成年人120元，人。當年居民醫(yī)?；鹗杖?10.30萬元。2008年新農(nóng)合新農(nóng)合參合人數(shù)27.16萬人，籌資標準90元／人，基金收入2444.60萬元。2008年城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保人數(shù)11萬人(含南平市直參保單位)，基金收入14689萬元，其中：統(tǒng)籌基金7267萬元(預留十年醫(yī)保金230萬元)，劃入個人賬戶基金7422萬元。通過以上數(shù)據(jù)可看出，居民醫(yī)保參保人數(shù)遠少于新農(nóng)合，籌資水平大大低于城鎮(zhèn)職工醫(yī)保。

22009年居民醫(yī)?；鹈媾R出險風險。2009年延平區(qū)居民醫(yī)保繳費人數(shù)合計25813人，其中：成年人14487人(一般12284人、低保2089人、重殘114人)，占總人數(shù)的56.12％；未成年人11326人(一般11011人、低保297人、重殘18人)，占總人數(shù)的43.88％。根據(jù)目前繳費人數(shù)測算，2009年延平區(qū)居民醫(yī)?；鹗杖?25.65萬元，其中：財政補助資金23640萬元，個人繳費189 25萬元。

2009年1～3月門診大病240人次，住院572人次，基金支出103.11萬元。照此測算，2009全年基金支出為412.44萬元，加上南平市寧康醫(yī)院年底長期住院精神病人結算基金支出50萬元(2008年寧康醫(yī)院基金支出近50萬元)，2009全年基金支出將達460萬元，基金將出現(xiàn)超支約36萬元。

(二)參保居民個人負擔比例高

至2008年12月31日止，居民醫(yī)?；鹬С?13.22萬元，占醫(yī)療總費用的35.21％，占范圍內總費用的47.73％，其中：門診大病基金支出7.38萬元，占門診總費用的32.41％，占門診范圍內費用的37.24％；住院基金支出405.84萬元，占住院總費用的35.27％，占住院范圍內費用的47.98％。通過對以上數(shù)據(jù)進行分析，居民醫(yī)保范圍內費用的平均補償比例為47.73％，住院范圍內費用的平均補償比例為47.98％，居民個人負擔占醫(yī)療總費用的比例達64.79％。原因是居民醫(yī)保起付線和補償比例的政策，是按不同等級醫(yī)院確定不同的標準，醫(yī)院等級越高起付線越高、補償比例越低。目前延平區(qū)居民醫(yī)保住院起付線和補償比例的政策標準是：一級醫(yī)院起付線300元、補償比例70％；二級醫(yī)院起付線500元、補償比例60％；三級醫(yī)院起付線600元、補償比例50％；省級以上醫(yī)院起付線700元、補償比例50％。由于參保居民住院95％左右在二級以上醫(yī)院，因此居民醫(yī)保范圍內費用的平均補償比例僅為47.73％，而居民個人負擔還包刮醫(yī)保范圍外自費費用，造成居民個人負擔高達64.79％，考慮居民部分自費費用沒有進入計算機信息系統(tǒng)，實際居民個人負擔還可能更高。

(三)居民醫(yī)保擴面難度大

一是城鎮(zhèn)居民醫(yī)保個人繳費標準高于新農(nóng)合，政策缺少吸引力。絕大多數(shù)城鎮(zhèn)居民參保時對個人繳費金額的關心高于對保障待遇的關心，畢竟生病住院的人較少，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保啟動以來累計享受醫(yī)療保險待遇1562人，受益面僅為6.3％。延平區(qū)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保個人繳費標準為成年人120元／年、未成年人38元／年，而延平區(qū)新農(nóng)合成年人、未成年人個人繳費標準均為10元／年(2009年調整為20元／年)，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保個人繳費標準高于新農(nóng)合，而政策保障待遇在某些方面不如新農(nóng)合，受益范圍大的普通門診基金不予