在中國(guó)老百姓“看病難、看病貴”，衛(wèi)生信息化建設(shè)投入嚴(yán)重不足的情況下，“新醫(yī)改”到底能給衛(wèi)生行業(yè)信息化帶來(lái)什么？如何改變?cè)凇肮聧u”重圍中越陷越深的衛(wèi)生信息化現(xiàn)狀？

2009年4月6日，“新醫(yī)改”方案正式出臺(tái)?！斑@既是挑戰(zhàn)，又是機(jī)遇?！毙l(wèi)生部統(tǒng)計(jì)信息中心主任饒克勤認(rèn)為，如果能夠正確把握好這一機(jī)遇，我國(guó)衛(wèi)生信息化建設(shè)必定會(huì)有一個(gè)跨越式的發(fā)展。

在饒克勤看來(lái)，“新醫(yī)改”方案頒布之前的衛(wèi)生信息化建設(shè)分為兩個(gè)階段: 第一個(gè)階段是在21世紀(jì)前的計(jì)算機(jī)技術(shù)應(yīng)用階段，如醫(yī)院財(cái)務(wù)管理、收費(fèi)管理、藥品管理等，將傳統(tǒng)業(yè)務(wù)管理模式計(jì)算機(jī)化，實(shí)現(xiàn)計(jì)算機(jī)技術(shù)在醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的廣泛應(yīng)用; 第二個(gè)階段是進(jìn)入21世紀(jì)后，依托計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)技術(shù)加快業(yè)務(wù)領(lǐng)域的信息系統(tǒng)建設(shè)階段，如公共衛(wèi)生、衛(wèi)生監(jiān)督、婦幼保健、新型農(nóng)村合作醫(yī)療等信息系統(tǒng)建設(shè)。

最為突出的是，SARS危機(jī)以后，衛(wèi)生部在1～2年時(shí)間內(nèi)，完成了覆蓋中央、省、市、縣、鄉(xiāng)五級(jí)的網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)，各級(jí)疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)和衛(wèi)生行政部門(mén)可以同時(shí)在線報(bào)告信息，極大地提高了傳染病疫情等報(bào)告的及時(shí)性和準(zhǔn)確性。同時(shí)，加強(qiáng)了國(guó)家和省兩級(jí)突發(fā)公共衛(wèi)生應(yīng)急指揮決策系統(tǒng)建設(shè)，極大地提高了突發(fā)公共衛(wèi)生事件的應(yīng)急反應(yīng)和危機(jī)處置能力。在醫(yī)院，信息化建設(shè)的重點(diǎn)轉(zhuǎn)移到臨床信息系統(tǒng)建設(shè)，如逐步推廣HIS、PACS、RIS、LIS等臨床信息系統(tǒng) 。

“前兩個(gè)階段的信息化建設(shè)，主要是依賴(lài)于計(jì)算機(jī)和網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的發(fā)展 ，與其他行業(yè)相比，總體水平還是很落后的。” 饒克勤說(shuō)。

衛(wèi)生信息化

為何滯后？

饒克勤認(rèn)為，醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的三大特性決定了其信息化建設(shè)的發(fā)展速度遠(yuǎn)落后于其他行業(yè)。

第一，醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)業(yè)務(wù)內(nèi)容的復(fù)雜性。僅以醫(yī)院的收費(fèi)系統(tǒng)為例，就涉及到3000多個(gè)收費(fèi)項(xiàng)目、上萬(wàn)種疾病、幾十萬(wàn)個(gè)藥品名稱(chēng)，復(fù)雜程度遠(yuǎn)大于銀行存款、取款系統(tǒng); 臨床信息系統(tǒng)如HIS、PACS、RIS、LIS等都要把各種光學(xué)、化學(xué)、超聲、心電、腦電等信號(hào)轉(zhuǎn)換為數(shù)字信號(hào)，是集許多行業(yè)數(shù)字化、信息化之大成。

第二，醫(yī)療衛(wèi)生信息系統(tǒng)涉及紛繁復(fù)雜的規(guī)范以及標(biāo)準(zhǔn)，僅涉及到生命過(guò)程的各種醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)就多達(dá)200多萬(wàn)條。而且從全世界來(lái)講，諸多規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)的開(kāi)發(fā)研究仍處于起步階段，全球衛(wèi)生信息系統(tǒng)的互聯(lián)互通，均在規(guī)范與標(biāo)準(zhǔn)方面遭遇巨大阻力。

第三，由于傳統(tǒng)衛(wèi)生管理體制決定了不同的業(yè)務(wù)部門(mén)垂直管理、相對(duì)獨(dú)立、缺少聯(lián)系，因而不可避免地形成了眾多垂直封閉的信息系統(tǒng)。

“不過(guò)，衛(wèi)生信息化建設(shè)滯后的根本原因，應(yīng)該在于建設(shè)理念與模式上的偏差。”饒克勤主任說(shuō)，“以IT技術(shù)和專(zhuān)業(yè)領(lǐng)域需求為驅(qū)動(dòng)的建設(shè)理念，在一定程度上促進(jìn)了信息化發(fā)展，但同時(shí)也成為其前進(jìn)方向上的阻礙?！?/p>

最典型的例證是，在衛(wèi)生信息化建設(shè)的第二階段，疫情網(wǎng)絡(luò)報(bào)告系統(tǒng)、應(yīng)急指揮系統(tǒng)、婦幼保健系統(tǒng)、醫(yī)院信息系統(tǒng)等，大大提高了相關(guān)部門(mén)的管理能力和應(yīng)急反應(yīng)速度。但是，由于信息系統(tǒng)垂直建設(shè)的特點(diǎn)，不同業(yè)務(wù)部門(mén)缺乏聯(lián)系性和協(xié)調(diào)性，原本條塊分割的業(yè)務(wù)部門(mén)在信息溝通上更為復(fù)雜，形成大量“信息孤島”和“電線桿式信息系統(tǒng)”。

事實(shí)上，缺乏科學(xué)的信息資源規(guī)劃，并不單是我國(guó)所獨(dú)有。從世界范圍來(lái)看，衛(wèi)生信息化均面臨“電線桿式信息系統(tǒng)”的尷尬?！斑@些尷尬的催生與信息系統(tǒng)建設(shè)的立足點(diǎn)有關(guān)，也就是單純地追求IT技術(shù)和以滿(mǎn)足業(yè)務(wù)領(lǐng)域目標(biāo)為出發(fā)點(diǎn)。” 饒克勤坦言。

這幾年來(lái)，饒克勤一直在潛心思考3個(gè)基本問(wèn)題: 第一，信息化建設(shè)到底為誰(shuí)建設(shè)？什么是真正的業(yè)務(wù)需求？第二，確定建設(shè)目標(biāo)和需求后，信息從哪里來(lái)、怎么得到信息？信息存放在哪里、如何儲(chǔ)存？信息為誰(shuí)所用、怎么用？第三，信息化建設(shè)的真正驅(qū)動(dòng)力在哪里？其實(shí)，這3個(gè)基本問(wèn)題，正是任何行業(yè)推進(jìn)信息化，均無(wú)法回避的問(wèn)題?！斑@么多年來(lái)，我國(guó)行業(yè)信息化建設(shè)問(wèn)題多多，最大的共同點(diǎn)就是信息資源規(guī)劃的嚴(yán)重缺位。”

信息化回歸

以人為本

“要改變衛(wèi)生信息化滯后的現(xiàn)狀，必須將系統(tǒng)的建設(shè)，從業(yè)務(wù)驅(qū)動(dòng)轉(zhuǎn)變到以人為本的建設(shè)思路上來(lái)。” 饒克勤認(rèn)為，而“新醫(yī)改”是一個(gè)重大轉(zhuǎn)機(jī)。

“新醫(yī)改”方案把“建立實(shí)用共享的醫(yī)藥衛(wèi)生信息系統(tǒng)”列為“八大支柱”之一，而且是惟一的技術(shù)支撐。

“信息化提到如此高度尚屬首次?！别埧饲谡J(rèn)為，“這意味著信息化不再是單純地為了信息化而信息化，它有更加重要的使命?！?饒克勤眼中的新醫(yī)改方案內(nèi)涵，一是人人擁有社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn); 二是人人享有免費(fèi)的、均等化的基本公共衛(wèi)生服務(wù); 三是保障城鄉(xiāng)居民醫(yī)療服務(wù)的可及性; 四是保障城鄉(xiāng)居民基本藥物方便安全、有效價(jià)廉; 五是公立醫(yī)院逐步回歸公益性?！?/p>

“新醫(yī)改”啟動(dòng)之后最令人關(guān)注的問(wèn)題是: 人民群眾是否得到了醫(yī)改方案帶給他們的實(shí)惠？是否得到了應(yīng)有的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)？怎樣才能得到這些服務(wù)？他們對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的反應(yīng)如何？醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)運(yùn)行機(jī)制和保障機(jī)制落實(shí)如何？醫(yī)務(wù)人員的積極性是否調(diào)動(dòng)起來(lái)？如何對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督？如何對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生改革進(jìn)展進(jìn)行評(píng)價(jià)？

“衛(wèi)生信息系統(tǒng)的建設(shè)和應(yīng)用，就是服從于上述核心問(wèn)題的解決?！别埧饲谡f(shuō)，“這決定了衛(wèi)生信息化建設(shè)必須擯棄原有單個(gè)業(yè)務(wù)需求驅(qū)動(dòng)模式，重點(diǎn)轉(zhuǎn)向‘以人為本的健康信息系統(tǒng)建設(shè)模式?！?/p>

“以人為本”的思路一經(jīng)確立，就要求信息化從“人”的信息入手。因此，健康檔案、電子病歷就自然成為衛(wèi)生信息化新的建設(shè)重點(diǎn)。

早在3年前，衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)信息中心就組織有關(guān)單位申請(qǐng)國(guó)家科技攻關(guān)課題，開(kāi)始對(duì)居民健康檔案、電子病歷規(guī)范和信息標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行研究，重點(diǎn)探索推進(jìn)以健康檔案為核心的區(qū)域衛(wèi)生信息系統(tǒng)建設(shè)試點(diǎn)和以電子病歷為核心的數(shù)字化醫(yī)院建設(shè)試點(diǎn)。

饒克勤認(rèn)為，健康檔案與電子病歷既相互獨(dú)立，又緊密相關(guān)。健康檔案是居民健康管理（疾病防治、健康保護(hù)、健康促進(jìn)等）過(guò)程的規(guī)范、科學(xué)記錄; “病歷”是醫(yī)療機(jī)構(gòu)在特定時(shí)間，對(duì)門(mén)診、住院患者臨床診斷治療的工作記錄。“病歷”是健康檔案的主要信息來(lái)源和重要組成部分，健康檔案對(duì)“病歷”的信息需求，并非“病歷”的全部，具有高度的目的性和抽象性。以居民健康檔案和電子病歷為重點(diǎn)，才可以從根本上解決信息從哪里來(lái)、存儲(chǔ)在哪里、為誰(shuí)所用等一系列基本問(wèn)題。

衛(wèi)生信息化

新思路

饒克勤認(rèn)為，建立全生命周期的居民健康檔案，最根本的意義在于，全面解決“信息從哪里來(lái)”的首要問(wèn)題。而要使信息能夠共享、發(fā)揮作用，必須“打下三個(gè)基礎(chǔ)，建好三級(jí)平臺(tái)，提升業(yè)務(wù)應(yīng)用系統(tǒng)”。

打好三個(gè)基礎(chǔ)

基礎(chǔ)一，建立標(biāo)準(zhǔn)化的健康檔案。

“我們應(yīng)該做的工作首先是建立標(biāo)準(zhǔn)化的健康檔案，包括規(guī)范化的內(nèi)容和內(nèi)容的標(biāo)準(zhǔn)化。”饒克勤告訴記者，目前衛(wèi)生部組織《國(guó)家居民健康檔案基本架構(gòu)與數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)》研究已經(jīng)取得重大突破，5月份即將公布。

在饒克勤看來(lái)，健康檔案基本架構(gòu)與數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)涉及到3個(gè)方面核心問(wèn)題，一是健康檔案的概念模型; 二是健康檔案的業(yè)務(wù)功能模型; 三是健康檔案的信息模型（又叫數(shù)據(jù)模型）。

第一，健康檔案概念模型。健康檔案是對(duì)居民進(jìn)行健康管理過(guò)程的科學(xué)與規(guī)范的記錄，健康檔案的基本架構(gòu)是以人的健康為中心，以生命階段、主要健康問(wèn)題和主要衛(wèi)生服務(wù)活動(dòng)（或干預(yù)措施）作為3個(gè)坐標(biāo)軸，構(gòu)建的一個(gè)三維立體空間信息架構(gòu)。

饒克勤解釋說(shuō)，居民健康檔案需要從3個(gè)維度對(duì)“人”進(jìn)行關(guān)注。第一維是生命周期，即從出生到臨終關(guān)懷，將生命體分為新生兒、嬰兒、幼兒、青少年直至老年等8個(gè)生命周期。第二維是主要疾病和健康問(wèn)題，人在不同生命階段所面臨的疾病和健康問(wèn)題不盡相同。第三維是主要衛(wèi)生服務(wù)活動(dòng)（或干預(yù)措施），各級(jí)各類(lèi)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)針對(duì)特定的疾病和健康問(wèn)題，開(kāi)展一系列的預(yù)防、醫(yī)療、保健、康復(fù)、健康教育等活動(dòng)，這些衛(wèi)生服務(wù)的活動(dòng)反映了居民健康需求滿(mǎn)足程度。

健康檔案的三維立體空間信息架構(gòu)，從理論上解決了健康檔案記錄的內(nèi)容是什么。它可以清晰地反映出不同生命階段、主要疾病和健康問(wèn)題、主要衛(wèi)生服務(wù)活動(dòng)三者之間的相互聯(lián)系。同時(shí)，坐標(biāo)軸上的三維坐標(biāo)連線交叉所圈定的空間位置（域），表示了人在特定生命時(shí)期，因特定健康問(wèn)題而發(fā)生的特定衛(wèi)生服務(wù)活動(dòng)所需記錄的特定記錄項(xiàng)集（數(shù)據(jù)集）。

第二，業(yè)務(wù)功能模型。饒克勤告訴記者，實(shí)際上業(yè)務(wù)功能模型的最主要的問(wèn)題，在于研究不同業(yè)務(wù)信息系統(tǒng)的互聯(lián)，規(guī)范彼此間的聯(lián)系，將工作流程規(guī)范化。業(yè)務(wù)功能規(guī)范的實(shí)際應(yīng)用意義在于，減少和避免基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的重復(fù)采集，提高信息的重復(fù)利用率。以?xún)和挠?jì)劃免疫和兒童保健部門(mén)之間的數(shù)據(jù)為例，事實(shí)上，有80%的信息是重復(fù)的。每一個(gè)個(gè)體的基本數(shù)據(jù)（如姓名、出生地、出生日期、性別、血型、社會(huì)關(guān)系等），其實(shí)不僅可以被不同的衛(wèi)生機(jī)構(gòu)所共享和重復(fù)使用，同時(shí)也可以為公安、社保等部門(mén)所共享。

第三，信息模型?！靶畔⒛Ｐ偷暮诵膯?wèn)題在于理解清楚什么叫信息交換和信息共享?！倍脭?shù)據(jù)元，是饒克勤多年來(lái)關(guān)于信息交換機(jī)制的一大研究發(fā)現(xiàn)。饒克勤給記者舉例說(shuō)，A事件與B事件要達(dá)成交換的前提條件是互有關(guān)系，即擁有“公用數(shù)據(jù)元”，只有有交集部分才能實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)共享。因此，信息模型的功能在于將每個(gè)事件的公用數(shù)據(jù)元提取后，加以標(biāo)準(zhǔn)化再形成模型。在此基礎(chǔ)上，才可以明確內(nèi)容以及內(nèi)容的標(biāo)準(zhǔn)化。

基礎(chǔ)二，構(gòu)建全國(guó)統(tǒng)一的電子病歷。

饒克勤透露，《國(guó)家電子病歷基本架構(gòu)與數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)》也有望在今年年底前出臺(tái)。

我國(guó)醫(yī)院信息化建設(shè)除了發(fā)展很不平衡以外，突出的問(wèn)題是“信息孤島”。一些有條件的醫(yī)院基本實(shí)現(xiàn)了無(wú)紙化、無(wú)膠片化，數(shù)字化程度可以步入世界先進(jìn)水平。但問(wèn)題表現(xiàn)在兩個(gè)方面，一是注重IT技術(shù)的應(yīng)用，而電子病歷系統(tǒng)相對(duì)滯后; 二是醫(yī)院與醫(yī)院之間、醫(yī)院與社區(qū)之間，信息不能互聯(lián)互通，檢查結(jié)果不能互認(rèn)，數(shù)據(jù)不能交換，這與國(guó)外一樣。

“實(shí)際上，電子病歷規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)缺乏，是制約醫(yī)院信息化建設(shè)最大的障礙之一?！秶?guó)家電子病歷基本架構(gòu)與數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)》具有非常迫切的現(xiàn)實(shí)意義。我們組織了信息化建設(shè)比較好的醫(yī)院開(kāi)展電子病歷標(biāo)準(zhǔn)化研究。盡管大多數(shù)醫(yī)院開(kāi)展的業(yè)務(wù)都一樣，但就他們?nèi)魏我环N業(yè)務(wù)表單而言，沒(méi)有兩家醫(yī)院的表單內(nèi)容是一致的。業(yè)務(wù)流程不統(tǒng)一，表單格式、內(nèi)容不標(biāo)準(zhǔn)，是醫(yī)院信息系統(tǒng)難以實(shí)現(xiàn)信息共享、信息交換的關(guān)鍵?！别埧饲诟锌榇?，“我們組織專(zhuān)家對(duì)醫(yī)院的128種原始表、單、卡、冊(cè)，以及每個(gè)原始表、單、卡、冊(cè)的內(nèi)容進(jìn)行了科學(xué)歸類(lèi)和統(tǒng)計(jì)學(xué)抽象，有針對(duì)性地統(tǒng)一表單內(nèi)容，抽象數(shù)據(jù)元，建立數(shù)據(jù)集和數(shù)據(jù)元標(biāo)準(zhǔn)，這樣，電子病歷的基本結(jié)構(gòu)和數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)就水到渠成了?！?/p>

基礎(chǔ)三，建立衛(wèi)生信息的數(shù)據(jù)字典。

“我們對(duì)數(shù)據(jù)字典的探索研究，已經(jīng)超越了國(guó)外同行。數(shù)據(jù)交換、數(shù)據(jù)共享的核心是公用數(shù)據(jù)元。我們從構(gòu)建健康檔案、電子病歷等眾多數(shù)據(jù)，集中梳理、發(fā)現(xiàn)有近2000個(gè)公用數(shù)據(jù)元。對(duì)公用數(shù)據(jù)元進(jìn)行統(tǒng)一、標(biāo)準(zhǔn)化，就可以形成數(shù)據(jù)字典。如果我們將每一個(gè)公用數(shù)據(jù)元按照編制規(guī)范進(jìn)行定義，就可以供使用者查詢(xún)、使用。”饒克勤說(shuō)。

建好三級(jí)平臺(tái)

建設(shè)居民健康檔案，必須建設(shè)好衛(wèi)生信息存儲(chǔ)和交換的“三級(jí)平臺(tái)”——國(guó)家、省、地市三級(jí)衛(wèi)生信息平臺(tái)。目前，衛(wèi)生部在上海閔行區(qū)、閘北區(qū)、長(zhǎng)寧區(qū)，福建省廈門(mén)市，廣東江門(mén)市、佛山市，浙江等地區(qū)開(kāi)展基于居民健康檔案的區(qū)域衛(wèi)生信息平臺(tái)建設(shè)試點(diǎn)。

平臺(tái)建設(shè)要突出功能?；诰用窠】禉n案的區(qū)域衛(wèi)生信息平臺(tái)建設(shè)，是三級(jí)平臺(tái)建設(shè)的基礎(chǔ)和重點(diǎn)。饒克勤認(rèn)為，從我國(guó)實(shí)際情況來(lái)看，地市一級(jí)一般擁有300多萬(wàn)人口。如果給每一位居民建立動(dòng)態(tài)健康檔案，健康檔案的存儲(chǔ)應(yīng)該放在地市一級(jí)。區(qū)域衛(wèi)生信息平臺(tái)應(yīng)該從頂層設(shè)計(jì)，具有扁平化和區(qū)域性概念。目前，為了推進(jìn)區(qū)域衛(wèi)生信息平臺(tái)的建設(shè)，衛(wèi)生部一方面在總結(jié)前期各地區(qū)域衛(wèi)生信息平臺(tái)建設(shè)和應(yīng)用的試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)，另一方面正在加緊研究制訂《基于居民健康檔案的區(qū)域衛(wèi)生信息平臺(tái)建設(shè)指南》，近期將征求各方面的意見(jiàn)。

饒克勤認(rèn)為，基于居民健康檔案的區(qū)域衛(wèi)生信息平臺(tái)建設(shè)，是今后一個(gè)時(shí)期衛(wèi)生信息化投資主體和建設(shè)重點(diǎn)。區(qū)域衛(wèi)生信息平臺(tái)存儲(chǔ)的個(gè)人信息，可以作為該地區(qū)社會(huì)和人口管理的基礎(chǔ)信息。從目前試點(diǎn)地區(qū)平臺(tái)建設(shè)的經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，基于居民健康檔案的區(qū)域衛(wèi)生信息平臺(tái)建設(shè)需要軟、硬件投入人均約20元左右。如果按全國(guó)13億人口計(jì)算，地市一級(jí)平臺(tái)建設(shè)的IT投資預(yù)計(jì)在數(shù)百億元。

另外，省級(jí)、中央級(jí)綜合衛(wèi)生信息管理平臺(tái)也在積極試點(diǎn)和規(guī)劃當(dāng)中。例如，北京軍區(qū)衛(wèi)生部正在牽頭探索綜合信息管理平臺(tái)。該平臺(tái)的意義在于，從宏觀層面幫助政府主管部門(mén)開(kāi)展監(jiān)管服務(wù)。監(jiān)督各級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)是否到位，老百姓是否享受到應(yīng)有的服務(wù)。借助綜合管理信息平臺(tái)，通過(guò)監(jiān)控臨床路徑，確定臨床規(guī)范是否執(zhí)行到位，對(duì)醫(yī)療行為進(jìn)行規(guī)范，對(duì)醫(yī)生、病種、項(xiàng)目以及特殊人群進(jìn)行管理，為衛(wèi)生主管部門(mén)提供可靠的管理依據(jù)。該平臺(tái)還能對(duì)科研、病人查詢(xún)記錄，以及健康咨詢(xún)等方面提供幫助，以及探討收費(fèi)模式的改革，破解“看病難”的難題。

“打好三個(gè)基礎(chǔ)，建好三級(jí)平臺(tái)，提升業(yè)務(wù)應(yīng)用系統(tǒng)”，將成為衛(wèi)生信息化建設(shè)的發(fā)展方向和目標(biāo)。