黃忠

[摘要]目的探討胃潰瘍穿透至十二指腸球部致內(nèi)瘺形成的原因及治療。方法2例老年患者因消化道癥狀入院，經(jīng)胃鏡檢查示胃竇潰瘍并內(nèi)瘺形成，胃鏡通過(guò)瘺道可達(dá)十二指腸球部。結(jié)果1例外科手術(shù)后好轉(zhuǎn)，1例因基礎(chǔ)疾病較多保守治療。結(jié)論老年人消化性潰瘍并內(nèi)瘺罕見(jiàn)。2例內(nèi)瘺形成原因與基礎(chǔ)疾病、藥物、免疫功能有關(guān)，一旦形成內(nèi)瘺，可能出現(xiàn)與周圍組織粘連、穿孔、大出血，甚至與結(jié)腸、膽囊形成內(nèi)瘺的可能，內(nèi)科療效差，早期胃鏡檢查可確診，條件允許手術(shù)為首選，預(yù)后與患者營(yíng)養(yǎng)、是否合并惡性腫瘤、是否出現(xiàn)十二指腸殘端瘺等術(shù)后并發(fā)癥有關(guān)。

[關(guān)鍵詞]消化性潰瘍；十二指腸；內(nèi)瘺

[中圖分類號(hào)]R573.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]C [文章編號(hào)]1673-9701（2012）35-0131-01

1臨床資料

病例1。患者男性，65歲，因“上腹疼痛2個(gè)月”于2012年7月11日入院。2個(gè)月前無(wú)誘因出現(xiàn)上腹疼痛，劍突下為主，呈陣發(fā)性隱痛，無(wú)嘔吐、黑糞。既往有“痛風(fēng)”史。查體：生命體征正常，腹平軟，全腹無(wú)壓痛，脾肋下可及。血常規(guī)：WBC5.8×109/L，Hb97g/L，血小板65×109/L。肝功能：ALT、AST正常，GGT129U/L，TBIL35.7μmol/L，DBIL18.8μmol/L，TP50.70g/L，ALB27.90g/L。凝血功能正常。上腹部B超：肝實(shí)質(zhì)回聲密集欠均勻，膽囊壁增厚，脾大，膈下積液。腹部CT：肝硬化，脾大，腎囊腫，右側(cè)胸腔少量積液。胃鏡檢查示：胃竇小彎1.0cm×1.0cm潰瘍，并內(nèi)瘺形成，胃鏡通過(guò)瘺道可達(dá)十二指腸球部，十二指腸球部潰瘍；食管靜脈曲張（輕度）。7月25日術(shù)中所見(jiàn)：胃竇小彎側(cè)近幽門(mén)見(jiàn)1.0cm×1.0cm潰瘍，質(zhì)硬，潰瘍處形成黏膜下瘺，通向十二指腸球部，胃竇及十二指腸球部均增厚明顯，與周圍組織粘連緊密；肝表面結(jié)節(jié)狀，質(zhì)硬。術(shù)中冰凍報(bào)告：（胃）良性病變。行胃大部切除+十二指腸造瘺術(shù)。冰凍后報(bào)告：（胃）慢性潰瘍?；颊吆棉D(zhuǎn)，于8月25日出院。

病例2?；颊吣行裕?6歲，因“反復(fù)惡心、嘔吐1個(gè)月余”于2012年9月4日入院。1個(gè)月前患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)上腹不適，伴惡心，進(jìn)食后嘔吐胃內(nèi)容物。既往有“高血壓病”史20年，3年前有“胃潰瘍出血”史，4個(gè)月前因“胃穿孔”行“胃修補(bǔ)術(shù)”。查體：血壓140/78mmHg，腹豐滿，上腹見(jiàn)手術(shù)疤痕，劍突下壓痛。血常規(guī)：WBC10.09×109/L，Hb110g/L。生化：肝功正常，BUN17.9mmol/L，CREA217.8μmol/L，AFP、CEA正常。腹部CT示：盆腔左側(cè)軟組織塊影，腫瘤可能性大，膽囊增大，腰椎退行性變。胃鏡示：胃竇小彎側(cè)約1.5cm×1.5cm潰瘍，并內(nèi)瘺形成，胃鏡經(jīng)瘺道可達(dá)十二指腸球部，十二指腸球部潰瘍。病理：（胃竇）黏膜中度慢性炎，活動(dòng)（+），萎縮（++），間質(zhì)水腫?；颊咭话闱闆r較差，暫未手術(shù)，支持治療中。

2討論

近數(shù)十年來(lái)，老年人消化性潰瘍的發(fā)病率有增加趨勢(shì)[1]，同時(shí)，消化性潰瘍伴出血和穿孔的老年患者住院率明顯增加[2]，但胃潰瘍致胃十二指腸內(nèi)瘺仍較罕見(jiàn)。病例1有肝硬化基礎(chǔ)疾病，不排除有門(mén)脈高壓性胃病，既往有“痛風(fēng)”史，使用NSAIDs，均為潰瘍形成的誘因，而據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，服用NSAIDs可使患潰瘍及潰瘍穿孔的危險(xiǎn)性增加2～5倍[3]，同時(shí)因低蛋白血癥、肝功能損害致?tīng)I(yíng)養(yǎng)差，胃黏膜血供差，潰瘍愈合差，胃潰瘍向黏膜下穿透至十二指腸球部形成內(nèi)瘺。病例2曾有胃潰瘍穿孔史，伴慢性腎功能不全，肌酐對(duì)胃黏膜的損害，可能合并的惡性腫瘤所致的免疫功能降低，均會(huì)導(dǎo)致胃潰瘍復(fù)發(fā)及不能愈合，并繼續(xù)進(jìn)展形成胃十二指腸內(nèi)瘺。一旦形成胃十二指腸內(nèi)瘺，除胃潰瘍外往往還合并十二指腸球部潰瘍，內(nèi)科治療效果不佳，并可能出現(xiàn)與周圍組織粘連、穿孔、大出血、甚至與結(jié)腸、膽囊形成內(nèi)瘺的可能。故認(rèn)為高齡患者，有消化性潰瘍病史或手術(shù)史、糖尿病史、服NSAIDs史及激素史，伴肝腎功能損害，合并惡性腫瘤者，一旦出現(xiàn)消化道癥狀應(yīng)早期行胃鏡檢查，檢查中發(fā)現(xiàn)潰瘍應(yīng)觀察潰瘍形態(tài)及走向，內(nèi)瘺一般較易發(fā)現(xiàn)，如為疑診，消化道鋇餐有助診斷，但對(duì)瘺管的存在，上消化道造影僅顯示3%～45%的病例[4]。確診后應(yīng)首選手術(shù)治療，預(yù)后與患者營(yíng)養(yǎng)、是否合并惡性腫瘤、是否出現(xiàn)十二指腸殘端瘺等術(shù)后并發(fā)癥有關(guān)。

[參考文獻(xiàn)]

[1] SonnenbergA.Temporaltrendsandgeographicalvariationsofpepticuclcerdisease[J].AlimentPharmacolTher，1995，9（Suppl2）：3-12.

[2] HighamJ，KangJY，MajeedA.RecenttrendsinadmissionsandmortalityduetopepticulcerinEngland：increasingfrequencyofhaemorchageamongoldersubjects[J].Gut，2002，50：460-464.

[3] SilversteinF.Nonsteroidalanti-inflammatorydrugsandpepticulcerdisease[J].PastgradMed，1991，89：33-40.

[4] NussinsonE，SamataM，AbudH.Gastrojeiunocolicfistuladiagnosedbysimulcaneousgastroscopyandcolonscopy[J].GastrointestEndose，1987，33：398.

（收稿日期：2012-11-06）