江國成　周婷玉

公立醫(yī)院改革的“兩難”：公益性和醫(yī)務(wù)人員積極性

“公立醫(yī)院改革是最大的難題。”參與多次醫(yī)改政策制訂的衛(wèi)生部政策法規(guī)司司長劉新明說，公立醫(yī)院改革必須處理好“維護(hù)公益性”和“調(diào)動(dòng)積極性”之間的關(guān)系。

多年來，由于政府投入不足，公立醫(yī)院創(chuàng)收趨利明顯，公益性嚴(yán)重弱化。“公立醫(yī)院的維持、運(yùn)行和發(fā)展主要資金來源是服務(wù)收費(fèi)?！眲⑿旅髦赋?，由于醫(yī)患信息的不對(duì)等，醫(yī)院在提供服務(wù)中有過多自身利益考慮時(shí)，誘導(dǎo)需求很容易產(chǎn)生，無形中就會(huì)增加群眾看病負(fù)擔(dān)。

劉新明指出，能否調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員“維護(hù)公益性”而非創(chuàng)收的積極性，是公立醫(yī)院改革能否成功的關(guān)鍵。

他說，公立醫(yī)院如果全部由政府投入，這雖能最大程度體現(xiàn)公益性，但是目前國家財(cái)力不允許，同時(shí)還有可能“養(yǎng)懶人”，影響醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員積極性。因此改革中一方面要增加政府投入，扭轉(zhuǎn)醫(yī)院逐利勢頭，同時(shí)通過合理調(diào)整部分技術(shù)服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等充分體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的知識(shí)和技術(shù)價(jià)值，改善內(nèi)部分配機(jī)制，調(diào)動(dòng)其積極性。

醫(yī)保的投入能否真正成為老百姓的實(shí)惠?

《實(shí)施方案》中則進(jìn)一步明確：201O年，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)合參保率提高到90％以上，各級(jí)財(cái)政對(duì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)提高到每人每年120元。

目前，面對(duì)疑難病、大病、慢性病患者的高額醫(yī)藥費(fèi)用時(shí)，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的報(bào)銷水平明顯有些“力不從心”，患者仍然不堪重負(fù)。

在醫(yī)療保障水平有限的同時(shí)，醫(yī)保實(shí)施過程中還有醫(yī)藥費(fèi)“水漲船高”和“過度治療”的現(xiàn)象。由于醫(yī)療的專業(yè)性以及醫(yī)療過程的復(fù)雜性，強(qiáng)有效的監(jiān)管也是醫(yī)療保障面臨的難題之一。從醫(yī)14年的網(wǎng)友“李新”列舉了身邊的例子：一個(gè)闌尾炎手術(shù)成本約700元，如今在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院也要花3000元左右，按照當(dāng)?shù)?0％的醫(yī)保報(bào)銷比例，患者仍然要掏近千元。政府投的錢并沒有真正給老百姓帶來實(shí)惠。

清華大學(xué)經(jīng)濟(jì)管理學(xué)院經(jīng)濟(jì)系主任白重恩強(qiáng)調(diào)，應(yīng)重點(diǎn)保大病，將資源集中在對(duì)人民群眾影響最大的問題上，再逐步擴(kuò)大醫(yī)保報(bào)銷范圍。

如何走出基層醫(yī)療衛(wèi)生人才的困境?

大醫(yī)院里常常人滿為患，掛號(hào)猶如春運(yùn)期間買車票，“一號(hào)難求”；而在基層社區(qū)、尤其是偏遠(yuǎn)農(nóng)村的醫(yī)療機(jī)構(gòu)則冷冷清清，有近一半的醫(yī)療設(shè)施幾近閑置。

根據(jù)《意見》，我國將加快農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)和城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)建設(shè)。

劉新明坦承：“健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，人才是最傷腦筋的事?！?/p>

衛(wèi)生部部長陳竺也曾指出，雖然我國已經(jīng)建立了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，但是老百姓看病還是要往大醫(yī)院跑，其中最重要的原因就是社區(qū)的全科醫(yī)生隊(duì)伍太年輕。由于工資待遇低、業(yè)務(wù)發(fā)展空間有限，經(jīng)過系統(tǒng)培養(yǎng)的醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)生很少愿意到社區(qū)及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作。

遼寧省錦州市衛(wèi)生局局長劉華指出，解決基層衛(wèi)生人才資源匱乏的問題，一方面應(yīng)實(shí)施全衛(wèi)生行業(yè)統(tǒng)一的人事、社會(huì)保障等制度改革，另一方面也可以參考國外的做法，通過立法，采取強(qiáng)制性手段，實(shí)行高層次醫(yī)療衛(wèi)生人才到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)制度。

這次醫(yī)改提出，將在大醫(yī)院建立大規(guī)模的住院醫(yī)師培訓(xùn)制度。陳竺說，這將是一個(gè)走出人才困境的“牽牛鼻”之舉。更多的醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)生在大醫(yī)院經(jīng)過正規(guī)培訓(xùn)后，可以下到基層工作。

基本藥物制度能否讓藥價(jià)“應(yīng)聲而降”?

建立基本藥物制度是醫(yī)改方案的重要內(nèi)容之一。《意見》中明確，基本藥物實(shí)行公開招標(biāo)采購，統(tǒng)一配送。但是基本藥物目錄如何建立?如何保障它的生產(chǎn)和供應(yīng)?這一系列問題在我國目前還處于摸索階段。用基本藥物制度真正解決“看病貴”問題還有漫長的路要走。

針對(duì)藥價(jià)虛高的問題，我國此前已對(duì)藥品采取招標(biāo)采購。然而由于“以藥養(yǎng)醫(yī)”機(jī)制的存在，出現(xiàn)了藥價(jià)越招越高、廉價(jià)藥一招就死的怪現(xiàn)象。

劉新明也指出，基本藥物不等于便宜藥、廉價(jià)藥，而是臨床必需的，使用方便，價(jià)格合理。而如何確保建立一條招標(biāo)透明、定價(jià)合理、使用規(guī)范的完整鏈條，才是讓老百姓享受到物美價(jià)廉藥品、為其解決“看病貴”難題的關(guān)鍵。

“如果醫(yī)院以藥養(yǎng)醫(yī)機(jī)制不改，就算通過招標(biāo)來完成采購，一定會(huì)走回到只賣貴藥的老路上來?！币晃凰幤筘?fù)責(zé)人表示，不切斷醫(yī)院和藥品銷售之間的利益關(guān)系，基本藥物制度的推行就會(huì)面臨重重阻礙。

中國醫(yī)藥商業(yè)協(xié)會(huì)常務(wù)副會(huì)長朱長浩也表示，基本藥物的關(guān)鍵在于確保臨床使用，醫(yī)療機(jī)構(gòu)能否盡快實(shí)行改革，才是能否實(shí)現(xiàn)通過實(shí)施國家基本藥物制度解決“看病貴”問題的關(guān)鍵所在。