楊光成　李春霖

在慢性病治療過程中，多種藥物療法已經(jīng)成為常規(guī)。在這一現(xiàn)實情況下，就必須對治療方案定期進行評價與斟酌，排除可能導(dǎo)致不良后果的各種風(fēng)險因素，及時停用那些不必要的用藥。

陳先生的處方:看上去很美

陳先生現(xiàn)齡70歲，有15年糖尿病史，在一次例行體檢的結(jié)果是發(fā)現(xiàn)有房顫、心衰、高血壓及血脂紊亂。

經(jīng)檢查，陳先生的血壓是140/82毫米汞柱，心率70次/分，肺部聽診無異常，腹軟無壓痛、反跳痛。體形肥胖，雙下肢水腫，雙足動脈搏動減弱。糖化血紅蛋白8.2%，低密度脂蛋白膽固醇7mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇2.5mmol/L，甘油三酯10mmol/L，血鉀5.3mmol/L，尿白蛋白肌酐比值37.7毫克/克，血清肌酐0.06mmol/L，估計肌酐清除率（ECC）為40毫升/分鐘。

陳先生拿出一張以前的處方單：賴諾普利10毫克/天；匹格列酮15毫克/天；二甲雙胍1克/次、2次/天；華法林5毫克/天；辛伐他汀80毫克/每日睡前；羅格列酮4毫克/次、2次/天；非諾貝特160毫克/天；阿替洛爾25毫克/天；格列本脲10毫克/次、2次/天；地爾硫卓240毫克/天；氯化鉀20毫克當(dāng)量/天；速尿40毫克/天；地高辛0.25毫克/天；達而豐/撲熱息痛（疼痛時每8小時一片）。

處方大剖析:

細(xì)數(shù)用藥“八不該”

上面這些正在使用的藥物，乍一看似乎沒什么不妥，但經(jīng)過仔細(xì)的分析，則不難看出這套藥物治療方案實際上存在著以下八大考慮欠周之處：

1/羅格列酮和匹格列酮這兩種噻唑烷二酮類藥物（TZDs）使用重復(fù)，可以對其中一種停用。此外，患者診斷出心衰，噻唑烷二酮類藥物是可以加重水腫及心衰的，晚期心衰患者應(yīng)該禁用這類藥。因此應(yīng)該對陳先生的心衰程度進行詳細(xì)的評估和監(jiān)測，假如心衰程度加重，或者水腫仍然持續(xù)，那就應(yīng)該果斷停用所有的TZD類藥物。

2/這位患者聯(lián)合使用了三種口服降糖藥（TZDs、二甲雙胍、格列苯脲），但HbA1C仍高于8%，這樣的情況下，應(yīng)該開始應(yīng)用胰島素了。使用胰島素的話，那么胰島素促泌劑格列苯脲就沒有必要繼續(xù)使用了，因為考慮到這位患者有長達15年的糖尿病病程，而且格列苯脲的用量又大，可見它已經(jīng)不再起效了。盡管血清肌酐值是正常的，但二甲雙胍的長期應(yīng)用可能導(dǎo)致患者ECC異常，這對于評估老年糖尿病患者的實際肌酐清除率是不利的。

3/患者使用了三種降壓藥（賴諾普利、阿替洛爾、地爾硫卓），仍然沒有把血壓控制在目標(biāo)值130/80毫米汞柱以下，那么仍堅持這樣的治療方案就顯得不夠理智。可將血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）賴諾普利的用量加大，這樣不僅能加大控制血壓的力度，還能起到降低尿白蛋白肌酐比值的作用。假如賴諾普利加到極量而血壓值仍沒有反應(yīng)，那就該加大阿替洛爾的用量。另外，應(yīng)該注意到賴諾普利和阿替洛爾兩者都既有降壓作用，也有抗心衰效果。當(dāng)賴諾普利和阿替洛爾的用量加大后，地爾硫卓是否該繼續(xù)使用也值得考慮。另外，患者在平時應(yīng)該注意防范體位性低血壓。

4/應(yīng)該停止補鉀。因為血鉀已經(jīng)升到正常值范圍了，并且ACEI藥物（賴諾普利）有保鉀作用，此時仍繼續(xù)補鉀就是多余的。

5/速尿有助于消除水腫，但陳先生的水腫可能是心衰的表現(xiàn)，也可能是由TZDs引起的，必須先搞清楚到底是什么原因引起的水腫，再決定是否繼續(xù)使用速尿。假如水腫是由TZDs引起的，那么停用TZDs就可以了，沒有必要繼續(xù)使用速尿。

6/使用了極量他汀類與貝特類調(diào)血脂藥來聯(lián)合對抗血脂障礙，必須了解這種聯(lián)合用藥會增加橫紋肌溶解癥發(fā)生的風(fēng)險；而且在上述調(diào)整中開始使用的胰島素將會改善血糖控制，這對降低甘油三酯水平有幫助，因此可以考慮停用非諾貝特。

7/達而豐具有鎮(zhèn)靜作用，因此不適用于本身具有抑郁癥潛在風(fēng)險的老年糖尿病患者。要防治老年糖尿病患者的周圍神經(jīng)病變，可以選擇加巴噴丁、度洛西汀或者利多卡因貼片等藥物。

8/由于很多藥物會增強或削弱華法林的抗凝作用，容易導(dǎo)致出血或者增加血栓形成的風(fēng)險，因此調(diào)整用藥時值得注意。應(yīng)該熟悉哪些藥物會影響華法林的藥效，盡量加以避免。

多藥物治療：慢性病防治的“雙刃劍”

多藥物治療理論和方法在醫(yī)療領(lǐng)域已經(jīng)應(yīng)用了多年。但直到如今，還有些人忽略了它對患者的潛在危害性，這是因為他們沒有意識到多藥物治療不僅有好的一面，也有不好的一面，就像慢性病防治中的一柄“雙刃劍”，既要注意好好利用、斬除病魔，也要注意避免自傷。

糖尿病的并發(fā)癥通常包括高血壓、血脂障礙、抑郁癥、凝血功能紊亂等，其中任一種都需要使用一種或多種藥物來進行控制；另外還有一些疾病有時也伴隨糖尿病而來，比如甲狀腺功能減退、心衰、骨質(zhì)疏松癥……因此可想而知，糖尿病患者往往需要同時服用的藥物該有多少。在二甲雙胍問世以前，治療糖尿病僅依賴于胰島素和磺脲類降糖藥。而現(xiàn)在，治療糖尿病的藥物已經(jīng)包括5種口服藥、3種速效胰島素類似物、2種長效胰島素類似物、傳統(tǒng)的胰島素等等。而隨著吸入型胰島素、腸促胰島素激素、胰淀素類似物等等新型藥物的加入，多藥物療法治療糖尿病的潛在危害與成功的機會也一并增長了。

多種藥物治療帶來哪些風(fēng)險

多種藥物治療可能產(chǎn)生哪些不良后果呢？一般來說，容易出現(xiàn)的風(fēng)險包括藥物副作用、藥物間相互反應(yīng)、患者開銷增加、對治療依從性下降、生活質(zhì)量下降等，因為這些風(fēng)險因素而導(dǎo)致的急診、住院、需要其他藥物或外科干預(yù)等情況也變多了。

導(dǎo)致多藥物治療風(fēng)險

增加的原因

處方重復(fù)像糖尿病這樣的慢性病患者常常會在不同的醫(yī)生那里就診、開藥，每個醫(yī)生都可能給患者開一些藥，這樣就容易出現(xiàn)處方重復(fù)的情況。

人口老齡化隨著人口老齡化，慢性病逐漸增多，藥物和治療方案越來越多樣化，多藥物治療的潛在危害在老年人身上顯得愈加突出。老年人本身易患慢性病，但他們收入相對較少，很多老年人難以承受多藥物治療的開銷。他們的認(rèn)知能力、生活條件、循環(huán)系統(tǒng)功能也相對較差，因此在用藥方面需要格外注意。

治療方案冗雜過去數(shù)年間，各種各樣新出現(xiàn)的治療方案呈幾何級增長，而據(jù)統(tǒng)計，其中很多是重復(fù)的，甚至是互相抵觸的。很少有臨床實踐指南考慮到三種及三種以上慢性病并存的患者治療情況，而這種類型的患者實際約占全國65歲以上老年人口的一半以上。

不良藥物反應(yīng)藥物的某些不良副作用，常容易被誤解為患者新出現(xiàn)的病癥，因而導(dǎo)致醫(yī)生為此加用一些其他本來不相干的藥物，甚至采用外科手段。這種“冤案”在臨床上并不少見。