潘 和，王德偉，劉 琪，陳春明

（1.海南省人民醫(yī)院，海南 ?？?571101；2.?？谑懈轻t(yī)院，海南 ?？?570311；3.臨高縣人民醫(yī)院，海南 臨高 571800）

我們選擇3家醫(yī)院1999年2月至2008年12月收治的小兒急性膿胸54例，回顧分析其臨床診治資料，報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組54例，男性30例，女性24例；平均年齡10個(gè)月-13歲；農(nóng)村患者40例，城鎮(zhèn)患兒14例；右側(cè)膿胸32例，左側(cè)膿胸20例，雙側(cè)膿胸2例。其中膿氣胸4例，病程在兩周以內(nèi)者10例，2-4周者38例，4周以上6例。均有發(fā)熱、胸痛、呼吸急促、白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高等表現(xiàn)。54例均經(jīng)胸腔穿刺抽出膿液明確診斷，術(shù)前術(shù)后抽膿液行細(xì)菌學(xué)檢查。陽(yáng)性42例，其中葡萄球菌22例，大腸桿菌10例，肺炎雙球菌10例，綠膿桿菌2例。

1.2 手術(shù)方法 全部采用氣管插管靜脈復(fù)合麻醉，取健側(cè)臥位，術(shù)側(cè)胸后外側(cè)切口長(zhǎng)4-5cm，于第6肋間進(jìn)胸。入胸后見(jiàn)膿腔內(nèi)多為黏稠膿液，膿塊狀如膠凍樣，膿腔多房性，徹底清除膿液、膿苔及壞死肉芽組織，剝離限制肺膨脹的臟層纖維板，上至胸膜頂，下至膈肌和肋膈角，壁層纖維板不予剝離。對(duì)合并有支氣管胸膜瘺及膿腫者行瘺口修補(bǔ)及包括肺膿腫之肺楔形切除術(shù)。對(duì)位于肺表面的小膿腫，清除膿液后縫合即可，不必切除過(guò)多的肺組織，對(duì)于個(gè)別大量漏氣的肺表面用小圓針粗絲線縫合。關(guān)胸前，用0.2％甲硝唑反復(fù)沖洗胸腔并浸泡10min。因術(shù)后肺破口漏氣或血胸均影響肺復(fù)張，是手術(shù)失敗的主要原因。因此，術(shù)后胸腔上下安置引流管，下面為粗管，以保證引流通暢，必要時(shí)加負(fù)壓吸引。術(shù)后協(xié)助咳痰、吹氣球、促進(jìn)肺膨脹。

2 結(jié)果

本組54例全部治愈出院，無(wú)手術(shù)死亡，大多數(shù)病兒術(shù)后3d體檢，恢復(fù)正常，中毒癥狀消失，X線攝片檢查：患肺膨脹滿意。46例經(jīng)半年至兩年的隨訪，效果滿意，生長(zhǎng)發(fā)育良好，無(wú)1例復(fù)發(fā)。

3 討論

膿胸是指膿性滲出液積聚于胸膜腔內(nèi)的化膿感染，多繼發(fā)于肺部感染和敗血癥［1］。多發(fā)生在2歲以下的小兒，年長(zhǎng)兒也常見(jiàn)到；常為單側(cè)性，部分為雙側(cè)性。小兒膿胸有別于成人膿胸，有其自身特點(diǎn)：發(fā)展快，變化多，癥狀重，抵抗力低下，容易出現(xiàn)呼吸衰竭，再次手術(shù)承受能力差。急性膿胸是基層醫(yī)院胸部常見(jiàn)病之一，對(duì)急性膿胸傳統(tǒng)的治療方法為全身抗感染、營(yíng)養(yǎng)支持治療，胸腔穿刺抽膿或行胸腔閉式引流［2］。由于小兒膿胸膿液稠厚，易形成膿塊，早期即有纖維素沉著，使常規(guī)的穿刺引流難以達(dá)到徹底排除膿液的目的，故治療時(shí)間長(zhǎng)，有形成慢性膿胸的可能。本組有30例曾在外院胸穿1-7次，10例放置膿腔引流管，14例未做任何排膿處理。分析原因在于：（1）引流不當(dāng)：引流管不在膿腔最低位，引流管太細(xì)，位置過(guò)深、扭曲、管腔被壞死組織堵塞等，造成引流不暢、膿液潴留；（2）對(duì)本病的認(rèn)識(shí)不足：未能及時(shí)診斷、早期治療；（3）患兒及家長(zhǎng)不配合治療等。

結(jié)合本組病例，我們認(rèn)為：（1）早診斷早治療，尤其是暢通排膿至關(guān)重要；（2）凡經(jīng)內(nèi)科治療效果不佳時(shí)爭(zhēng)取早期手術(shù)。傳統(tǒng)的觀點(diǎn)認(rèn)為，慢性膿胸要待纖維板形成后手術(shù)較安全。但筆者認(rèn)為，早期膿液稀薄、容易排出、肺組織容易復(fù)張，應(yīng)該早期通暢引流。經(jīng)過(guò)治療5-7d效果不佳時(shí)，應(yīng)盡早手術(shù)。因?yàn)榧毙云诶w維素膜附著不牢固、質(zhì)脆而易脫落、膿液易清除，有利于早期肺復(fù)張，改善心肺功能及全身情況，又可大大縮短病程，減少病人的痛苦，減輕患兒的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。在急性膿胸術(shù)前應(yīng)使用兩種或兩種以上抗生素聯(lián)合控制感染，將體溫降至37.5℃以下，待病情穩(wěn)定、呼吸平穩(wěn)后即可進(jìn)行手術(shù)治療。本組54例均早期手術(shù)治愈，無(wú)并發(fā)癥，取得較滿意的效果。

［1］張世恩.小兒膿胸1770例分析［J］.中華小兒外科雜志，1989，10（3）∶166.

［2］裘法祖.外科學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，1996∶342.