高怡心

2008年10月14日，國家發(fā)改委全文公布了《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》征求意見稿。此《意見》明確了以“傾向基層”“全民覆蓋”“城鄉(xiāng)均等”“減輕負擔”等關(guān)鍵詞為亮點的惠民精神，彰顯了堅持科學(xué)發(fā)展觀，實現(xiàn)“人人公平享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的目標”的根本宗旨。

而在此之前，山東省濰坊市坊子區(qū)從2006年開始，即針對農(nóng)民“看病難、看病貴”“因病致貧、因病返貧”等問題，實施了三個“三位一體”政策，通過統(tǒng)籌城鄉(xiāng)衛(wèi)生資源，調(diào)整區(qū)、鎮(zhèn)、村三級醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，使基層衛(wèi)生整體服務(wù)水平得到提升，并由此形成了城鄉(xiāng)衛(wèi)生一體化管理的“坊子模式”。

前不久，在鳶都濰坊，記者就該市坊子區(qū)全面推行城鄉(xiāng)衛(wèi)生一體化等問題，對中共山東省濰坊市坊子區(qū)區(qū)委書記丁志偉進行了專訪。

解析“二元差”

采訪之前，記者已經(jīng)通過不同渠道，了解了在國內(nèi)衛(wèi)生行政管理系統(tǒng)引發(fā)廣泛關(guān)注的“坊子模式”的大致內(nèi)涵：創(chuàng)新管理理念，堅持政府主導(dǎo)，公益優(yōu)先；對衛(wèi)生資源實行統(tǒng)一管理；堅持平等自愿，互惠互利原則，實行城鄉(xiāng)衛(wèi)生一體化、集團化管理和連鎖式運作，有效解決了農(nóng)村居民“看病難、看病貴”等問題。

因此，見到中共濰坊市坊子區(qū)委丁志偉書記后，記者首先拋出的第一個問題就是，坊子區(qū)這些具有明顯創(chuàng)新意義的改革措施，是如何發(fā)軔的。

對此，丁志偉介紹說，從2006年開始，在群眾反映的千頭萬緒的各種問題中，較為強烈的就是廣大農(nóng)村存在農(nóng)民“看病難、看病貴”“因病致貧、因病返貧”等狀況：

“由于我國社會長期形成的城鄉(xiāng)‘二元結(jié)構(gòu)特征，包括醫(yī)療資源在內(nèi)的各種社會資源的享有與分配存在著嚴重不平衡，加上農(nóng)村基層經(jīng)濟和衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展失衡與社會保障制度的不健全，廣大農(nóng)村居民‘看病難、看病貴‘因病致貧‘因病返貧的現(xiàn)象還比較嚴重。雖然近年來新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度形成了以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟制度，但‘新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的特性是‘低水平、廣覆蓋，從農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)體系看，還是存在著城鄉(xiāng)醫(yī)療資源分配嚴重不均衡的‘二元差等嚴峻問題?！?/p>

丁志偉告訴記者，本世紀初以來，不僅僅是坊子區(qū)，全國其他農(nóng)村地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展，也多存在以下三方面的問題：

一是承擔農(nóng)村重要醫(yī)療職能的鎮(zhèn)街衛(wèi)生院發(fā)展緩慢、醫(yī)療水平低下，甚至生存都存在危機；二是農(nóng)民群眾“看病難、看病貴”的現(xiàn)象比較普遍；三是城鄉(xiāng)衛(wèi)生資源不能合理有效地利用。

上述幾種情況，互為因果，形成惡性循環(huán)，影響了群眾生活，影響了衛(wèi)生工作的正常推進，影響了政府在群眾中的形象，使得群眾、衛(wèi)生系統(tǒng)干部職工和政府對于醫(yī)療服務(wù)和保障的整體效果均不滿意。

丁志偉說，針對這些情況，坊子區(qū)委、區(qū)政府從理順衛(wèi)生管理體制和機制人手，提出了全面整合衛(wèi)生資源，實施城鄉(xiāng)衛(wèi)生一體化管理，率先啟動農(nóng)村醫(yī)改的工作設(shè)想。

探索“一體化”

據(jù)記者了解：濰坊市坊子區(qū)共有5處鎮(zhèn)街衛(wèi)生院，此前均存在醫(yī)療設(shè)備不足或陳舊等情況；多數(shù)鎮(zhèn)街衛(wèi)生院業(yè)務(wù)收入低，影響了職工的工作積極性，部分業(yè)務(wù)骨干離開了鎮(zhèn)街衛(wèi)生院，導(dǎo)致醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平降低。而在城區(qū)，醫(yī)療資源雖相對集中，但由于機制原因，區(qū)人民醫(yī)院和鎮(zhèn)街衛(wèi)生院形成了單純的競爭關(guān)系，城鄉(xiāng)衛(wèi)生資源不能合理流動，造成了衛(wèi)生資源的浪費。

坊子區(qū)政府對這些情況進行了認真調(diào)研：“了解情況后，我們確立了‘探索改革衛(wèi)生管理體制、機制，構(gòu)建城鄉(xiāng)一體的醫(yī)療服務(wù)體系的整改目標，整合、激活全區(qū)衛(wèi)生資源，由區(qū)醫(yī)院托管全部鎮(zhèn)街衛(wèi)生院，改造為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，下設(shè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，實行城鄉(xiāng)衛(wèi)生一體化、集團化管理，連鎖式運作。同時，建立起了政府主導(dǎo)的以區(qū)醫(yī)院為龍頭、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(鎮(zhèn)街衛(wèi)生院)為樞紐、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站(村衛(wèi)生室)為基礎(chǔ)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系?！?/p>

丁志偉還向記者詳細介紹了坊子區(qū)的改革理念、經(jīng)驗和具體做法。他說，黨的十七大報告指出，要堅持公共醫(yī)療衛(wèi)生的公益性質(zhì)，堅持預(yù)防為主、以農(nóng)村為重點、中西醫(yī)并重，實行政事分開、管辦分開、醫(yī)藥分開、營利性和非營利性分開，強化政府責任和投入，完善國民健康政策。工作中，按照十七大精神要求，坊子區(qū)著重把握住了以下原則：

堅持政府主導(dǎo)，公益優(yōu)先。受政府委托，坊子區(qū)醫(yī)院加強對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的管理，做到“五個不變”，即：接受區(qū)衛(wèi)生行政部門和鎮(zhèn)街的管理不變；鎮(zhèn)街承擔的責任義務(wù)不變；財產(chǎn)所有權(quán)不變；人員性質(zhì)和工作關(guān)系不變；承擔的疾控任務(wù)和衛(wèi)生監(jiān)督責任不變。

堅持統(tǒng)一規(guī)劃，全面管理。區(qū)醫(yī)院對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站在人事、業(yè)務(wù)、藥品、財務(wù)等方面實行“四統(tǒng)一”的管理制度，其中包括“人事統(tǒng)一管理”、“業(yè)務(wù)統(tǒng)一管理”、“藥品統(tǒng)一配送”以及“財務(wù)統(tǒng)一核算”。

堅持平等自愿、互惠互利的原則。在區(qū)衛(wèi)生行政部門的協(xié)調(diào)下，坊子區(qū)政府充分征求了鎮(zhèn)街和衛(wèi)生院職工的意見，在平等協(xié)商的基礎(chǔ)上，區(qū)醫(yī)院與鎮(zhèn)街簽訂了托管合同，直接托管衛(wèi)生院。托管后，區(qū)醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建立雙向轉(zhuǎn)診制度和應(yīng)急出診制度，形成良性轉(zhuǎn)診機制，實現(xiàn)互惠互利。

任何先進的理念和規(guī)劃，都需要通過一項項具體而細化的工作程序去實現(xiàn)，談及這個問題時，丁志偉顯得十分自信，他向記者一一介紹說：坊子區(qū)改革措施共分四步——

一是出臺政策。先后制定了有關(guān)文件和配套政策。出臺了《關(guān)于加快衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展與改革的意見》，印發(fā)了《關(guān)于推行城鄉(xiāng)衛(wèi)生一體化管理的實施方案》、《坊子區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)建設(shè)實施方案》、《坊子區(qū)城鄉(xiāng)衛(wèi)生管理一體化管理辦法》等有關(guān)文件，由此達到了統(tǒng)一思想、提高認識、推動工作的目的。

二是先行試點。在全面分析鎮(zhèn)街衛(wèi)生院的現(xiàn)狀之后，選擇經(jīng)營困難最大、上訪職工最多、醫(yī)護用房最差、職工待遇最低的南流鎮(zhèn)衛(wèi)生院作為試點，在充分征求鎮(zhèn)政府和衛(wèi)生院職工意見的基礎(chǔ)上，由區(qū)醫(yī)院采用托管經(jīng)營的方式全面接管。

據(jù)統(tǒng)計，實行托管前的2006年，南流衛(wèi)生院門診量3235人次，業(yè)務(wù)收A74萬元，住院床日4353天。托管后的2007年，門診量達到8005A次，較上年同比增長147％；業(yè)務(wù)收入238萬元，較上年同比增長222％；住院床日11526天，較上年同比增長165％。

三是梯次推開。在成功托管南流衛(wèi)生院的基礎(chǔ)上，坊子區(qū)醫(yī)院又先后托管了眉村衛(wèi)生院、長寧衛(wèi)生院、荊山洼衛(wèi)生院，穆村衛(wèi)生院、黃旗堡衛(wèi)生院，將其改建為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，并投入1000余萬元，對各衛(wèi)生院醫(yī)護用房進行了改造，添置了醫(yī)療設(shè)備，派出管理團隊和醫(yī)療專家70多人，使鎮(zhèn)街衛(wèi)生院逐步走上正常發(fā)展軌道。

四是全面推進。坊子區(qū)的城鄉(xiāng)衛(wèi)生一體化探索全面推開后，首先由區(qū)衛(wèi)生行政管理部門統(tǒng)一規(guī)劃，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)

中心對村衛(wèi)生室和城區(qū)診所進行整合，按照農(nóng)村居民3000人左右、城區(qū)居民6000A左右設(shè)置社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，投入350余萬元進行改造建設(shè)，更新、配置各種檢查治療設(shè)備，改善基層衛(wèi)生服務(wù)條件。

據(jù)丁志偉介紹，目前，坊子區(qū)共設(shè)置了7處社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，下設(shè)76處社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，形成了區(qū)醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站資源共享，信息互通，優(yōu)勢互補的衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)；同時輔之以新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民合作醫(yī)療，基本構(gòu)建起了覆蓋城鄉(xiāng)的醫(yī)療保障體系。

三個“三位一體”

在詳細介紹了坊子區(qū)在探索、創(chuàng)新城鄉(xiāng)衛(wèi)生一體化過程中所經(jīng)歷的波折后，丁志偉總結(jié)道：“坊子區(qū)進行的農(nóng)村醫(yī)改，最核心的理念可以用三個‘三位一體來概括?！?/p>

一是區(qū)、鎮(zhèn)(街道)、村“三位一體”。由區(qū)醫(yī)院直接托管鎮(zhèn)街衛(wèi)生院，衛(wèi)生院改為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心負責對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站(村衛(wèi)生室)進行提升規(guī)范管理，從而建立起以區(qū)醫(yī)院為龍頭、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為樞紐、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站為基礎(chǔ)的衛(wèi)生服務(wù)體系。

二是管理、培訓(xùn)、服務(wù)“三位一體”。管理方面，區(qū)醫(yī)院成立專門管理團隊負責對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進行日常管理和考核評價，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站實行一體化管理。培訓(xùn)方面，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心職工輪流到區(qū)醫(yī)院接受業(yè)務(wù)培訓(xùn)。服務(wù)方面，區(qū)醫(yī)院派出業(yè)務(wù)骨干到中心工作，同時由專家輪流到中心定期巡診；投入資金，對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進行改造提升，并成立藥品配送中心和后勤服務(wù)中心，為服務(wù)中心和服務(wù)站提供統(tǒng)一的藥品配送、醫(yī)務(wù)用品消毒等服務(wù)。

三是預(yù)防、治療、保健“三位一體”。預(yù)防方面，組建了區(qū)疾控中心和衛(wèi)生監(jiān)督大隊，鎮(zhèn)街疾控職能由改建后的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心承擔。治療方面，實現(xiàn)了“小病不出村，常見病不離鎮(zhèn)，大病不出區(qū)”。保障方面，則全面推行“新農(nóng)合”、“新城合”和醫(yī)療救助制度，在全區(qū)實行“一證通”和出院即報銷制度，極大地方便了群眾就醫(yī)。

據(jù)記者了解，坊子區(qū)由此三個“三位一體”所全面推進的改革措施，太大降低了農(nóng)村群眾的醫(yī)療費用，使農(nóng)民真正得到了實惠。

記者在一份資料上看到：坊子區(qū)南流鎮(zhèn)建華村的蔡世梅患者在南流醫(yī)院因病手術(shù)，如果在區(qū)醫(yī)院看病，大約需要4000元，但是在南流醫(yī)院(鎮(zhèn)街衛(wèi)生院)，僅僅需要2000元左右。蔡世梅的丈夫高興地說：“大夫都是區(qū)醫(yī)院的大夫，但是價格是鎮(zhèn)醫(yī)院的價格，更好的是，這里離家近，方便，看護費用也低。改革之前，南流醫(yī)院條件很差，不敢來這里看病，現(xiàn)在放心了?！?/p>

同時，坊子區(qū)的城鄉(xiāng)衛(wèi)生一體化改革，還有力促進了“新農(nóng)合”的開展。丁志偉告訴記者，坊子區(qū)推行城鄉(xiāng)衛(wèi)生一體化的醫(yī)療改革措施后，新農(nóng)合參合率由85％提高到95.2％。

坊子區(qū)實施的城鄉(xiāng)衛(wèi)生一體化改革所取得的成效，引來了中央相關(guān)部委的高度關(guān)注。

2008年8月30日，中央政策研究室、中央黨校研究室、國家農(nóng)業(yè)部政策法規(guī)司的領(lǐng)導(dǎo)、專家課題組一行8人，到坊子區(qū)調(diào)研坊子城鄉(xiāng)一體化醫(yī)改模式。專家課題組成員先后到坊子區(qū)人民醫(yī)院、長寧社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等單位進行了參觀考察后，做出了一份題為《統(tǒng)籌城鄉(xiāng)衛(wèi)生資源破解農(nóng)村醫(yī)改難題》的調(diào)研報告，不僅把坊子區(qū)的農(nóng)村醫(yī)改措施歸結(jié)為“坊子模式”，還對坊子區(qū)的城鄉(xiāng)一體化醫(yī)改模式給予了充分肯定。

記者在丁志偉書記提供的這份近5000字的調(diào)研報告中看到，課題組經(jīng)過調(diào)研后認為，“坊子模式”較好地解決了群眾“看病難、看病貴”問題，優(yōu)化了城鄉(xiāng)衛(wèi)生資源配置，激發(fā)了各級醫(yī)療機構(gòu)的內(nèi)在活力，與新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度形成了一個良性、互動的發(fā)展，促進了區(qū)域內(nèi)衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，收到多方共贏的效果。其具體體現(xiàn)在三個方面：一是群眾享受到了質(zhì)優(yōu)價廉、安全有效的醫(yī)療服務(wù)，同時減輕了農(nóng)民就醫(yī)負擔；二是有力推動了區(qū)域內(nèi)衛(wèi)生事業(yè)健康發(fā)展；三是使社會各種衛(wèi)生資源合理流動、配置，促進了城鄉(xiāng)一體化建設(shè)。

同時，調(diào)研組還認為，“坊子模式”對我國廣大農(nóng)村、尤其是經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)推進新一輪醫(yī)改工作具有諸多啟示：

一是農(nóng)村醫(yī)改不僅要解決農(nóng)民因資金困難造成的看病難的問題，還要解決因農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)能力低下帶來的看病貴問題。我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度使農(nóng)民看病的資金有了保障，基本解決了廣大農(nóng)民普遍存在的看不起病問題，而提升農(nóng)村醫(yī)療水平，建立完善的農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系對于當前農(nóng)民看病貴問題與衛(wèi)生事業(yè)健康發(fā)展有著重要作用。山東省濰坊市坊子區(qū)城鄉(xiāng)一體化醫(yī)改模式使本區(qū)域內(nèi)的衛(wèi)生醫(yī)療資源得到充分整合，為新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度提供了良好的服務(wù)保障與網(wǎng)絡(luò)建設(shè)。

二是通過體制與機制創(chuàng)新，對衛(wèi)生資源優(yōu)化整合、統(tǒng)籌管理，促進了城鄉(xiāng)經(jīng)濟社會一體化發(fā)展。坊子區(qū)城鄉(xiāng)一體化醫(yī)改模式中，政府并沒有增加財政投入，而是利用區(qū)人民醫(yī)院的區(qū)域龍頭作用對存在生存危機的鎮(zhèn)街衛(wèi)生院實行托管，鎮(zhèn)街衛(wèi)生院在主管單位、責任義務(wù)、人員關(guān)系不變的前提下，利用市場機制進行醫(yī)療資源、資金投資的統(tǒng)籌管理，較好地解決了農(nóng)民“看病難、看病貴”的難題。同時，不僅使基層的醫(yī)療水平與衛(wèi)生服務(wù)水平大幅提升，更重要的是實現(xiàn)了區(qū)域內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生資源的優(yōu)化、合理流動，促進了城鄉(xiāng)衛(wèi)生事業(yè)及社會經(jīng)濟統(tǒng)籌發(fā)展。