荀建寧　朱　閩

勃起功能障礙(erectile dysfunction，ED)，是指男子在性刺激下，持續(xù)地(3個月以上)不能達到或維持足夠硬度的陰莖勃起以完成滿意性交。據(jù)統(tǒng)計40～70歲的男性中有52％存在著不同程度的ED，估計到2025年，全球?qū)⒂?.22億男性存在ED的問題。但本病牽涉到全身多系統(tǒng)，且病因復雜，有血管性、神經(jīng)性、內(nèi)分泌性、心理性、老年性等多種因素，因此臨床療效并不理想。近年來，隨著中西醫(yī)對本病認識的加深及在治療上進行了大量的研究工作，其臨床療效得到了很大的提高，現(xiàn)綜述如下。

1心理治療

湯育新等在對1160例ED患者的病因分析中發(fā)現(xiàn)心因性ED患者超過60％。楊吉偉等認為ED治療方法目前有心理治療、藥物治療、物理治療、手術(shù)治療等，但無論哪種治療方法，都離不開心理治療。

1.1認知療法

姚德鴻認為這是一種向病人灌輸教育的治療過程，以通常的談話方式進行，需多次交談，詳細介紹正常性心理和性生理，并告之不良性心理的危害。在完成正面的性知識教育以后，還應該進行去羞怯訓練、性想象訓練、妻子輔助治療指導，此療法可逐漸使病人消除顧慮，樹立信心，最終使病情得到改善甚至治愈。

1.2性感集中訓練

是目前心理性勃起功能障礙最重要的治療方法，適用于幾乎所有的性功能障礙，其治療目的在于解除焦慮，增進夫妻間溝通與交流，提高從語言到非語言交流的技巧，逐步改善夫妻關(guān)系和性功能。主要分如下三個階段。

1.2.1非生殖器官感集中訓練雙方裸體，互相觸摸、愛撫、親吻，但不要接觸生殖器官，盡量做到放松，消除緊張與恐懼心理，鼓勵雙方多交流，特別是非語言的交流，讓對方了解自己軀體的敏感區(qū)，力求通過相互愛撫激發(fā)性感，逐漸過渡到激發(fā)性欲。訓練一般持續(xù)20～30min，最后夫妻雙方摟抱在一起結(jié)束。如此反復訓練，每周2～3次。

1.2.2生殖器官感集中訓練經(jīng)過1～2周的非生殖器官感集中訓練，病人可以開始生殖器官感集中訓練，此時以觸摸和愛撫性器官為主，但不要急于插入陰道，如在每次訓練中出現(xiàn)陰莖勃起，則立即停止刺激，待勃起消退后再次愛撫和按摩性器官，如此1～2周訓練可使患者進一步消除恐懼感喚起性反映，最終樹立正常勃起的信心。

1.2.3陰莖插入訓練本階段訓練目的是使陰莖插入陰道并維持勃起。在陰莖插入陰道后，夫妻雙方不做任何抽動，保持陰莖勃起狀態(tài)，盡量感受插入的快感，待陰莖疲軟時可稍事活動，如此訓練至有滿意勃起，最后過渡到陰道內(nèi)抽動階段，直至射精達到性高潮。由于陰莖成功插入陰道是心理性勃起功能障礙患者最難完成的，此時醫(yī)生應不斷支持和鼓勵患者，同時最好采取女方在上位的姿勢，由女方用手幫助將陰莖插入，這樣更易使性交成功。往往經(jīng)過1～2次性交成功后，心理性勃起功能障礙即可獲得治愈。

該法治療勃起功能障礙的改善率在20％～81％之間，但對性欲低下、夫妻關(guān)系不好及雙方對治療愿望不強烈者心理治療療效不佳。

2矯正危險因素、加強原發(fā)病治療

通常在采取直接的治療方法同時，設法矯正可改變的危險因素和原發(fā)病(糖尿病、高血壓、血脂異常等)，這對患者至關(guān)重要。

3西醫(yī)治療

目前西醫(yī)對本病的治療可分為一線治療、二線治療及三線治療。一線治療包括口服藥和負壓縮窄裝置；二線治療包括經(jīng)尿道給藥(MUSE)及海綿體內(nèi)血管活性藥物注射(ICI)；三線治療是指外科假體移植。

3.1一線治療：口服藥和負壓縮窄裝置(VCD)

3.1.1口服藥分為激素類和非激素類藥物。(1)激素類藥物：也稱為雄激素替代療法，主要用于內(nèi)分泌性勃起功能障礙的治療，包括原發(fā)和繼發(fā)性性腺功能低下所引起的勃起功能障礙。常用藥物有庚酸睪酮、安特爾(十一酸睪酮膠囊)、長效油劑睪酮酯(內(nèi)含丙酸睪酮)和絨毛促性腺激素(HCG)。(2)非激素藥物：可分為作用于中樞的口服藥物和作用于外周的口服藥物。①作用于中樞口服藥物有：育亨賓、脫水嗎啡、溴隱停、曲唑酮等，總體來說該類藥物作用有限，且不良反應明顯，因此限制了其臨床應用。②作用于中樞的口服藥物：此類藥物以5型磷酸二脂酶(PDE5)抑制劑為主，自上世紀90年代以來，西地那非(Silde-nafil)以其治療ED卓越的臨床療效，使“一氧化氮一環(huán)鳥苷一磷酸(NO-cGMP)通路調(diào)控學說”得到廣泛的認可。目前已用于臨床的PDE5抑制劑有3種，即西地那非、伐地那非和他達那非，它們的作用機制均相同。有研究表明伐地那非、他達那非的有效率與西地那非相似，對不同年齡、不同病因及不同程度的病人療效均超過80％，性交成功率三者均達到了70％；其不良反應有血管擴張、頭暈等，絕大多數(shù)不良反應為輕度短暫的，不需任何處理即可恢復，表明該藥有良好的安全性和可接受性，從而使得該類藥物成為目前治療ED的一線藥物。PDE5抑制劑的療效不容置疑，但在試驗與應用中仍有部分患者認為療效未達期望值，因此在ED的治療中，當單一口服用藥療效不佳時，聯(lián)合用藥可能收到意想不到的效果，聯(lián)合用藥具有協(xié)同效應，可減少單一用藥劑量，減少藥物不良反應，本類藥物常和激素類及作用于中樞類口服藥物聯(lián)合使用。盡管本類藥物有著很好的療效而備受推崇，但相對于國內(nèi)的平均經(jīng)濟水平的較高的藥價，仍在一定程度上限制了它們的使用。

3.1.2負壓縮窄裝置(VCD)目前有一些器質(zhì)性或難治性ED無法使用藥物解決根本問題，而VCD具有無創(chuàng)性、并發(fā)癥少、使用不受限制和可接受的優(yōu)點適用于各種原因引起的ED。Chen J等更指出，即使在一個存在口服藥物治療的時代，真空勃起裝置仍是相當多ED患者傾向于選擇的治療方法。目前此類裝置有康樂助陽器、Osbon助勃裝置，Synergist助勃裝置等。

3.2二線治療

包括經(jīng)尿道給藥(MUSE)及海綿體內(nèi)血管活性藥物自我注射(ICI)。

3.2.1經(jīng)尿道給藥(MUSE)這類治療方法是將前列腺素E1(PGEl)制成顆粒狀，經(jīng)一種MUSE裝置從尿道外口置入尿道，有效率在50％～70％之間，同時它是一種非侵入性治療，可以作為不適合或者對PDE5抑制劑治療無效的一種選擇；同時聯(lián)合陰莖負壓式裝置或者口服PDE5抑制劑治療，比單獨使用效果更好。

3.2.2海綿體內(nèi)血管活性藥物自我注射(ICI)作為第一種ED的治療方式，曾經(jīng)被認為是一個劃時代的發(fā)現(xiàn)。即使在今天，它以其安全、高效、滿意度高的優(yōu)點仍是一種不可缺少的選擇。罌粟堿和前列腺素E1(PGEl)是主要治療藥物，其中70％的患者使用PGE1。前列腺根治術(shù)后，對西地那非治療無效的ED患者，采取陰莖海綿體血管活性藥物注射，有效率達

85％。對神經(jīng)源性ED其療效優(yōu)于西地那非，西地那非治療無效后使用陰莖海綿體注射有效率可達到88％。此方法的缺點是有侵入性，因此放棄的幾率仍然很高。大部分患者起初對低劑量PGE1治療有效，逐漸需要更大劑量才能起效，或逐漸需要混合藥物。因此，取得滿意療效的關(guān)鍵點在于調(diào)整劑量和注射的方法。

3.3三線治療

即陰莖假體植入術(shù)，是通過陰莖海綿體內(nèi)手術(shù)植入勃起裝置，來輔助陰莖勃起完成性交的半永久性治療方法，適用于一、二線治療無效的重度ED患者。該種創(chuàng)傷性治療方法，為不可逆性最終治療選擇，術(shù)前除了要考慮到手術(shù)并發(fā)癥(感染、糜爛及副損傷等)和機械性并發(fā)癥外，還要考慮到患者對價格的承受能力，一般并發(fā)癥發(fā)生率約為5％～10％。

4中醫(yī)治療

周長金使用實脾丸合血府逐瘀湯治療痰滯血瘀型、用歸脾湯合逍遙散治療脾虛肝郁型、用左歸丸治療精虧陽虛型ED共36例，取得了97.2％的總有效率；賀克镕使用鹿茸丸治療腎陽虛型、用神效地黃散治療腎陰虛型、用大造固真丸治療陰陽雙虛型、用歸脾湯及小補心丹治療心脾兩虛型、用蜈蚣疏肝湯及啟陽娛心湯治療肝氣郁結(jié)型、用龍膽海龍起痿湯治療濕熱下注型ED共100例，取得了91％的總有效率；龐玉和等使用中藥辯證施治治療ED34例取得了85.29％的總有效率；王慶等使用蠶蛹補腎膠囊治療45例ED，取得了77.8％的總有效率；應薦等使用二地鱉甲煎治療30例腎陰虛型ED，取得了83.33％的總有效率；胡海翔等使用補腎通絡疏肝方治療41例ED取得了80.49％的總有效率；王繼成等使用疏肝益腎湯治療50例肝郁腎虛型ED，取得了90％的總有效率；王垚等使用亢痿振陽湯治療100例功能性ED，取得了79％的總有效率；林小魯?shù)仁褂弥兴庒樉牟⒂弥委?4例ED，取得了76.56％的總有效率；林強等運用疏肝解郁為主治療方法治療120例ED，治療結(jié)果為肝氣郁結(jié)型總有效率為94.1％、氣結(jié)血瘀型總有效率為85.7％、肝膽濕熱型總有效率為89.6％、肝腎虧虛型為68.4％；蔡健等使用復方玄駒膠囊治療30例不同程度的ED取得了71.4％的總有效率；康豐成等運用通絡解痙法治療32例ED取得了90.6％的總有效率；鄭文華運用溫補腎陽法治療113例ED取得了80.5％的總有效率；徐和平等運用溫腎祛瘀法治療40例ED取得了82.5％的總有效率。

5中西結(jié)合治療

王萬春等使用伐地那非聯(lián)合疏肝活血湯治療48例ED取得了88.89％的總有效率；孫志興等使用還少膠囊加枸櫞酸西地那非治療35例中老年ED，用藥后有83.04％的受試者認為該療法改善了其勃起功能；羅順文等使用安特爾聯(lián)合育陽丸治療67例中老年ED取得了92.5％的總有效率；楊明等使用二仙湯聯(lián)合萬艾可治療34例中老年ED，經(jīng)觀察療效優(yōu)于單獨使用萬艾可治療。

6結(jié)語

ED是最常見的男科疾病之一，其病因復雜。目前隨著人們生活水平提高，一些與ED相關(guān)的疾病(如高血壓、糖尿病、腎炎、甲亢等)不斷增多，以及由于工作、生活及精神壓力的增加，使本病的發(fā)病率逐年上升。因此我們不但要從器質(zhì)性病因進行治療，還要從心理上加以正確引導；同時還要針對某些疾病(如糖尿病、甲亢、皮質(zhì)醇增多癥等)和常用治療藥物(如抗高血壓藥、抗精神失常藥、抗雄性激素藥、擴血管藥等)所致ED深入研究，找到合理的解決辦法。綜合來看，只有中西結(jié)合、標本兼治、長期治療和短期效果并重，才能提高病人對治療的信心，達到最佳治療效果。