摘要:醫(yī)療衛(wèi)生工作是構(gòu)建社會主義和諧社會的重要組成部分，是建設(shè)社會主義新農(nóng)村的重要內(nèi)容。作為農(nóng)村公共事業(yè)的重要組成部分，大力發(fā)展農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)，提高農(nóng)民健康水平，對于保護農(nóng)村生產(chǎn)力、振興農(nóng)村經(jīng)濟、維護農(nóng)村社會發(fā)展和穩(wěn)定的大局，構(gòu)建和諧社會、建設(shè)社會主義新農(nóng)村具有重要意義。

關(guān)鍵詞:民族地區(qū);醫(yī)療衛(wèi)生;成就;挑戰(zhàn)

據(jù)統(tǒng)計，截至2005年末，少數(shù)民族地區(qū)農(nóng)村貧困人口占全國農(nóng)村總貧困人口（2365萬人）的比重為49.5%。新農(nóng)村建設(shè)這一重大政策實施的好與壞，是與民族地區(qū)貫徹的情況緊密相聯(lián)的。事實上，少數(shù)民族地區(qū)在開展新農(nóng)村建設(shè)的同時，遇到的困難比其他地區(qū)更多更特殊。特別是作為新農(nóng)村建設(shè)中的重要方面——醫(yī)療衛(wèi)生，因此，本文從考察少數(shù)民族地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生的實際情況著手，分析目前所取得的成就與面臨的挑戰(zhàn)。

一、 民族地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生現(xiàn)狀及其成就

改革開放以來，黨和政府為加強農(nóng)村衛(wèi)生工作，特別是對民族地區(qū)采取了一系列措施。比如，在尊重少數(shù)民族的風俗和習慣的基礎(chǔ)上，支持和鼓勵相關(guān)醫(yī)療政策、通過財政轉(zhuǎn)移支付等等。這些舉措使民族地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生整體水平有了明顯提高，缺醫(yī)少藥的狀況得到較大改善，以前“生病找巫醫(yī)”的封建迷信活動越來越少，民族地區(qū)的農(nóng)民對醫(yī)院也給予了更多的信任。而在在醫(yī)療水平和醫(yī)療設(shè)備上，多數(shù)地區(qū)也達到了中央對農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生工作所作的要求，農(nóng)民看病普遍反映比以前方便了很多。

1.新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度

許多情況表明，疾病是導(dǎo)致貧困的重要原因，貧困又使疾病難以醫(yī)治。2002年10月，黨中央、國務(wù)院頒布《關(guān)于進一步加強農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》，提出了建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度（以下簡稱“新農(nóng)合”）的任務(wù)。從2003年到2007年，國務(wù)院連續(xù)四次召開全國新型農(nóng)村合作醫(yī)療（試點）工作會議，統(tǒng)一思想，明確目標，部署工作，積極推進新農(nóng)合制度健康發(fā)展。為體現(xiàn)黨和政府對農(nóng)民健康的關(guān)心，提高農(nóng)民的受益水平，引導(dǎo)農(nóng)民踴躍參加，從2006年起，中央財政對中西部地區(qū)除市區(qū)以外的參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民由每人每年補助10元提高到20元，地方財政也要相應(yīng)增加10元。從2008年開始新農(nóng)合制度建設(shè)由試點階段轉(zhuǎn)入全面推進階段，2007年新農(nóng)合覆蓋的縣（市、區(qū)）要達到全國縣（市、區(qū)）總數(shù)的80％，2008年基本覆蓋全國所有縣（市、區(qū)）。據(jù)統(tǒng)計，截至2007年6月30日，全國開展新農(nóng)合的縣（市、區(qū)）達到2429個，占全國總縣（市、區(qū)）的84.87%，參加合作醫(yī)療人口7.2億，占全國農(nóng)業(yè)人口的82.83%。這些重要政策的提出，主要是為了緩解農(nóng)民因病致貧、因病返貧，減小農(nóng)民看病的經(jīng)濟壓力。在以“農(nóng)民自愿參加”為原則的基礎(chǔ)上，我們看到新型農(nóng)村合作醫(yī)療在民族地區(qū)的參合率是很高的，說明民族地區(qū)的農(nóng)民對這一制度也是報著支持的態(tài)度，農(nóng)民的支持才是政策頒布和繼續(xù)更好的實施下去的根本保證。

2.民族地區(qū)疾病預(yù)防控制

在《中共中央、國務(wù)院關(guān)于進一步加強農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》中明確指出：堅持預(yù)防為主的方針，提高處理農(nóng)村重大疫情和公共衛(wèi)生突發(fā)事件的能力，重點控制嚴重危害農(nóng)民身體健康的傳染病、地方病、職業(yè)病和寄生蟲病等重大疾病。對于重大疫情的預(yù)防上，民族地區(qū)突出了宣傳上和疾病防疫機制的力度，在宣傳上有的民族地區(qū)也利用了本民族的特色和風俗開展了有效的宣傳，取得了可喜的成績，使農(nóng)民對重大疾病的防疫和基本應(yīng)對措施有了初步的了解。比如對民族地區(qū)兒童實行計劃免疫；為艾滋病病毒感染者和艾滋病患者提供預(yù)防保健咨詢服務(wù)；地方病重病區(qū)根據(jù)本地區(qū)情況，采取改水、改灶、換糧、移民、退耕還林還草等綜合性措施，有效預(yù)防、控制地方病和人畜共患疾病。

3.民族地區(qū)婦幼保健工作

制定有效措施，加強農(nóng)村孕產(chǎn)婦和兒童保健工作，提高住院分娩率，改善兒童營養(yǎng)狀況。在家自己找人分娩的比率減少，嬰兒死亡率、孕產(chǎn)婦死亡率明顯下降；對優(yōu)生優(yōu)育的宣傳力度大大加強，使農(nóng)民的保守生育觀念有了改變，重男輕女的封建思想有了明顯改觀；而且在有條件的地方進行了一年一次的婦女常規(guī)檢查，得到了民族地區(qū)廣大農(nóng)民的支持。

總之，中國政府對少數(shù)民族地區(qū)制定的一系列措施，以及這些措施的貫徹落實，對民族地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生的穩(wěn)定發(fā)展起了促進作用。而且，確保了醫(yī)療衛(wèi)生根本的主體——農(nóng)民，享受到了自己的權(quán)利，農(nóng)民健康水平整體上有了提高。

二、民族地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生面臨的挑戰(zhàn)與對策

我國的農(nóng)村衛(wèi)生工作曾經(jīng)取得過世人矚目的成績。建國以后初步形成了農(nóng)村初級保健網(wǎng)，尤其是上世紀60年代，在“把醫(yī)療衛(wèi)生工作的重點放到農(nóng)村去”的指導(dǎo)方針下，直到70年代末，農(nóng)村合作醫(yī)療的創(chuàng)立使農(nóng)村衛(wèi)生保健得到了很大的發(fā)展，民族地區(qū)的農(nóng)村居民健康狀況得到很大改善。但是80年代的農(nóng)村經(jīng)濟體制改革直接沖擊了農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生體系，農(nóng)村衛(wèi)生的人、財、物等外部條件發(fā)生了很大的變化：一是合作醫(yī)療紛紛解體，二是城鄉(xiāng)衛(wèi)生資源的配置差距逐漸擴大。

近年來，政府針對農(nóng)村醫(yī)療機構(gòu)的效率低下、醫(yī)療機構(gòu)不合理的補償機制以及醫(yī)療市場結(jié)構(gòu)等出臺了一些政策，例如，開展農(nóng)村初級衛(wèi)生保健、實施農(nóng)村衛(wèi)生“三項建設(shè)”、促進和恢復(fù)合作醫(yī)療，實施鄉(xiāng)村衛(wèi)生組織一體化管理，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，《中共中央、國務(wù)院關(guān)于進一步加強農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》 中也明確了農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生的主要責任和目標。這些政策對農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生的狀況都起到了積極的作用，但是農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生、農(nóng)民健康仍然面臨很大的挑戰(zhàn)，“看病貴、看病難”問題在農(nóng)村依舊突出，“因病致貧、因病返貧”現(xiàn)象也經(jīng)常發(fā)生。從長遠看，這些挑戰(zhàn)主要集中在以下方面。

1.從民族地區(qū)農(nóng)民本身受益的情況來看

雖然農(nóng)民的健康狀況在整體上較以前是有所提高，而且新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的參合率也幾乎是100%。數(shù)字是令人鼓舞的，但是，與此同時我們也應(yīng)該看到，只根據(jù)這些，即斷言這一次的農(nóng)民新型合作醫(yī)療將會不同于20年來政府所屢次推行的農(nóng)村合作醫(yī)療方案的命運，似乎還為時過早——少數(shù)地區(qū)，參合率已經(jīng)出現(xiàn)了下降的趨勢。這就意味著，農(nóng)民們開始失去了對新型農(nóng)村合作醫(yī)療的信任。那么對新農(nóng)村建設(shè)的整體發(fā)展來說無疑是個危險的信號。三個不同時期出臺的方案，遭遇到的幾乎是同一障礙。如何保持農(nóng)民對合作醫(yī)療的信任感？如何才能讓農(nóng)民從中真正享受到權(quán)和利？

2.從政策的實施上來看

近10年來，中國關(guān)于醫(yī)療衛(wèi)生改革的政策、方案屢屢出臺，但能落實的不多。例如，2002年10月，中共中央國務(wù)院發(fā)布了《關(guān)于進一步加強農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》，共7個方面25條，其核心思想，是為使農(nóng)民人人享有初級衛(wèi)生保健而要在網(wǎng)絡(luò)、隊伍，體制、制度四方面進行系統(tǒng)改革。關(guān)于建立以大病統(tǒng)籌為主的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度和對農(nóng)村貧困家庭實行醫(yī)療救助僅僅是其中的一個方面只占3條。但3年多來，只有新型農(nóng)村合作醫(yī)療和醫(yī)療救助這個屬于增量的制度被設(shè)計并實施了，其它的方面尤其是“加強農(nóng)村疾病預(yù)防控制、堅持預(yù)防為主的方針”、“推進鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院改革”、“建設(shè)社會化農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)”、“依法加強農(nóng)村醫(yī)藥衛(wèi)生監(jiān)管”等政策條目基本沒有落實，甚至連落實的措施都沒有，這就無疑使民族地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生的發(fā)展陷入了困境。

3.從民族地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生的整體歸管上來看

最近兩年國家對基層醫(yī)療機構(gòu)和農(nóng)民合作醫(yī)療大力支持，不斷地投入，但是收效甚微。而且在缺乏治理與規(guī)管的情況下，投入越多還有可能會越背離政策目標。例如政府近年對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室直接投資，但是大部分村衛(wèi)生室已名存實亡，村醫(yī)成了名副其實的個體戶，依靠以藥養(yǎng)醫(yī)的收入維持生活。至于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，在大部分收入來源于市場的狀況下，只顧投資房屋設(shè)備，不顧農(nóng)民健康利益，造成運營成本升高，更加重了農(nóng)民的醫(yī)療負擔。成本升高，更加重了農(nóng)民的醫(yī)療負擔。有關(guān)部門只是宣稱政府投了多少資金給農(nóng)村，卻未見對這類明顯違背政策目的和目標的情況予以糾正。

針對前文分析的少數(shù)民族地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展的主要問題，這里提出幾點初步的建議。

第一，要使民族地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生工作順利開展，首先要得到農(nóng)民的信任。農(nóng)民的權(quán)利問題是民族地區(qū)新農(nóng)村建設(shè)的根本問題，是醫(yī)療衛(wèi)生工作能否取得顯著成效的關(guān)鍵。一些地區(qū)的政府擔心籌集到的錢不夠用，在制度設(shè)計上復(fù)雜一點，模糊一點，執(zhí)行起來也可以“靈活”些；這也是長期以來我們公共政策設(shè)計中一種非常典型的思維方式。然而，和完全依賴國家行政權(quán)力推行的其他政策不同，合作醫(yī)療的基礎(chǔ)，是農(nóng)民的合作與信任。給農(nóng)民設(shè)置門檻，就是給合作醫(yī)療的推進設(shè)置門檻。因此，在方案的設(shè)計上應(yīng)該更加簡明扼要，使農(nóng)民可以對自己的權(quán)利和責任一目了然，從而增加農(nóng)民的信任感。哪怕一年只要交10塊錢，這10塊錢也應(yīng)該花得明明白白，公平合理——只有一個能夠給農(nóng)民帶來實際利益、能夠讓他們信任的政策，才能使合作醫(yī)療擺脫“無人合作”的尷尬境地。

第二，界定民族地區(qū)政府的基本權(quán)力和義務(wù)，明確政府在農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)中的作用。在某些少數(shù)民族地區(qū)，政府對所轄地區(qū)的管理仍然停留在片面地謀求經(jīng)濟增長、謀求政府財力的增長以及鄉(xiāng)村面貌的表面光彩上，而對農(nóng)民真正謀福利、公共衛(wèi)生服務(wù)等關(guān)乎農(nóng)民切身利益的方面卻視為不必要的投入。而假如農(nóng)民的健康狀況惡化和長期不能獲得起碼的醫(yī)療健康服務(wù)，勢必會嚴重威脅國家糧食安全和社會的穩(wěn)定。創(chuàng)建和諧健康新農(nóng)村，少數(shù)民族地區(qū)政府必須祛除舊的價值觀念，轉(zhuǎn)而向服務(wù)型政府靠攏，不僅關(guān)心經(jīng)濟的增長，也著眼于如何增強民族地區(qū)農(nóng)民的健康和抵御突發(fā)公共衛(wèi)生事件的能力，從而構(gòu)建積極正確的價值觀。

第三，醫(yī)療衛(wèi)生制度因地制宜，在承認地區(qū)差異和民族特殊性的基礎(chǔ)上，實施不同形式的農(nóng)民健康保障。比如，發(fā)達地區(qū)農(nóng)村可以逐步實施大病醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險；廣大中部地區(qū)，在有條件的鄉(xiāng)村推行合作醫(yī)療仍不失為一種策略性選擇；貧困地區(qū)則需要政府提供公共衛(wèi)生服務(wù)、免費的簡易醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療救助。[3]民族地區(qū)則在以上基礎(chǔ)上，結(jié)合民族風俗習慣，使少數(shù)民族地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展得更加完善。比如，通過正確把握民族心理、民族意識等方面，結(jié)合民族風俗及特色，發(fā)揮民族地區(qū)人民的能動性，使他們真正享受到新農(nóng)村建設(shè)醫(yī)療衛(wèi)生工作“以人為本”的一面。

第四，民族地區(qū)公共衛(wèi)生財政調(diào)配支出合理化，同時完善資金監(jiān)管體制。由于政府投入不足，部分民族地區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)體系被迫創(chuàng)收，使衛(wèi)生院、防疫站等把把主要精力都用于門診、住院等有償服務(wù)的開展，輕視疾病防疫、保健等方面的公共衛(wèi)生服務(wù)，造成了民族地區(qū)衛(wèi)生安全的隱患，嚴重制約了公共衛(wèi)生的順利開展。但是，也并不是政府加大投入就一定能使農(nóng)民真正告別“看病難，看病貴”的局面，國家投入巨資，關(guān)鍵要“?？顚Ｓ谩?，確保相關(guān)資金真正用到農(nóng)民醫(yī)療消費上，千萬杜絕部門分割，只爭錢、爭權(quán)、爭利，而不承擔責任，理順治理的關(guān)系做到“主體明確，權(quán)責分明”。

第五，建立基層政府、農(nóng)民組織與醫(yī)療機構(gòu)三方構(gòu)成的鄉(xiāng)村醫(yī)療合辦體，增強農(nóng)民在醫(yī)療服務(wù)市場上的談判能力。以鄉(xiāng)村醫(yī)療合辦體所提出的防治結(jié)合、大（?。┬。ú。┙Y(jié)合、以互助保險為主干的成套方案，在政府的資金補貼和政策支持下就可以實現(xiàn)整體購買醫(yī)療機構(gòu)的全套服務(wù)，合作醫(yī)療管理機構(gòu)就可以充分代表參保者的利益與醫(yī)療服務(wù)提供部門協(xié)商，為參加合作醫(yī)療者爭取最大的利益，實現(xiàn)用需求策略來改變目前農(nóng)村合作醫(yī)療中的供方誘導(dǎo)需求格局。同時放開農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)市場，增強農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)市場替代性，以競爭機制來抑制道德風險。

參考文獻：

[1]國家民委公布05年少數(shù)民族地區(qū)農(nóng)村貧困監(jiān)測結(jié)果http://www.china.com.cn/people/txt/2006-07/13/content_6274758.htm中國網(wǎng)，2006-07-13.

[2]楊 團 施育曉:治理與規(guī)管——試析如何走出醫(yī)療衛(wèi)生改革困境. 第二屆社會政策國際論壇之二——醫(yī)療衛(wèi)生政策(學(xué)術(shù)討論第二十九期）. 2006-10.

[3]張元紅 杜志雄:中國農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)的供給與籌資. 國際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報.2005年13期.

[4]聶華林 張 濤 馬草原:中國西部新農(nóng)村建設(shè)概論 中國社會科學(xué)出版社，2007年5月.