鮑 楊 史東平 封衛(wèi)征 張麗峰

[關(guān)鍵詞] 小兒;七氟醚;蘇醒期;躁動(dòng)

[中圖分類號(hào)] R971+.2[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A[文章編號(hào)] 1004-8650(2009)05-125-03

七氟醚作為一種新型的吸入麻醉藥,具有誘導(dǎo)迅速、對(duì)呼吸道刺激性小、血/氣分配低、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性好等優(yōu)點(diǎn)。現(xiàn)除了用于麻醉維持以外更因其安全、迅速、無(wú)痛的特點(diǎn)而被廣泛應(yīng)用于小兒麻醉的面罩吸入誘導(dǎo)。但七氟醚麻醉亦存在一定的缺點(diǎn),蘇醒期躁動(dòng)便是其最主要的缺點(diǎn),而且發(fā)生率非常高。本文重點(diǎn)就近年來(lái)有關(guān)小兒七氟醚麻醉蘇醒期躁動(dòng)的發(fā)生原因及防治的研究進(jìn)展歸納綜述如下。

1定義

蘇醒期躁動(dòng)(emergence agitation,EA)為麻醉蘇醒期的一種不恰當(dāng)行為,表現(xiàn)并存的興奮、躁動(dòng)和定向障礙,出現(xiàn)不適當(dāng)行為,如肢體的無(wú)意識(shí)動(dòng)作、掙扎、語(yǔ)無(wú)倫次、無(wú)理性言語(yǔ)、哭喊或呻吟、妄想思維等。

2發(fā)生原因

2.1年齡

小兒七氟醚麻醉蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生率非常高,約為50%-80%,與術(shù)后惡心、嘔吐發(fā)生率幾乎相當(dāng)[1],其中2-5歲小兒全麻后躁動(dòng)的發(fā)生率最高。國(guó)內(nèi)有學(xué)者通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)學(xué)齡前兒童七氟醚蘇醒恢復(fù)期譫妄躁動(dòng)發(fā)生率40%,而學(xué)齡兒童七氟醚組是11.5%;國(guó)外學(xué)者Aono、Przybylo、Beskow等亦分別得出相同的結(jié)論。

2.2術(shù)前焦慮

有研究室通過(guò)六年的研究發(fā)現(xiàn),小兒術(shù)前的焦慮狀態(tài)與術(shù)后躁動(dòng)緊密相關(guān):患兒術(shù)前焦慮狀態(tài)評(píng)分每增加十點(diǎn),術(shù)后譫妄的發(fā)生率提高10%;有譫妄發(fā)生的小兒術(shù)后出現(xiàn)不適當(dāng)行為的比率為無(wú)譫妄發(fā)生者的1.43倍,同時(shí)患兒焦慮狀態(tài)評(píng)分增加十點(diǎn),小兒術(shù)后出現(xiàn)不適當(dāng)行為的發(fā)生率增加了12.5%。即據(jù)術(shù)前焦慮狀態(tài)的水平可以來(lái)描述術(shù)后躁動(dòng)的發(fā)生[2]。

2.3疼痛

有研究發(fā)現(xiàn),對(duì)手術(shù)所致疼痛的積極處理是預(yù)防患兒術(shù)后躁動(dòng)的一大要素,此外阿片類藥物的使用已通過(guò)嘗試取得了多方面的成功[3]說(shuō)明疼痛與術(shù)后躁動(dòng)有一定相關(guān)性;另一方面亦有研究發(fā)現(xiàn)未做手術(shù)的兒童在七氟醚麻醉后也發(fā)生蘇醒期躁動(dòng),如七氟醚全麻后行MRI檢查的小兒,躁動(dòng)的發(fā)生率可達(dá)47.6%,這又表明七氟醚所致的躁動(dòng)可以獨(dú)立于疼痛的刺激而存在[4]。

2.4藥物

2.4.1 吸入麻醉藥幾項(xiàng)比較使用氟烷和七氟醚后躁動(dòng)發(fā)生率的研究表明:七氟醚麻醉可導(dǎo)致更高的躁動(dòng)發(fā)生機(jī)會(huì),但具體的機(jī)理不清楚[3]。一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究發(fā)現(xiàn):關(guān)于小兒全麻術(shù)后的躁動(dòng)異氟烷與七氟醚有相似的發(fā)生率[5],Davis[6]及Grundmann等研究報(bào)道顯示:地氟醚麻醉的蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生率為50%-80%,與七氟醚亦十分相似。但有學(xué)者通過(guò)隨機(jī)對(duì)照研究得出:吸入七氟醚麻醉誘導(dǎo)后,以地氟醚維持麻醉, 較使用七氟醚維持者術(shù)畢拔管時(shí)間縮短,躁動(dòng)的嚴(yán)重性降低[7]。

2.4.2 靜脈麻醉藥有研究發(fā)現(xiàn)小兒七氟醚全麻過(guò)程中輔以丙泊酚1 mg/kg,可顯著的降低EA的發(fā)生率[8]。麻醉前口服咪達(dá)唑侖和安定較單服咪達(dá)唑侖的小兒全麻誘導(dǎo)更鎮(zhèn)靜,EA的發(fā)生率更低[9]。術(shù)前直腸給予小兒高劑量的咪達(dá)唑侖(1mg/kg)較低劑量的咪達(dá)唑侖(0.5mg/kg),可以取得較強(qiáng)的鎮(zhèn)靜效果,但對(duì)于EA的發(fā)生率并沒(méi)有降低[10]。七氟醚全麻下行MRI檢查的小兒,在檢查結(jié)束給予小劑量氯胺酮或納布啡可降低術(shù)后躁動(dòng)的發(fā)生率且不延長(zhǎng)出院時(shí)間,納布啡的效果較氯胺酮更好[11]。七氟醚全麻下行MRI檢查的小兒,麻醉誘導(dǎo)后靜脈給予 1μg/kg的右旋美托咪啶可降低全麻后EA的發(fā)生率[4]。

2.4.3 其他藥物有學(xué)者研究得出麻醉誘導(dǎo)后給予托烷司瓊0.1 mg/kg能顯著的減少七氟醚麻醉術(shù)后的小兒躁動(dòng),而可樂(lè)定1.5μg/kg 在此作用上卻與安慰劑無(wú)顯著差異[12]。但亦有研究得出全麻前隨機(jī)給予可樂(lè)定2μg/kg七氟醚麻醉術(shù)后患兒疼痛及不適指數(shù)明顯降低,躁動(dòng)的發(fā)生率降低了57%,嚴(yán)重躁動(dòng)的發(fā)生率降低了67%[13]。

2.5低氧血癥

有學(xué)者認(rèn)為,七氟醚麻醉的蘇醒期躁動(dòng)與低氧血癥有關(guān),其理論依據(jù)是大腦缺氧,呼吸中樞興奮,即產(chǎn)生意識(shí)模糊、定向力障礙及躁動(dòng)不安。但是Bock等[14]研究認(rèn)為,七氟醚麻醉的蘇醒期躁動(dòng)與低氧血癥、疼痛及代謝紊亂無(wú)關(guān)。

2.6其他

其他可能包括的原因還有[15]:先天易感性、手術(shù)操作方式、麻醉時(shí)間、蘇醒時(shí)間與環(huán)境及合用的藥物、低氧血癥、膀胱充盈、惡心等。

3防治

目前對(duì)七氟醚麻醉蘇醒期躁動(dòng)的機(jī)制尚不是十分清楚,因此只能從可能引起這一現(xiàn)象的相關(guān)因素著手,在圍術(shù)期加以預(yù)防及處理。

醫(yī)護(hù)人員需提高對(duì)EA的認(rèn)識(shí), 盡量保證病房及PACU安靜舒適,給患兒提供較好的術(shù)前術(shù)后環(huán)境。術(shù)前訪視時(shí)囑托患兒家屬加強(qiáng)對(duì)患兒術(shù)前的心理支持。

麻醉前30分鐘口服咪達(dá)唑侖0.25 mg/kg和安定0.25 mg/kg,或靜脈給予可樂(lè)定2μg/kg,可有效預(yù)防蘇醒期躁動(dòng)[9,13]。術(shù)中鼻腔內(nèi)滴入2.5μg/kg芬太尼或2.0μg/kg芬太尼,并且在誘導(dǎo)后每一側(cè)鼻腔內(nèi)滴入1μg/kg則可以有效降低七氟醚全麻后躁動(dòng)的發(fā)生率。麻醉維持階段,避免單獨(dú)使用七氟醚作麻醉維持,輔以丙泊酚1mg/kg,可顯著的降低EA的發(fā)生率[8]。

一旦躁動(dòng)發(fā)生,需嚴(yán)格注意患兒的安全,防止其跌落,拔除引流管,傷及傷口等。躁動(dòng)嚴(yán)重者可以靜脈給予丙泊酚0.5mg/kg或咪噠唑侖0.02mg/kg,但需注意呼吸循環(huán)系統(tǒng)的管理,此外,要考慮可能引起躁動(dòng)的原因,及時(shí)處理。

4結(jié)語(yǔ)

蘇醒期躁動(dòng)(EA)是小兒七氟醚全麻后最常見(jiàn)的并發(fā)癥,嚴(yán)重者會(huì)對(duì)小兒的生理功能、手術(shù)效果、術(shù)后恢復(fù)等產(chǎn)生不良的影響,臨床工作中必須對(duì)其有足夠的重視,積極采取預(yù)防和治療措施。但目前EA的發(fā)生機(jī)制尚不清楚,我們需要從EA的病因?qū)W開(kāi)始研究,從其主要發(fā)生因素,到臨床評(píng)級(jí),再到治療,從而真正的解決這個(gè)困惑我們的臨床問(wèn)題,進(jìn)一步提高麻醉質(zhì)量。

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(收稿日期2009-01-02)