莊　華

[摘要] 目的：分析呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的原因及相應(yīng)護(hù)理措施。方法：回顧性調(diào)查78例因人工氣道使用呼吸機(jī)患者的呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)病情況。結(jié)果：47例呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎，發(fā)生率為61%，均為高齡、基礎(chǔ)條件差、使用抑酸劑、較長時(shí)間使用人工氣道。結(jié)論：呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生原因與年齡、基礎(chǔ)條件、抑酸劑、人工氣道時(shí)間有關(guān)，必須采取綜合性措施。

[關(guān)鍵詞] 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎；原因分析；護(hù)理措施

[中圖分類號(hào)] R473[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]C [文章編號(hào)]1673-7210（2009）03（c）-092－０2

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）是指原無肺部感染或原有肺部感染經(jīng)呼吸機(jī)治療后而發(fā)生的與呼吸機(jī)相關(guān)的感染，病原學(xué)常見為耐藥菌與真菌等。在氣管插管機(jī)械通氣治療后48 h或原有肺部感染用呼吸機(jī)48 h后發(fā)生新的感染，并經(jīng)病原學(xué)證實(shí)。本文通過78例因人工氣道使用呼吸機(jī)患者的調(diào)查，對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的原因及護(hù)理措施進(jìn)行分析。

1資料與方法

1.1一般資料

隨機(jī)調(diào)查我院2000年7月～2008年7月機(jī)械通氣48 h以上患者78例，根據(jù)VAP臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中47例發(fā)生VAP，發(fā)生率為61%。其中，男30例，女17例；年齡(47.2±26.5)歲。使用呼吸機(jī)3～23 d。原發(fā)病：心肺復(fù)蘇6例，創(chuàng)傷性濕肺5例，復(fù)合傷13例，慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭13例，腦血管病變8例，安定中毒2例。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)

①肺炎發(fā)生在機(jī)械通氣48 h以后或者脫機(jī)72 h內(nèi)。②機(jī)械通氣期間出現(xiàn)：發(fā)熱，體溫＞38℃；氣管內(nèi)吸出膿性分秘物；白細(xì)胞計(jì)數(shù)≥10.0×109/L；深部痰培養(yǎng)，檢出致病菌或在原有感染基礎(chǔ)上培養(yǎng)出新的致病菌；X線胸片出現(xiàn)新的滲出性病灶；在通氣期間出現(xiàn)不明原因的動(dòng)脈血氧分壓下降。

2結(jié)果

所有患者均留置胃管。VAP患者痰培養(yǎng)結(jié)果：23例為銅綠假單胞菌，占49.2%；7例為肺炎克雷伯菌，占15.0%；5例為大腸埃希菌，占9.8%；4例為陰溝腸桿菌，占9.0%；4例為鮑氏不動(dòng)桿菌，占9.0%；真菌1例，占2.0%；金黃色葡萄球菌3例，占6.0%。

3 VAP原因分析

3.1年齡及基礎(chǔ)疾病

47例VAP患者中，39例年齡>60歲，提示高齡者發(fā)生VAP風(fēng)險(xiǎn)高[1]；本組病例大多患有COPD、肺部感染、休克、昏迷、多臟器功能衰竭等嚴(yán)重疾病，基礎(chǔ)疾病的嚴(yán)重程度本身是引起VAP的重要發(fā)病因素。

3.2抑酸劑的應(yīng)用

本組的VAP病例均應(yīng)用過抑酸劑，VAP的發(fā)生與H2受體阻滯劑的使用有關(guān)[2]，它可使胃液堿化、減低胃液的殺菌作用，增加了胃內(nèi)革蘭陰性桿菌定植的危險(xiǎn)性，使細(xì)菌逆行至口咽部，進(jìn)而可進(jìn)入下呼吸道引起感染。

3.3體位因素

誤吸入呼吸道是引起VAP的一個(gè)常見原因，機(jī)械通氣患者采取半臥位可減少胃液反流和誤吸。

3.4人工氣道建立的時(shí)間與VAP發(fā)生的關(guān)系

人工氣道建立時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間越長，VAP發(fā)生幾率越高。

4預(yù)防及護(hù)理對(duì)策

4.1嚴(yán)格呼吸機(jī)管道消毒

在臨床將治療和護(hù)理患者時(shí)用過后的儀器、器械，根據(jù)其受污染的危險(xiǎn)程度分為三類，呼吸治療設(shè)備屬中度危險(xiǎn)性器械。此類器械主要指不直接進(jìn)入無菌組織和血管，但與黏膜接觸或進(jìn)入機(jī)體與外界相通的管道的醫(yī)療器械，如麻醉設(shè)備、呼吸治療設(shè)備等，要求達(dá)到高水平消毒。呼吸機(jī)管道直接連接氣管導(dǎo)管，是氣體進(jìn)出的通道，也就成為院內(nèi)感染的重要途徑，因此，呼吸管道的消毒是減少使用呼吸機(jī)患者感染的關(guān)鍵。在操作呼吸機(jī)前后，護(hù)理人員應(yīng)嚴(yán)格洗手，防止交叉感染。加強(qiáng)空氣消毒，及時(shí)更換、消毒呼吸機(jī)的內(nèi)外管道。嚴(yán)格控制呼吸機(jī)管道系統(tǒng)的清洗消毒操作步驟的各個(gè)環(huán)節(jié)，對(duì)回收→拆卸→初步消毒→清洗消毒→烘干→組裝、調(diào)試→儲(chǔ)存→發(fā)放等環(huán)節(jié)一定要嚴(yán)格按照規(guī)程來做。

4.2加強(qiáng)口腔護(hù)理

每天行口腔護(hù)理，選擇性使用口腔護(hù)理液。長期行機(jī)械通氣的患者，每周常規(guī)作口腔咽部及痰液的細(xì)菌培養(yǎng)，根據(jù)藥敏選用針對(duì)性強(qiáng)的抗生素。其中0.12%洗必泰在消除口腔異味，降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）的發(fā)生率及口唇干裂的發(fā)生等方面效果明顯優(yōu)于生理鹽水。

4.3保持呼吸道暢通合理

進(jìn)行氣道的溫?zé)釢窕?，有效吸痰，及時(shí)清除呼吸道分泌物，每次吸痰持續(xù)時(shí)間＜15 s，同時(shí)做好氣囊管理，每次氣囊放氣前，應(yīng)充分吸凈氣囊周圍的分泌物，保持適當(dāng)?shù)臍饽覂?nèi)壓。

4.4避免誤吸

口、咽、胃腸道寄殖菌，通過胃－肺途徑移位至小氣道繁殖，是VAP常見的原因[4]，機(jī)械通氣患者取仰臥位的感染率明顯大于半臥位，因此將患者床頭抬高30°～45°，取半臥位，以減少胃食管反流。在吸痰過程中，因供氧中斷可導(dǎo)致缺氧或低氧血癥；或吸痰時(shí)間過長，壓力過高，吸痰管過長、過粗可導(dǎo)致肺不張；或其他并發(fā)癥，如氣管痙攣、心律失常、顱內(nèi)壓升高，呼吸道黏膜受損等。有些使用呼吸機(jī)的危重患者甚至可發(fā)生心跳驟停。因此，為了預(yù)防上述并發(fā)癥的發(fā)生，操作者必須掌握安全有效的吸痰技術(shù)，吸痰前向患者說明吸痰的重要性及必要性，以取得配合。吸痰時(shí)動(dòng)作要輕柔、迅速，邊旋轉(zhuǎn)邊吸引，痰液多時(shí)忌長時(shí)間吸引，必要時(shí)間隔3 min以上再吸引。在吸引氣管分泌物時(shí)，應(yīng)鼓勵(lì)患者咳嗽以吸出深部分泌物，每次吸痰時(shí)間不超過15 s，吸引負(fù)壓以不超過50 mm Hg為宜。目前認(rèn)為霧、拍、吸的吸痰方法是最好的排痰方法，即霧化吸入、翻身拍背、吸痰。吸痰前后應(yīng)給予高濃度氧氣或純氧吸入1～5 min。吸痰前評(píng)估患者缺氧的耐受性，單人操作吸痰前吸純氧吸入1～2 min，雙人操作用簡易呼吸氣囊在氧流量6～8 L/min下鼓肺1～2 min，可有效預(yù)防缺氧，若要?dú)饽曳艢?，?yīng)先行吸引口咽部分泌物，放掉氣囊內(nèi)氣后，更換吸痰管再吸引氣管內(nèi)分泌物預(yù)防VAP必須采取綜合性措施。呼吸道的正確管理，使用正確的方法保證呼吸道通暢，口腔護(hù)理，防止口腔和胃內(nèi)容物的誤入是預(yù)防VAP發(fā)生的關(guān)鍵。

[參考文獻(xiàn)]

[1]李乃慶,秦紅.呼吸機(jī)相關(guān)肺炎32倒分析[J].柳州醫(yī)學(xué),2007,20(1):25-27．

[2]汪洪.呼吸機(jī)相關(guān)肺炎研究現(xiàn)狀[J].實(shí)用醫(yī)院臨床雜志,2007,4(1):84-85．

[3]龐杏林,莫自耀,張穎,等.重癥監(jiān)護(hù)病房中呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的病原學(xué)和耐藥性特征[J].熱帶醫(yī)學(xué)雜志,2008,8(1):36-39．

[4]孫亞平.呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的預(yù)防[J].實(shí)用診斷與治療雜志,2007,21(3):238-239．

（收稿日期：2009-02-19）