蔡 薇 謝愛國(guó) 李磊 宋 輝 聶蘭軍

應(yīng)用整形外科原則治療老年人面部皮膚腫瘤

蔡 薇 謝愛國(guó) 李磊 宋 輝 聶蘭軍

目的探討老年人面部腫瘤的手術(shù)治療和整形修復(fù)問題。方法綜合分析我院從2004年8月至2008年8月收治的47例老年面部皮膚腫瘤的臨床資料，根據(jù)患者具體情況，制定個(gè)體化的治療方案，方法包括直接切除、皮瓣轉(zhuǎn)移和植皮修復(fù)。結(jié)果本組患者術(shù)后切口愈合良好，術(shù)區(qū)外形恢復(fù)滿意，功能良好。結(jié)論應(yīng)用整形外科原則治療老年人面部淺表腫瘤，可恢復(fù)良好的外觀和功能，值得臨床推廣。

面部皮膚腫瘤老年整形外科

我科自2004年8月至2008年8月，共收治48例老年面部皮膚腫瘤患者，對(duì)其采用外科切除及整形修復(fù)方法，效果良好。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

47例老年面部皮膚腫瘤患者，男28例，女19例，年齡62～91歲，平均69.4歲。良性腫瘤18例，其中色素痣13例，脂溢性角化3例，皮膚纖維瘤及血管瘤各1例；惡性腫瘤29例，其中鱗狀細(xì)胞癌21例，基底細(xì)胞癌8例。本組中有38例伴有不同程度的全身疾病，6例伴有不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

患者入院后即行常規(guī)專科檢查和術(shù)前檢查。對(duì)患有嚴(yán)重全身并發(fā)疾病者請(qǐng)相關(guān)科室配合積極治療，為進(jìn)一步手術(shù)治療創(chuàng)造條件，排除手術(shù)、麻醉絕對(duì)禁忌證后，完善術(shù)前準(zhǔn)備。對(duì)破潰的創(chuàng)面行局部換藥處理，控制創(chuàng)面感染。所有患者均在心電監(jiān)護(hù)下行手術(shù)。

1.2.2 手術(shù)設(shè)計(jì)

對(duì)面部腫物較小，預(yù)計(jì)直接拉攏縫合不影響面部器官正常解剖位置的，均以面部皮紋方向平行設(shè)計(jì)梭形切口進(jìn)行切除。腫物較大的或預(yù)計(jì)直接縫合會(huì)對(duì)五官位置、外形有影響的，預(yù)先根據(jù)情況行局部旋轉(zhuǎn)皮瓣設(shè)計(jì)。對(duì)全身情況差，不適宜轉(zhuǎn)移皮瓣的，行全厚皮片移植。面部可疑惡性腫瘤或腫瘤切除時(shí)，距腫瘤0.2 cm設(shè)計(jì)切口進(jìn)行切除，切除后立即對(duì)瘤體、創(chuàng)緣及基底組織行冰凍病理檢查，根據(jù)報(bào)告決定治療方案。最后根據(jù)切除范圍和深度，確定修復(fù)方法。

2 結(jié)果

本組中26例創(chuàng)緣經(jīng)松解后直接縫合均Ⅰ期愈合；16例采用局部旋轉(zhuǎn)皮瓣修復(fù)中，14例全部存活，2例（額肌瓣1例，鼻唇溝瓣1例）遠(yuǎn)端有部分淤血和壞死，經(jīng)換藥后愈合；5例行游離植皮中，1例皮片下少量淤血，經(jīng)換藥后愈合。

典型病例：女，79歲，左面部腫物2年伴破潰1周。查體：一般情況可，左面部有一3.0 cm×2.6 cm大小包塊，突出皮面0.6 cm，邊界清，表面凹凸不平伴破潰。頭頸部淋巴結(jié)未捫及腫大。診斷為左面部皮膚腫瘤。手術(shù)設(shè)計(jì)：設(shè)計(jì)切口旁開腫瘤0.8～1.0 cm切除，深達(dá)筋膜，術(shù)中冰凍病理檢查示皮膚鱗癌。選擇耳前局部轉(zhuǎn)移皮瓣覆蓋創(chuàng)面，供區(qū)皮下潛行游離后，直接拉攏縫合。術(shù)區(qū)安置皮片引流、加壓包扎，常規(guī)預(yù)防感染、支持對(duì)癥治療。術(shù)后2 d拔除引流，7 d后傷口愈合（圖1-3）。

圖1 術(shù)前

圖2 耳前局部轉(zhuǎn)移皮瓣覆蓋創(chuàng)面

圖3 術(shù)后即刻

3 討論

老年人對(duì)外界侵襲抵抗力較差，且心輸出量相對(duì)減少，各器官供血減少，血流緩慢，微循環(huán)易受障礙[1-2]，致使老年人的手術(shù)承受能力及術(shù)后愈合能力較差?；诶夏耆瞬±砩頎顩r的特殊性及皮膚癌生物學(xué)行為且面部的器官重要而集中,手術(shù)容易導(dǎo)致五官的牽拉和變形的特點(diǎn),所以應(yīng)該遵循整形外科的原則，在徹底切除腫瘤的前提下,根據(jù)患者的年齡、性別、腫瘤的位置、性質(zhì)、大小，術(shù)后對(duì)面部形態(tài)、功能損害的輕重來制訂相應(yīng)的個(gè)性化治療方案。

選擇恰當(dāng)?shù)姆椒ㄐ迯?fù)腫瘤切除后的皮膚軟組織缺損是關(guān)鍵。皮瓣在色澤、彈性、厚度及凹陷填充方面優(yōu)于皮片移植。局部皮瓣依靠皮膚的彈性和移動(dòng)度，重新安排局部皮膚的位置，實(shí)現(xiàn)缺損的修復(fù)，但有可能引起面部器官的移位。

老年患者皮膚松弛，皮下組織疏松，該特點(diǎn)有利于病灶切除后的修復(fù)。病灶面積?。ā?.0 cm2），局部張力小，遠(yuǎn)離五官聚集區(qū)的情況下,通常采用直接縫合，本組26例直接縫合者均Ⅰ期愈合。若面積過大，需較大范圍潛行游離才能直接縫合時(shí)，為免擴(kuò)大術(shù)野，增加腫瘤擴(kuò)散機(jī)會(huì)，通常采用皮瓣修復(fù)。皮瓣的選擇應(yīng)由近到遠(yuǎn)，由簡(jiǎn)單到復(fù)雜，以局部皮瓣和鄰近皮瓣為首選。切取皮瓣時(shí)，應(yīng)掌握好剝離的層次，嚴(yán)密止血、精細(xì)縫合且張力適中。修復(fù)時(shí)勿強(qiáng)求完全消除“貓耳”，可在二期手術(shù)修復(fù)。供瓣區(qū)行皮下游離后爭(zhēng)取縫合，但避免面部器官的明顯移位。對(duì)于患者全身情況差，切除后創(chuàng)面大，或無合適皮瓣選擇的，可采用全厚皮片移植，全厚皮片的耐磨性好，攣縮程度低，可以滿足修復(fù)需要。

對(duì)手術(shù)方法的選擇，遵循安全、簡(jiǎn)單、有效、創(chuàng)傷小的原則，既不應(yīng)顧忌手術(shù)并發(fā)癥而過于保守，導(dǎo)致患者失去根治的機(jī)會(huì)，也不應(yīng)盲目追求完美而忽視患者的承受能力。以不同的邊界切除皮膚軟組織惡性腫瘤，其術(shù)后局部復(fù)發(fā)控制率不同。邊界寬者，局部復(fù)發(fā)控制率為92%，而單純沿腫瘤邊緣切除病灶者則僅為63%[3]。所以，切除范圍應(yīng)包括一定的癌周正常皮膚，在基底細(xì)胞癌為0.5～1.0 cm，鱗狀細(xì)胞癌為1.0～2.0cm。但在面部五官聚集處可適當(dāng)保守些，底部切除層次根據(jù)腫瘤向下侵潤(rùn)情況而定[4]。有報(bào)道對(duì)于直徑大于2 cm者，以及明顯超出臨床界限的腫瘤，特別是復(fù)發(fā)的、發(fā)病已久的、位于前額及顳部區(qū)域的腫瘤，0.8～1.5 cm的安全切緣是需要的[5]。如局部淋巴結(jié)腫大，經(jīng)病理確診為腫瘤轉(zhuǎn)移，應(yīng)作淋巴結(jié)清掃；如無局部淋巴結(jié)腫大，則不主張作預(yù)防性淋巴結(jié)清掃，淋巴結(jié)作為一道屏障可以防止腫瘤細(xì)胞的遠(yuǎn)位擴(kuò)散，同時(shí)淋巴清掃術(shù)也增加了手術(shù)創(chuàng)傷[6-8]。為預(yù)防局部復(fù)發(fā)，除徹底的手術(shù)治療外，尚應(yīng)根據(jù)腫瘤的性質(zhì)配合術(shù)后放射治療或化學(xué)治療。

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Application of Plastic Surgery Principle in the Treatment of Facial Tumor of Aged Patients

CAI Wei,SONG Hui,LI Lei，XIE Aiguo,NIE Lanjun.
Department of Burns and Plastic Surgery,Second Affiliated Hospital of Nanjing Medical University,Nanjing 210011,China.Corresponding author:NIE Lanjun.

ObjectiveTo evaluate the surgical treatment and reconstruction of facial tumor of aged patients.Methods Based on plastic surgery principle,47 cases of facial tumor were treated from Aug.2004 to Aug.2008.Different operative methods were selected depends on physical pathological and facial feature of aged patients.These included direct excision, flap transplantation and skin graft.ResultsThe follow up showed good function and shape in all cases.ConclusionThe plastic surgery principle may be used to the aged patients who had facial tumor.It can obtain better surgical results and decrease complications.

Face;Skin tumor;Aged;Plastic surgery

R739.5

A

1673－0364（2009）－02－0095－02

2009年1月12日；

2009年2月20日)

10.3969/j.issn.1673-0364.2009.04.010

210011江蘇省南京市南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院燒傷整形科。

聶蘭軍。