楊　黃

【典型病例】

唐林剛過完24歲生日，一次感冒后她開始出現(xiàn)水腫，查尿蛋白＋＋、尿蛋白定量4.5克，從此開始了漫長的腎病綜合征治療道路。

醫(yī)院用激素治療，即強的松12片，連續(xù)服用4周后，蛋白逐漸轉(zhuǎn)陰，8周后開始減量。當(dāng)強的松減至4片時蛋白尿復(fù)發(fā)，于是又將強的松加量。如此反反復(fù)復(fù)了兩年，強的松用量越來越大，病情越來越嚴(yán)重。最讓唐林不敢面對的是，因激素副作用，青春年華的她變得虎背熊腰，臉上也出現(xiàn)很多紅斑。

媽媽再次與醫(yī)生商量，能否不用激素，而用中藥治療。醫(yī)生讓先做腎活檢明確診斷。第二天，腎活檢病理報告診斷為微小病變性腎病。停用激素，給予環(huán)孢素A治療。兩周后唐林尿蛋白逐步減少至陰性，癥狀完全緩解，出院門診維持治療，體形恢復(fù)了，臉上紅斑也消失殆盡。一年后改用小劑量強的松，維持一年后停藥。

唐林和媽媽越來越糊涂，為什么前后兩次治療都用了激素，效果卻截然不同？

腎病綜合征與激素

腎病綜合征，是一類以大量蛋白尿、低白蛋白血癥、高膽固醇血癥及水腫為共同特點的臨床綜合征。感冒是常見誘發(fā)因素。

病理常有免疫復(fù)合物沉積于腎臟，造成腎臟循環(huán)障礙和腎臟固有細(xì)胞病變。

激素具有良好的抗免疫、抗炎癥作用，是臨床常用的腎病綜合征治療藥物，往往能使癥狀迅速緩解。

有些腎病綜合征不用激素治

但是，腎病綜合征病因多，不同病因的治療方案完全不一樣，其中有許多是不應(yīng)該使用激素治療的。

在臨床上一般將腎病綜合征分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類。

原發(fā)性腎病有微小病變性、膜性、膜增生性和IgA腎病，以及感染后增生性腎炎和局灶節(jié)段性腎小球硬化等。

激素在多數(shù)情況下有效，其中微小病變者用激素治療效果最佳，感染后增生性腎炎無需激素治療。

繼發(fā)性腎病有糖尿病等家族遺傳病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等自身免疫疾病，還有感染、腫瘤、藥物等病因。

其中，只有自身免疫性病因的患者激素治療有效，其他病因者均不應(yīng)該使用激素。

規(guī)范用激素，復(fù)發(fā)率最低

唐林的病為微小病變性腎病，激素治療應(yīng)該有效。為什么會出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作的情況呢？原因是使用方法不規(guī)范所造成的。

使用激素需要掌握一些原則：

第一，開始劑量要足夠，一般為每千克體重1毫克，必要時可給予激素沖擊治療。

第二，減量要緩，一般在用藥8周后開始，半年左右減至維持量。

第三，維持時間要長，一般隔日20毫克頓服至少半年以上。

在減藥過程中有幾個關(guān)鍵的劑量需要增加維持時間，或者輔助應(yīng)用其他免疫抑制藥物，如雷公藤多苷等。并且注意休息，預(yù)防感冒和拉肚子?？梢詰?yīng)用一些中成藥，如百令膠囊來調(diào)節(jié)。一旦出現(xiàn)感染，要及時治療。

上述措施可以將復(fù)發(fā)的概率降至最低。

此外要注意，血液高凝狀態(tài)或高脂血癥也會影響激素的治療效果或容易導(dǎo)致病情復(fù)發(fā)。

病情反復(fù)，激素又咋用

如果腎病綜合征復(fù)發(fā)了，應(yīng)立即按照上述的激素治療方法重新開始，切忌一點一點的增加劑量。

病情控制后，激素減至接近復(fù)發(fā)的激素劑量時要注意延長維持時間。

對多次復(fù)發(fā)的腎病綜合征患者宜用“激素+免疫抑制劑”聯(lián)合治療?？梢赃x用環(huán)磷酰胺、嗎替麥考酚酯、環(huán)孢素A等，但需在醫(yī)師指導(dǎo)下應(yīng)用。

對一些用激素有效但仍有少量尿蛋白的患者，建議加用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素受體拮抗劑類藥物。

（作者每周一、六上午在上海市華山路1326弄解放軍第八五醫(yī)院有專家門診）