張本壽　林子豪　楊志剛　水祥兵　胡佳樂　解　潮　儲(chǔ)　輝　徐志久

[摘要]目的：探討采用耳后乳突區(qū)皮膚擴(kuò)張皮瓣用于全耳廓再造術(shù)的方法及臨床效果。方法：36例先天性小耳畸形作全耳廓再造術(shù)，Ⅰ期先在患側(cè)耳后乳突區(qū)皮下置入50ml腎形皮膚軟組織擴(kuò)張器3～5個(gè)月至預(yù)期皮膚面積，然后Ⅱ期手術(shù)將此皮瓣覆蓋于整個(gè)Medpor支架表面，再造外耳廓。結(jié)果：36例再造耳廓皆成功，皮膚血運(yùn)良好，厚薄均勻適中，膚色正常，立體感強(qiáng)，形象逼真。結(jié)論：全耳廓再造術(shù)采用耳后乳突區(qū)擴(kuò)張皮瓣可解決預(yù)期所需的覆蓋皮瓣的質(zhì)和量，是手術(shù)成功的關(guān)鍵步驟。

[關(guān)鍵詞]全耳廓再造術(shù)；皮膚擴(kuò)張皮瓣；耳后乳突區(qū)

[中圖分類號(hào)]R764.9[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A[文章編號(hào)]1008-6455（2009）02-0185-02

The rebuild auricle with Medpor on expanded skin flap of the mastoid process area

ZHANG Ben-shou,LIN Zi-hao,YANG Zhi-gang,SHUI Xiang-bing,HU Jia-le,XIE Chao,CHU Hui,XU Zhi-jiu

(Department of Plastic Surgery,The 100th Hospital of PLA,Suzhou215007,Jiangsu,China)

Abstract:ObjectiveTo study on the method and results on the rebuild auricle with Medpor on expanded skin flap of the mastoid process area.MethodsThirty-six cases with congenital vestigial auricles:Ⅰstage, put the 50ml kidney skin parenchyma dilater under the auricle mastoid process area for 3～5 months. Ⅱ stage, the skin flap covers the Medpor's surface to rebuild the new auricle.Results All 36 cases are successful: good blood supply, normal colour, good third dimension and vivid shape.ConclusionIt shows that using the expanded skin flap of the mastoid process area is a feasible and key step for the rebuild auricle opration.

Key words：rebuild auricle operation；expanded skin flap；mastoid process area at the back auricle

全耳廓再造術(shù)的關(guān)鍵條件：一是支架（Medpor支架），二是要有理想的覆蓋于支架上皮瓣的質(zhì)和量。自2001年以來，我院采用患側(cè)耳后乳突區(qū)皮膚軟組織擴(kuò)張皮瓣作全耳廓再造術(shù)36例，效果滿意，報(bào)道如下。

1臨床資料

本組病例36例，年齡5～23歲，男20例，女16例，右側(cè)21例，左側(cè)15例。皆為先天性小耳畸形，其中，伴有外耳道狹窄者24例，外耳道完全閉鎖者12例。

2手術(shù)方法

2.1 乳突區(qū)皮膚血供：動(dòng)脈為頸外動(dòng)脈發(fā)出的耳后動(dòng)脈，細(xì)小，起于枕動(dòng)脈上方，于下頜角平面上兩橫指處緊貼乳突前沿耳根部上行，在乳突與耳廓軟骨之間分為耳支和枕支。耳支經(jīng)耳后肌深面上行，沿涂發(fā)出數(shù)條小橫支分布于耳廓背面和耳后區(qū)，并與顳淺動(dòng)脈的分支吻合。枕支是耳后動(dòng)脈的終末支，橫跨胸鎖乳突肌止端表面上行，分支分布于耳廓后上方的頭皮，并與顳淺動(dòng)脈和枕動(dòng)脈的末稍支吻合。耳后靜脈基本行程與耳后動(dòng)脈伴行，下行注入頸外動(dòng)脈。

2.2 手術(shù)分二期進(jìn)行：

2.2.1 Ⅰ期手術(shù)：于患耳后乳突區(qū)皮下埋入皮膚軟組織擴(kuò)張器，在患側(cè)耳后乳突區(qū)皮下置入50ml腎形皮膚擴(kuò)張器，術(shù)后定期注入無(wú)菌生理鹽水以擴(kuò)張，直至達(dá)到預(yù)期的皮膚擴(kuò)張面積量，約需 3～5個(gè)月。

2.2.2 Ⅱ期手術(shù)：預(yù)制Medpor支架：Medpor耳支架包括“Y”耳基和“C”形耳輪兩部分。從健側(cè)耳廓取模后，并按此模切削修整支架的兩部分。兩部分大小應(yīng)在組裝后，成人者應(yīng)比健側(cè)耳廓小約3～5mm；兒童大小可參考其父母正常耳廓，比照健側(cè)再作適當(dāng)放大將Medpor支架的Y形和C形兩部份組裝成一整體支架。將制備的Medpor支架用絲線縫合固定于耳窩乳突區(qū)的深筋膜上，隨時(shí)調(diào)整此支架的高低前后位置與健側(cè)要一致，注意調(diào)整耳郭上角至眼外眥角及鼻翼的距離，并且兩側(cè)的耳顱角應(yīng)對(duì)稱。然后，取出耳后乳突區(qū)皮膚擴(kuò)張器，將擴(kuò)張的皮瓣包被整個(gè)Medpor支架，皮瓣周邊與殘耳組織分層嚴(yán)密縫合固定。在支架與包被的皮瓣間放置引流管，術(shù)后持續(xù)負(fù)壓吸引。

3結(jié)果

36例外耳廓再造皆成活，經(jīng)6個(gè)月～5年隨訪，再造耳皮膚質(zhì)地柔軟，厚度適中，色澤與周圍面部皮膚及對(duì)側(cè)耳相近，外耳廓外形立體感強(qiáng)，形態(tài)逼真。典型病例如圖1、2。

4討論

4.1全耳廓再造術(shù)皮瓣的選擇：耳朵是一個(gè)彎曲的三維立體空間結(jié)構(gòu)，要真實(shí)地完全呈現(xiàn)相當(dāng)困難。因此，耳再造術(shù)一直是對(duì)整形外科醫(yī)生的一項(xiàng)挑戰(zhàn)。如何形成逼真的耳廓，關(guān)鍵問題是要有外形精巧美觀，立體感強(qiáng)，且組織相容性良好，性質(zhì)穩(wěn)定，不易變形的支架[1]。而且更重要的是選擇顏色相同的被覆耳支架皮瓣，這是全耳廓再造中非常重要的一環(huán)。因此，我們選擇耳后乳突區(qū)皮膚。此區(qū)皮瓣薄而柔軟，血供豐富，皮下組織少，皮膚顏色與面部及健側(cè)相接近，部位也較為隱蔽是理想的供皮區(qū)。該供區(qū)成為最佳的選擇[2]。但是此供皮區(qū)面積小，所以只有加以皮膚軟組織擴(kuò)張法擴(kuò)張，才能達(dá)到再造術(shù)耳廓所需要的足量皮瓣面積量。而擴(kuò)張皮瓣可以達(dá)到皮膚薄而柔軟，膚色相同，有感覺，皮瓣包裹貼于支架上可顯現(xiàn)出真實(shí)的外耳廓微細(xì)的凹凸外形立體形象，達(dá)到了較好的美容效果。

4.2手術(shù)關(guān)鍵步驟：①皮瓣血循環(huán)：術(shù)中如發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)端供血不良，應(yīng)將其活力可疑部位剪除，以保證所包被的擴(kuò)張皮瓣皆有良好的血運(yùn)；②術(shù)后發(fā)現(xiàn)如有支架部分外露，可采取局部皮瓣或筋膜瓣結(jié)合皮片移植等方法，加以修整。為預(yù)防支架部分外露，可采用皮下筋膜瓣包裹對(duì)耳輪，以增加其血運(yùn)，加強(qiáng)其對(duì)創(chuàng)傷的耐受力；③并發(fā)支架感染，尤其是肋軟骨支架的感染，導(dǎo)致皮瓣局部壞死，則必須取出支架，待3個(gè)月～6個(gè)月感染治愈后方可考慮將支架再行置入；④為確保擴(kuò)張皮瓣成活，術(shù)中應(yīng)仔細(xì)止血，術(shù)后負(fù)壓吸引適當(dāng)?shù)挠每p線固定包壓法；使皮瓣與支架密切貼合，以防血腫形成；⑤縫線包壓法的壓力務(wù)必適當(dāng)，如壓力過大，組織過度受壓，可能導(dǎo)致皮瓣壞死，假體外露等危重后果。

4.3 手術(shù)適應(yīng)證及注意事項(xiàng)

4.3.1 耳后乳突區(qū)皮膚的擴(kuò)張皮瓣適用于：①先天性小耳畸形、耳廓缺損者的外耳再造[3]；②發(fā)際低，耳后乳突區(qū)皮膚無(wú)發(fā)區(qū)較為狹窄者；③耳廓上部發(fā)育較為正常的小耳畸形的耳廓再造術(shù)；④面部皮膚軟組織缺損或凹陷畸形者的修復(fù)。

4.3.2 注意事項(xiàng)：①保持負(fù)壓引流管通暢，防止扭轉(zhuǎn)，受壓或脫落，同時(shí)，負(fù)壓不能過大，否則易引起皮膚缺血，甚至壞死；②術(shù)后嚴(yán)密觀察，保持傷口敷料清潔干燥，并要及時(shí)更換包扎敷料；③隨時(shí)了解皮瓣顏色及耳支架與覆蓋組織貼合緊密情況，若皮瓣下有積血等異常，要及時(shí)排除，并重新加壓包扎；④防止感染，嚴(yán)格無(wú)菌操作，并保證足夠的營(yíng)養(yǎng)。

[參考文獻(xiàn)]

[1]汪希,陳駿,楊群,等. 耳再造術(shù)中自體肋軟骨耳支架的雕刻[J].中國(guó)美容整形外科雜志,2008,19(3):163-165.

[2]章慶國(guó).基于準(zhǔn)確處理手術(shù)細(xì)節(jié)的耳廓再造術(shù)[J].中國(guó)美容整形外科雜志,2008,19(3):161-162.

[3]張本壽,林子豪,趙躍中,等. 顳淺筋膜在全耳廓再造術(shù)中應(yīng)用[J]. 中國(guó)美容醫(yī)學(xué),2003,12:524-525.

[收稿日期]2008-11-25[修回日期]2009-01-06

編輯/張惠娟