劉新?！≌聭c國　全玉竹　謝洋春　石　蕾　蘇遠達

[摘要]目的：探討雙側先天性小耳畸形的外耳再造手術治療方法。方法：2007年3月～2008年6月對21例雙側先天性小耳畸形采用耳后皮膚擴張結合自體肋軟骨支架植入，耳后筋膜瓣掀起，中厚植皮術雙側同期進行外耳再造。結果：經6個月～1年的隨訪觀察,21例中除2例再造耳有不同程度的軟骨吸收、變形外，其余再造耳的大小、形狀、位置與面部協(xié)調,雙側對稱，再造耳外形逼真，微細結構顯示清晰。結論：對于雙側先天性小耳畸形，同期應用耳后皮膚擴張結合自體肋軟骨支架植入，耳后筋膜瓣掀起，中厚植皮術進行外耳再造,方案可行，效果滿意，是雙側先天性小耳畸形理想的外耳再造手術治療方法。

[關鍵詞]先天性小耳畸形；皮膚軟組織擴張器；自體肋軟骨支架；外耳再造

[中圖分類號]R764.9 [文獻標識碼]A [文章編號]1008-6455（2009）02-0182-03

Bilateral ear reconstruction in the treatment of congenital microtia

LIU Xin-hai, ZHANG Qing-guo, QUAN Yu-zhu, XIE Yang-chun, SHI Lei, SU Yuan-da

(Auricular Reconstructive Center of Plastic Surgery Hospital,Chinese Academy of Medical Science,

Beijing 100144, China)

Abstract： ObjectiveTo explore surgical procedure of congenital bilateral microtia.MethodsFrom March 2007 to June 2008, Bilateral ear reconstruction was made in the same stage in 21 patients. In the first stage we implant a 50ml expander in either posterior side of auricular. In the second stage we use autogenous rib cartilage framework to reconstruct bilateral ear and In the third stage reconstruct tragus and repair the wound using the reserving leftover ear.ResultsLong time follow-up from 6 months to one year, except 2 cases showed that the cartilage somewhat resorption or deformation, the other cases showed that the reconstructed ears were coincidence with the face on location, form and dimension.ConclusionsIt was a good method for congenital bilateral microtia to use soft tissue skin expander together with autogenous rib cartilage framework at the same time.

Key words: congenital bilateral microtia; soft tissue expander; autogenous cartilage framework; ear reconstruction

先天性小耳畸形的耳廓再造是器官再造術中較復雜的一種手術，尤其雙側先天性小耳畸形更是整形外科棘手的難題之一。我科于2007年3月～2008年6月對21例雙側先天性小耳畸形患者采用自體肋軟骨雕刻耳支架，應用耳后皮膚擴張結合耳后筋膜瓣掀起加游離植皮術覆蓋耳支架，同期行雙側外耳再造術，取得了滿意的效果，再造耳廓雙側對稱，與面部協(xié)調，具有立體的三維輪廓，并擁有良好的顱耳角，現(xiàn)總結如下。

1臨床資料

本組共21例，男15 例，女6 例，年齡5～2l歲，平均ll歲。均為雙側先天性小耳畸形的患者。

2手術方法

雙側同期行耳后皮膚擴張結合自體肋軟骨支架植入，耳后筋膜瓣掀起，中厚植皮術外耳再造。

2.1 一期手術：雙側耳后乳突區(qū)擴張器置入術。常規(guī)選擇50ml腎形擴張器,這是由于耳后乳突區(qū)無毛發(fā)皮膚分布量有限，50ml腎形擴張器的擴張囊大小與耳后皮膚面積接近，過大容量的擴張器只能增加其上方和后方帶有毛發(fā)的頭皮的無效擴張,導致擴張治療時間延長。擴張器的埋置位置應根據(jù)雙側對稱的原則結合雙側殘耳的位置，同期植入，術中注意皮瓣分離層次的厚薄均勻和嚴密止血。圖1～3。待傷口愈合后，經過每周3次的注水治療，耳后乳突區(qū)無毛發(fā)皮膚逐漸擴張，再經過1個月左右的養(yǎng)皮時間，皮膚擴張完成，待二期手術。

2.2 二期肋軟骨耳廓支架的雕刻：根據(jù)患者胸廓發(fā)育的情況切取雙側第6～第8肋軟骨。為維持術后美觀，雙側切口的位置力求對稱。耳支架的雕刻以同一耳片作為參考，耳片制作參照患兒父母耳朵的外形并結合患者的要求，用透明膠片描記后剪出耳支架輪廓，滅菌消毒備用。雙耳支架的雕刻力求完全對稱，統(tǒng)籌兼顧，術中將兩側支架雕刻完成后再分別植入擴張皮瓣與耳后筋膜瓣之間。圖4～7。

2.3 三期手術：再造耳修整，耳甲腔成形，耳屏再造及部分殘畸軟骨切除，二期手術時，為避免破壞擴張皮瓣的血運，耳甲腔成形，耳屏再造和殘畸軟骨的切除多數(shù)要在三期手術時解決。耳再造6個月后,切除殘畸軟骨及多余的軟組織，修整高起的殘耳皮膚，去除耳甲腔內多余的軟組織,7天拆線。圖8～9。

3結果

21例中一期擴張器埋置術后，并發(fā)皮下血腫1例，經及時手術清除傷口愈合，無感染及擴張器外露病例。耳再造術后,耳輪處軟骨外露1例，經換藥及局部皮瓣轉移修復后創(chuàng)面愈合。以上并發(fā)癥因發(fā)現(xiàn)及時，處理得當,均未影響手術效果。外耳再造術后隨訪6個月～1年，21例中除2例再造耳有不同程度的軟骨吸收、變形外（分析原因與局部受外力作用或存在異物反應有關），其余再造耳的大小、形狀、位置與健耳相似,外耳逼真,微細結構顯示清晰。

4討論

4.1 雙側先天性小耳畸形外耳再造術式的選擇：先天性小耳畸形的耳廓重建是修復重建外科極富挑戰(zhàn)性的技術，其手術方式甚多，但目前整形外科界普遍接受的是在Tanzer[1]方法的基礎上發(fā)展起來的Brent[2]法和Nagata法[3]，自體肋軟骨無排斥反應，感染率低，易于塑形，術后遠期可以受壓等諸多優(yōu)點，我們在臨床上也將自體肋軟骨作為外耳再造支架的首選材料。關于軟組織覆蓋方法的選用目前主要有：乳突區(qū)皮膚[4]、皮膚擴張法[5]和顳筋膜瓣法[6]，皮膚擴張法有效解決了耳后乳突區(qū)皮膚量不足的難題，許多學者報道了各自利用皮膚擴張法外耳再造的手術經驗[7-8]，擴張器法形成的擴張皮膚不僅能夠良好的覆蓋耳廓支架，而且質薄、血供豐富，因此耳廓支架形態(tài)可以更大，表面結構的顯現(xiàn)更為細致。鑒于以上因素并結合我院外耳整形中心在外耳再造方面的經驗[9]，我們選用乳突區(qū)皮膚擴張法結合自體肋軟骨支架植入，耳后筋膜瓣掀起，中厚植皮術應用于雙側小耳畸形的耳廓再造，經21例臨床驗證，取得了良好的效果。

4.2 關于雙側先天性小耳畸形同期還是分期行外耳再造術的探討：有學者主張對于雙側先天性小耳畸形，采用分期法再造雙耳，筆者認為沒有必要,因為同期修復現(xiàn)有的技術完全可行，且能節(jié)約時間，節(jié)約費用，可以在術中雕刻同樣大小形狀的雙側肋軟骨耳支架，有利于術中對比。還可以統(tǒng)籌兼顧，綜合利用取下的軟骨，避免軟骨浪費。雙耳再造位置的確定也方便于在一次手術中確定。缺點：術中需要轉動頭顱的位置，一側耳朵造好后，轉動頭顱位置有可能壓迫再造耳，我們在術中用自制頭圈將再造耳保護起來避免受壓。雙側同期再造雙耳還存在術后休息睡眠時的體位問題，我們要求患者盡量保持平臥位睡眠休息，盡量避免側臥時術區(qū)受壓，本組21例病人均能接受。

4.3 耳膜的選擇：先天性單側小耳畸形可以按照健側耳制作耳模，但對于雙側先天性小耳畸形，沒有正常耳作為參考，臨床上也不應隨便做耳模作為手術參考。根據(jù)多年臨床經驗筆者觀察患者的遺傳傾向，外貌隨父母的多少，選擇患者父親或母親的耳朵形狀，制作耳模，再結合患者和家人的意見略作調整，最終形成患者和家人都滿意的耳模，作為術中參考。

4.4 關于雙側先天性小耳畸形外耳再造與聽力重建探討：先天性小耳畸形綜合征患者絕大多數(shù)除耳廓畸形外，還伴有外耳道狹窄、閉鎖，中耳畸形和聽力障礙[11]。先天性雙側小耳畸形由于雙耳聽力均有障礙，聽力重建要求較單側小耳畸形更高，治療上應首先考慮聽力重建問題。目前所進行的聽力重建手術的主要方法是經捷徑進入鼓竇，在顯微鏡下松解聽骨鏈，或植入自體骨或人工材料以恢復其連接和彈性。然后植入人工鼓膜，外耳道則為骨壁行皮片移植或皮瓣轉移術[12-13]。但是，由于手術本身不可避免的要遺留瘢痕 ，使聽骨鏈的活動度受到影響，再造之鼓膜的大小，形態(tài)，彈性和曲度也不容易接近正常，這些因素都使外耳的聲壓增益效應和中耳的聲阻抗變換作用不能良好實現(xiàn)。再加上在氣化良好的乳突骨壁上植皮，極易發(fā)生感染，造成重建之外耳道狹窄、閉鎖，有惡臭分泌物。這些都是解決此類患者聽力問題的瓶頸[14]。另外，聽力重建手術所遺留下的局部瘢痕限制了外耳再造手術的應用，而現(xiàn)有的外耳再造技術可以造出非常逼真的耳朵，現(xiàn)有的改善聽力的辦法還可以使用助聽器輔助聽力，綜合考慮比較而言，結合患者的認知選擇，筆者選擇更愿意接受先行外耳再造術的病人進行外耳再造術，均取得了病人的滿意。筆者認為雙側先天性小耳畸形采用雙側外耳再造結合輔助聽力手段是現(xiàn)階段治療雙側先天性小耳畸形的可行方法。

[參考文獻]

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[收稿日期]2008-11-23[修回日期]2009-01-30

編輯/張惠娟