牛 敬 然

(山東省日照市中心醫(yī)院，山東 日照 276800)

-目前，腫瘤發(fā)病率呈現(xiàn)逐年遞增趨勢，消化道腫瘤占所有惡性腫瘤的60%以上[1-2]，手術(shù)及化療是治療消化道腫瘤的主要方案，但兩種方案均可導(dǎo)致患者機(jī)體處于免疫抑制狀態(tài)及蛋白質(zhì)急性大量消耗狀態(tài)，加之手術(shù)過程中需對消化道重建，亦可造成患者營養(yǎng)吸收障礙，影響愈后[3]。我們探討了完全胃腸外營養(yǎng)支持(total parenteral nutrition，TPN)方案及早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持(early enteral nutrition，EEN)方案對胃癌根治術(shù)后患者營養(yǎng)狀態(tài)及康復(fù)的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018-01—2020-12月日照市中心醫(yī)院收治的60例胃癌患者的病例資料，入選標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)組織病理學(xué)確診；②自愿行胃癌D2根治術(shù)治療；③預(yù)測生存期6個月以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：①臥床無法進(jìn)行體質(zhì)量測量；②患有精神疾病、全身免疫性疾病、嚴(yán)重感染、重要器官嚴(yán)重功能障礙及術(shù)前存在嚴(yán)重營養(yǎng)不良者。其中男38例，女22例；年齡36～83歲，平均(63.2±2.1)歲；TNM分期：I期10例，II期32例，III期18例；均行胃癌D2根治術(shù)治療，術(shù)中行消化道重建，重建方式：畢-I式吻合40例，畢-II式吻合6例，離斷式Roux-en-Y吻合12例，非離斷式Roux-en-Y吻合2例。

入選患者依據(jù)術(shù)后應(yīng)用營養(yǎng)支持方案不同分為EEN組及TPN組各30例，2組患者性別、年齡、TNM分期及消化道重建方式分布差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性(P>0.05)。

本研究內(nèi)容患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書，且經(jīng)醫(yī)院倫理學(xué)委員會審核同意。

1.2 方法

胃癌D2根治術(shù)中消化道重建后即由術(shù)者引導(dǎo)留置鼻腸管，置入管腔末端需穿過遠(yuǎn)端吻合口10～15 cm，便于術(shù)后實施EEN方案或TPN方案。EEN方案：術(shù)后第1天經(jīng)鼻腸管給予0.9%NaCl 250 mL；次日經(jīng)鼻腸管滴入200 mL腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑(TPF-T)(商品名:瑞能，華瑞制藥有限公司生產(chǎn))，滴速20 mL·h-1；術(shù)后第3天給予TPF-T 200 mL+腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液(SP)(商品名:百普力，紐迪希亞制藥有限公司生產(chǎn))500 mL滴入，滴速50 mL·h-1；術(shù)后4～7天給予SP鼻腸管滴入，每天1 500 mL，滴速100～120 mL·h-1，此階段可根據(jù)患者身體情況停用腸外營養(yǎng)；鼻腸管術(shù)后1周拔除，并改進(jìn)半流質(zhì)飲食，逐漸向正常飲食過渡。TPN組患者術(shù)中常規(guī)留置胃管，用于術(shù)后胃腸減壓，TPN方案：日補(bǔ)充能量20～25 kcal·kg-1，補(bǔ)充1周，待患者腸道功能恢復(fù)，即可拔除胃管，流質(zhì)-半流質(zhì)-普通飲食過渡。

1.3 觀察指標(biāo)

采集2組術(shù)前及術(shù)后1周晨起空腹肘靜脈血，檢測總蛋白(total protein，TP)、白蛋白(albumin，ALB)、前白蛋白(pre-albumin，PAB)、轉(zhuǎn)鐵蛋白(transferrin，Tf)水平變化；并對比術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況及住院天數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)前后營養(yǎng)指標(biāo)對比

2組術(shù)前TP、ALB、PAB、Tf水平對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后1周時TP、ALB、PAB、Tf水平較術(shù)前明顯下降，手術(shù)前后對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；EEN組術(shù)后1周時TP、ALB、PAB、Tf水平高于同期TPN組，組間對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(表1)。

表1 手術(shù)前后營養(yǎng)指標(biāo)對比

2.2 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及住院天數(shù)對比

2組術(shù)后傷口感染、肺部感染發(fā)生率對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，2組均未發(fā)生吻合口瘺；EEN組術(shù)后平均住院時間短于TPN組，組間對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(表2)。

表2 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及住院天數(shù)對比 n(%)

3 討 論

研究表明，在消化道腫瘤中以胃癌及大腸癌發(fā)病率最高[4]。胃癌根治切除術(shù)是治療胃癌的可靠方案，能有效去除病灶，提高患者生存率。但手術(shù)創(chuàng)傷可導(dǎo)致機(jī)體蛋白質(zhì)大量消耗，使機(jī)體處于免疫抑制狀態(tài)；術(shù)中消化道重建亦可導(dǎo)致原有生理結(jié)構(gòu)改變，造成患者消化吸收障礙；再加之術(shù)后禁食、胃腸減壓等常規(guī)措施，均可引起患者術(shù)后營養(yǎng)不良，影響治療及預(yù)后[5-6]。

近年來隨著快速康復(fù)外科理念的推廣，臨床對于此類患者治療的重點(diǎn)不再局限于手術(shù)效果，亦對手術(shù)前后患者全身營養(yǎng)、心理狀態(tài)更加重視[7]。研究證實，胃癌患者在術(shù)前即已存在不同程度的營養(yǎng)、代謝紊亂[8]，對治療及預(yù)后均可產(chǎn)生不利影響，可靠且高效的營養(yǎng)支持方案具有重要意義。傳統(tǒng)TPN支持治療需患者胃腸功能恢復(fù)后，再向全流質(zhì)-半流質(zhì)-正常飲食過渡[9]，隨著臨床對營養(yǎng)支持方案的研究發(fā)現(xiàn)，TPN方案易導(dǎo)致患者機(jī)體代謝紊亂，增加腸道菌群失調(diào)及腸動力下降及等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，不利于患者康復(fù)[10]。本研究中，EEN組患者留置鼻腸管喂飼，最大程度地避免腸內(nèi)營養(yǎng)液刺激吻合口，喂飼操作簡便，術(shù)后第1天給予氯化鈉溶液滴入，術(shù)后第2、3天增加TPF-T及SP喂飼，可促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，又能使機(jī)體得到充分的營養(yǎng)支持，對患者術(shù)后康復(fù)具有顯著促進(jìn)作用[2]。本研究結(jié)果顯示，EEN組術(shù)后1周時TP、ALB、PAB、Tf水平高于同期TPN組(P<0.05)，術(shù)后平均住院時間短于TPN組(P<0.05)，表明EEN方案可有效改善胃癌根治術(shù)后患者營養(yǎng)狀態(tài)，促進(jìn)康復(fù)。

綜上，胃癌根治術(shù)后圍手術(shù)期應(yīng)用EEN方案進(jìn)行營養(yǎng)支持，能有效改善患者營養(yǎng)狀態(tài)，利于術(shù)后康復(fù)，值得臨床推廣應(yīng)用。