賀占舉　金　杰　張　凱

【摘 要】 目的:探討血脂異常與勃起功能障礙（ED）的相關(guān)性。方法：本文應用臨床流行病學研究方法，比較120例伴有血脂異常的ED和120位正常勃起功能男性的空腹甘油三酯（TG）、總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白（LDL）和高密度脂蛋白（HDL）。結(jié)果：病人組與對照組之間的TC、LDL和HDL比較，統(tǒng)計學處理有顯著差異（P<0.05,P<0.05,P<0.05），而TG則無顯著差異（P>0.05）。高膽固醇血癥的OR值為1.58，高低密度脂蛋白血癥的OR值為1.78。結(jié)論：研究結(jié)果顯示，血清高TC、高LDL和低HDL與ED密切相關(guān)，血脂異常是血管型ED的主要致病因素之一。

【關(guān)鍵詞】 勃起功能障礙； 血脂異常； 膽固醇； 低密度脂蛋白； 高密度脂蛋白

ED是中老年男性常見疾病之一，文獻報道ED與缺血性心血管疾病相關(guān)。血脂異常對心血管的影響已有定論，但其對陰莖勃起功能的影響研究較少。本文應用臨床流行病學方法，探討血脂異常與ED的相關(guān)性。

1 材料與方法

我所男科學門診于2005年5月~2008年7月入選了120例男性ED病人和120位男性勃起功能正常者作為對照。全部病人進行了血尿常規(guī)、空腹血生化、血清性激素、陰莖海綿體注射血管活性藥物和肌電圖檢查。部分病人還實施了彩色超聲多普勒及行陰部內(nèi)動脈造影術(shù)。根據(jù)NIH定義診斷ED，病程超過3個月。用國際勃起功能問卷表－5（International Index of Erectile Function 5，IIEF－5）評估ED的嚴重程度，各項得分相加，12～21分為輕度ED，8～11分為中度ED，5～7分為重度ED。病人組年齡為23~60歲，平均年齡為46±18歲。病程3～112個月，平均28個月。伴有糖尿病、高血壓、過度肥胖（BMI428KG/ m2）、腎功能衰竭、性腺功能低下、陰莖硬結(jié)癥、盆腔及脊髓神經(jīng)損傷、多發(fā)性脊髓根炎和甲狀腺功能異常的男性ED病人除外。正常對照組的IIEF-5得分值≥22分，年齡為23~62歲，平均年齡為44±15歲。正常對照者都做了血尿常規(guī)和空腹血生化檢查。

受試者抽血前注意事項和抽血方法：空腹12小時取前臂靜脈血；抽血前兩周保持平時的飲食習慣，近期內(nèi)沒有急性病、外傷和手術(shù)等意外情況；抽血前24小時內(nèi)不飲酒，不作劇烈運動；抽血前停止應用影響血脂的藥物1周；抽血前靜坐5分鐘，坐位取血；止血帶使用不超過1分鐘，靜脈穿刺成功即松開止血；抽血后標本送化驗室處理。

空腹血脂生物參考區(qū)間：甘油三酯（TG）0.56~1.7mmol/L，膽固醇（TC）3.4~5.2mmol/L，低密度脂蛋白（LDL）2.1~3.1mmol/L，高密度脂蛋白（HDL）0.9~1.4mmol/L。

用SPSS(9.0)軟件進行統(tǒng)計學處理。t檢驗比較組間差異，P值<0.05有統(tǒng)計學意義。用X2檢驗測定樣本的OR值。

2 結(jié)果

血清TC：病人組平均TC值為4.2±1.9mmol/L，正常對照組為3.1±2.0mmol/L，兩組之間統(tǒng)計學處理有顯著性差異（P<0.05）。再根據(jù)年齡將受試者分為<40和≥40歲兩組，≥40歲的病人組TC與正常對照組相比，平均TC值分別為4.8±1.9mmol/L和3.2±2.5mmol/L，統(tǒng)計學處理有極顯著差異（P<0.01）。<40歲的病人與正常對照組之間無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。在病人組中，≥40歲的空腹高膽固醇血癥的檢出率為37.3%(56例)，而正常對照組的檢出率為20.7%（31例），統(tǒng)計學處理有顯著性差異（P<0.05）。兩組<40歲者檢出率相比，統(tǒng)計學處理無顯著差異（P>0.05）。

血清LDL：病人組平均LDL值為2.8±1.1mmol/L，正常對照組為2.3±1.8Mmol/L，兩組間統(tǒng)計學處理有顯著性差異（P<0.05）。在病人組中，≥40歲病人組的LDL與正常對照組相比，平均LDL值分別為2.9±1.6mmol/L和2.0±15mmol/L，統(tǒng)計學處理有極顯著性差異（P<0.01），而<40歲組間統(tǒng)計學處理沒有顯著性差異(P>0.05)。≥40歲病人組的空腹高低密度脂蛋白血癥的檢出率為39.3%(59例)，而正常對照組的檢出率為20.0%（30例），統(tǒng)計學處理有顯著性差異（P<0.05）。兩組<40歲者檢出率相比，統(tǒng)計學處理無顯著差異（P>0.05）。

血清TG：病人組平均TG值為1.06±0.9mmol/L，正常對照組為1.0±0.7Mmol/L，兩組間統(tǒng)計學處理無顯著性差異（P>0.05）。≥40歲的兩組試驗者的甘油三酯值及檢出率也無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

血清HDL：≥40歲的病人組和正常對照組血清HDL平均值分別為0.82±0.4和1..2±0.8mmol/L，統(tǒng)計學處理有顯著性差異（P<0.05）。兩組血清低高密度脂蛋白血癥的檢出率統(tǒng)計學處理沒有顯著性差異（P>0.05）。

比值比（Odds ratios，OR）：高膽固醇血癥的OR值為1.58，高低密度脂蛋白血癥的OR值為1.78。

3 討論

ED是指陰莖持續(xù)不能達到和維持足夠勃起以完成滿意的性交。美國馬薩諸塞州的流行病學調(diào)查發(fā)現(xiàn)，40~70歲男性ED的患病率為52%，其中重度ED占10%[1]。歐洲50~70歲男性ED的患病率為49%[2]。我國北京、廣州和重慶三城市的流行病學調(diào)查顯示，中老年ED的患病率為40.2%，ED的發(fā)病率為25.9例/1000人-年[3]。ED的病因十分復雜。大量研究表明，ED與男性年齡老化密切相關(guān)，而動脈粥樣硬化、糖尿病、高血壓和血脂異常等血管危險因子是影響其發(fā)生早晚和嚴重程度的重要因素。

眾所周知，血脂異常是心血管疾病的常見危險因素，正常的血管功能是陰莖生理性勃起的基礎(chǔ)。迄今，血脂異常對勃起功能的影響程度和血脂異常導致ED的機理尚無定論。早在1990年，Juenemann等報道伴有高低密度脂蛋白血癥和低高密度脂蛋白血癥的血管性ED病人顯著高于非血管性ED病人。器質(zhì)性和心理性ED的高低密度脂蛋白血癥的檢出率分別為68.6%和32.4%[4]。本研究中，≥40歲的病人組和正常對照組的高膽固醇血癥的檢出率比較，病人組的檢出率明顯高于對照組。兩組的平均TC值比較，統(tǒng)計學處理有顯著性差異?！?0歲的病人組的高低密度脂蛋白血癥的檢出率也明顯多于對照組。兩組的平均LDL相比，病人組顯著高于對照組，統(tǒng)計學處理有極顯著性差異；在兩組≥40歲的試驗者中，正常對照組的HDL明顯高于病人組，統(tǒng)計學處理有顯著性差異。高膽固醇血癥、高低密度脂蛋白血癥和低高密度脂蛋白血癥與陰莖勃起功能障礙相關(guān)，40歲以上的男性關(guān)系更為密切。Wei等用前瞻性研究方法隨防了3250名性功能正常的男性4年，發(fā)現(xiàn)高膽固醇血癥和低高密度脂蛋白血癥能促進ED發(fā)生，增加1mmol/L膽固醇，提高1.32倍患ED危險性，每降低1mmol/L高密度脂蛋白時，患ED的機會增至2.6倍[5]，血脂異常可能是ED的獨立危險因子。Cruz等研究了男性ED病人和對照暴露于多種危險因子之間的比值（OR，比值比），糖尿病和高血壓的OR值為1.58，高膽固醇血癥的OR值為1.63，周圍血管疾病的OR值為2.37[6]。西班牙高膽固醇血癥人群的男性患ED的OR值為1.62[7]。澳大利亞血脂異常的男性患ED的OR值為2.29[8]。本研究高膽固醇血癥患ED的OR值為1.58，高低密度脂蛋白血癥的OR值為1.78，低于澳大利亞。OR>1(95%的可信區(qū)間（CI）下限>1)表明暴露因子與該病相關(guān)，其值越高相關(guān)性越強。OR值≥3，95%的CI下限>1，表明相關(guān)因子肯定是致病因素。雖然上述研究未能完全證明血脂異常是男性ED的致病因素，但其危險性是顯而易見的。

血脂異常導致男性ED的機理現(xiàn)仍不清楚，但大多數(shù)研究認為其主要通過兩種方式影響陰莖動脈血流：其一，是血脂異?？梢詫е瞒膬?nèi)動脈、陰部內(nèi)動脈和陰莖動脈等大血管粥樣硬化，減少了陰莖動脈血流量；其二，是損傷血管內(nèi)皮細胞，影響陰莖勃起過程中的血管平滑肌松弛[9~11]。血管內(nèi)皮細胞不僅僅是血液與血管平滑肌之間的一個機械性保護屏障，而且是一個非常復雜的內(nèi)分泌“器官”，在血管壁的調(diào)節(jié)中起著非常重要的作用。血管內(nèi)皮功能異常是動脈粥樣硬化早期病理改變，也是動脈粥樣硬化始動因素，在動脈粥樣硬化的發(fā)生和發(fā)展過程中可能起著關(guān)鍵性的作用。動物實驗和臨床研究已證實，血脂異?？蓪е卵軆?nèi)皮功能紊亂，血管內(nèi)皮功能紊亂是發(fā)生在動脈粥樣硬化解剖學病變之前的早期改變。一氧化氮（NO）是血管內(nèi)皮細胞產(chǎn)生的最主要的舒血管物質(zhì)。在血管內(nèi)皮細胞中，NO的前體L-精氨酸在一氧化氮合成酶（NOS）的作用下產(chǎn)生NO，并迅速擴散致臨近平滑肌細胞，激活鳥甘酸環(huán)化酶，從而使平滑肌細胞產(chǎn)生大量的環(huán)鳥甘酸（cGMP），降低細胞內(nèi)游離鈣水平，使收縮蛋白與鈣結(jié)合減少，導致血管舒張。血漿膽固醇和低密度脂蛋白水平增高，高密度脂蛋白水平降低與血管內(nèi)皮功能紊亂密切相關(guān)。高膽固醇血癥主要通過減少平滑肌NO的濃度而引起內(nèi)皮功能紊亂，而不是血管平滑肌細胞對NO不敏感。內(nèi)膜增厚可使NO的腔外彌散受到影響，高膽固醇血癥可增加活性氧（ROS）的產(chǎn)生，致使氧化應激機制增強，損傷內(nèi)皮細胞。氧化與抗氧化機制之間的平衡對內(nèi)皮細胞功能可能起著關(guān)鍵性的作用，ROS能干擾及滅活NO，導致NO在到達血管平滑肌細胞前與其結(jié)合而使之破壞，引起可利用的NO減少。天然的LDL對內(nèi)皮依賴性舒張沒有抑制作用，但血管壁暴露于氧化LDL（ox-LDL）就會出現(xiàn)內(nèi)皮依賴性血管舒張受損。而ox-LDL抑制內(nèi)皮依賴性血管舒張的作用可能與NO合成和/或釋放受損以及釋放后滅活增加有關(guān)。內(nèi)皮源性收縮因子釋放增多也可能是降低NO活性的原因。高甘油三酯血癥可能通過小而密的低密度脂蛋白(sLDL）來影響內(nèi)皮功能，sLDL越高，動脈粥樣硬化的機會越多。sLDL易于氧化，ox-LDL損傷內(nèi)皮，降低NOS活性，減少NO的生成。NO和內(nèi)皮素（ET）合成與釋放的失衡使ET活性增強，ET是迄今知道的最強和效應時間最長的縮血管物質(zhì)。Ox-LDL也能夠通過誘導細胞粘附分子在內(nèi)皮細胞的表達，介導血管內(nèi)皮與血小板之間以及血管內(nèi)皮與基質(zhì)間相互粘附和相互作用，導致炎癥反應，損傷血管內(nèi)皮功能。內(nèi)皮及內(nèi)皮下脂質(zhì)含量的增多可阻止NO擴散至平滑肌，并使NO在到達平滑肌之前自發(fā)降解，引起內(nèi)皮依賴性血管舒張功能障礙。TG脂解形成的大量游離脂肪酸可破壞內(nèi)皮細胞的完整性，并使NO氧化失活，導致內(nèi)皮功能障礙。HDL改善和保護血管內(nèi)皮功能的機理不清，可能與其逆轉(zhuǎn)ox-LDL對內(nèi)皮介導的血管舒張的抑制作用有關(guān)。在粥樣硬化的動脈壁中，單核細胞衍生物的巨噬細胞產(chǎn)生大量的超氧陰離子以及ox-LDL均是NO強大的滅活因子。HDL可通過清除溶血磷脂膽堿而防止對內(nèi)皮的損傷，從而逆轉(zhuǎn)ox-LDL引起的內(nèi)皮依賴性血管舒張功能損害。HDL可刺激動脈內(nèi)皮細胞合成抗ox-LDL的前列環(huán)素，血管內(nèi)皮合成前列環(huán)素可通過激活位于平滑肌細胞和血小板的IP受體，激活腺苷酸環(huán)化酶，介導血管平滑肌舒張并抑制血小板的聚集和粘附。

如上所說，血管內(nèi)皮功能紊亂是動脈粥樣硬化的重要初始階段，在動脈粥樣硬化后期出現(xiàn)臨床癥狀中扮演了主要角色。因此，通過控制飲食、體育鍛煉和藥物防治血管內(nèi)皮功能紊亂有預防動脈粥樣硬化，減少動脈型ED發(fā)生和發(fā)展的可能。文獻報告，口服阿托伐他汀可顯著地改善血脂異常為唯一伴隨疾病的ED病人的勃起功能[12]。

參考文獻

1 Feldman,H.A,Goldstein,I.,Hatzichristou,D.G.et al.Impotence and its medical andPsychosocial correlates:Results of the Massachus etts Male Aging Study[J].J Urol 1994,151:54.

2 Rosen R, Altwein J, Boyle P et al. Lower urinary tract symptoms and male sexual dysfunction: the multinational survey of the aging male (MSAM-7)[J]. Eur Urol 2003,44:637,49.

3 Johannes,C.B.,Araujo,S.B.,Feldman,H.A.et al.Incidence of erectile dysfunction in men 40 to 69 years old:Longitudinal results from the Mas sachusetts Male Aging Study[J].J Urol 2000,163:460.

4 Manning M, Schmidt P, Juenemann KP et al. The role of blood lipids in erectile failure[J]. Int J Impotence Res, 1996,8:167 (D179).

5 Wei M, Macera CA, Davis DR, et al. Total cholesterol and high density lipoprotein cholesterol as importantpredictors of erectile dysfunction[J].Am J Epidem, 1994,140:930-7.

6 Sanchez-Cruz JJ et al. Male erectile dysfunction and healthrelated quality of life[J]. Eur Urol, 2003,44:245-253.

7 Martin-Morales A, Sanchez-Cruz JJ,Saenz et al.Prevalence and independent risk factors for erectile dysfunction in Spain: results of the Epidemiologia de la Disfuncion Erectil Masculina Study[J].J Urol 2001,166:569-75.

8 Ponholzer A, Temml C, Mock K， et al.Prevalence and risk factors for erectile dysfunction in 2869 men using a validated questionnaire[J].Eur Urol, 2005,47:80-6.

9 Tanner FC, Noll G, Boulanger CM, Luscher TF. Oxidised low density lipoproteins inhibit relaxations of porcine coronary arteries[J]. Circulation, 1991,83:2012-20.

10 Rosenfeld ME. Oxidised LDL affects multiple atherogenic cellular responses[J]. Circulation, 1991,83:2137-40.

11 80 Kugiyama K, Kerns SA, Morrisett JD, Roberts R, et al.Impairment of endothelium-dependent arterial relaxation by lysolecithin in modi ed low-density lipoproteins[J]. Nature, 1990,344:160-2.

12 Saltzman EA, Guay AT, Jacobson J.Improvement in erectile function in men with organic erectile dysfunction by correction of elevated cholesterol levels: a clinical observation[J]. J Urol, 2004,172:255-8.

［收稿日期：2008-12-10］