傅美麗 胥明 龔鐳 許國(guó)銘

重癥急性胰腺炎腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)研究進(jìn)展

傅美麗 胥明 龔鐳 許國(guó)銘

重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)是一種全身性的炎癥反應(yīng)，常伴有多器官衰竭，病死率高達(dá)20%～30%?；颊咛幱谝环N高代謝、高分解的狀態(tài)，能量消耗大，靜息能量消耗約為基礎(chǔ)能量消耗的139%～149%。因此，一個(gè)合理的營(yíng)養(yǎng)支持模式是必要的?！白屢认傩菹ⅰ痹荢AP的一大治療原則。自全腸外營(yíng)養(yǎng)(total parenteral nutrition，TPN)應(yīng)用以來，SAP患者的病死率大幅度下降，但TPN的并發(fā)癥發(fā)生率高，且有些并發(fā)癥直接導(dǎo)致患者病死，費(fèi)用也較昂貴。隨著對(duì)SAP研究的深入，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(enteral nutrition，EN)在提供患者能量的同時(shí)，還能避免TPN引起的并發(fā)癥，降低病死率，成為近年研究的焦點(diǎn),本文就SAP腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)國(guó)內(nèi)外研究進(jìn)展做一綜述。

腸外營(yíng)養(yǎng)和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是營(yíng)養(yǎng)支持的兩種方式，Petrov等[1]進(jìn)行的一項(xiàng)包括了15個(gè)隨機(jī)對(duì)照系統(tǒng)的研究表明，腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)組與無營(yíng)養(yǎng)支持組相比，均降低了病死率。但長(zhǎng)期的腸外營(yíng)養(yǎng)會(huì)引起腸道衰竭，使機(jī)體遭受“二次打擊”。腸外營(yíng)養(yǎng)不會(huì)刺激胰腺外分泌，但易發(fā)生細(xì)菌易位，使感染并發(fā)癥發(fā)生率增高。Mutinga等的一項(xiàng)回顧性研究發(fā)現(xiàn)，腸道細(xì)菌易位導(dǎo)致的胰腺組織繼發(fā)感染是SAP病死的主要原因之一。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能幫助維持腸道屏障的完整性，增加腸黏膜血流灌注和促進(jìn)腸蠕動(dòng)，可以預(yù)防腸源性感染和多器官功能障礙綜合征(MODS)，從而降低SAP的病死率。此外,Zagainov等[2]進(jìn)行的一項(xiàng)系統(tǒng)性研究表明，EN較TPN能更好地控制SAP患者的血糖，減少胰島素的使用,而高血糖將增加SAP患者感染并發(fā)癥和病死的風(fēng)險(xiǎn)。但Eckerwall等[3]的一項(xiàng)臨床隨機(jī)對(duì)照研究顯示，EN在改善腸道通透性、減輕炎癥反應(yīng)等方面與TPN無顯著性差異。Meier等[4]報(bào)道，在SAP患者，鼻空腸管EN聯(lián)合低分子量飲食較靜脈營(yíng)養(yǎng)有明確的優(yōu)勢(shì),大大降低了并發(fā)癥發(fā)生率、住院時(shí)間、手術(shù)率。更重要的是降低了費(fèi)用，只有在患者不能耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)才使用腸外營(yíng)養(yǎng)。

早在1991年Bodokym等隨機(jī)調(diào)查了12例因急、慢性胰腺炎行保留幽門的胰十二指腸切除術(shù)患者，其中7例術(shù)中做空腸穿刺造口行EN，5例行TPN，所有病例胰管內(nèi)放置導(dǎo)管以收集胰液，結(jié)果兩組的胰液分泌量、碳酸氫鹽、蛋白、胰蛋白酶及淀粉酶分泌沒有差異。近年來，國(guó)外開展經(jīng)腹壁胃穿刺空腸造瘺喂養(yǎng)，并未發(fā)現(xiàn)加重胰腺炎病情，而且經(jīng)空腸造瘺喂養(yǎng)與TPN相比，二者在胰腺分泌方面沒有區(qū)別。Louie等[5]在臨床隨機(jī)對(duì)照研究中發(fā)現(xiàn)，無嚴(yán)重并發(fā)癥的SAP患者可以安全地接受EN。EN在SAP營(yíng)養(yǎng)支持中占有優(yōu)勢(shì)地位。Gupta等[6]將15例SAP患者(APACHE Ⅱsoregt;7)隨機(jī)分成EN(8例)和TPN(9例)兩組。入院時(shí)，入院后3、7 d分別檢測(cè)這些患者的C反應(yīng)蛋白、血谷氨酰胺等指標(biāo)，并觀察并發(fā)癥的發(fā)生。結(jié)果顯示，EN組沒有并發(fā)癥，并且恢復(fù)快，平均住院時(shí)間7 d；TPN組中有3例發(fā)生呼吸衰竭，3例出現(xiàn)MODS，平均住院時(shí)間10 d。作者認(rèn)為，SAP患者入院早期行EN和TPN同樣安全，并且更有利于病情的恢復(fù)。

EN方式有經(jīng)鼻胃管、鼻腸管、經(jīng)胃造瘺和空腸造瘺等。置管距幽門90 cm以下時(shí)，可以避免頭、胃、腸三相刺激胰腺分泌，故幾乎不增加胰腺分泌。大量的臨床研究證實(shí)，鼻腸管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(nasojejunal enteral nutrition, NJEN)是安全有效的。但SAP患者何時(shí)開始實(shí)施EN仍是爭(zhēng)論的熱點(diǎn)問題。傳統(tǒng)的觀點(diǎn)認(rèn)為，較早地給予腸道飲食，會(huì)加重胰腺的負(fù)擔(dān)，引起腹脹和病情加重。最新的研究表明，入院48 h內(nèi)行EN有利于病情恢復(fù)。Eatock等[7]對(duì)26例SAP患者入院后48 h內(nèi)通過鼻空腸管給予EN，其中22例患者能很好耐受，未加重SAP。有學(xué)者將38例SAP患者分為48 h開始EN的早期組和7 d開始EN的后期組，兩組的耐受性指標(biāo)(血淀粉酶、血糖及肝功能)均在正常范圍，而早期組的有效指標(biāo)(血漿白蛋白)升高較快、低蛋白血癥的糾正比后期組早，兩組均無腹痛等現(xiàn)象。臨床和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)，在SAP發(fā)病48 h內(nèi)給予空腸營(yíng)養(yǎng)，可減少內(nèi)毒素?fù)p傷，減少細(xì)胞活性介質(zhì)和全身性炎癥反應(yīng)，避免抗毒素消耗，CT顯像也未發(fā)現(xiàn)胰腺炎加重跡象。國(guó)內(nèi)學(xué)者王興鵬[8]亦認(rèn)為早期EN聯(lián)合護(hù)腸合劑能夠增強(qiáng)機(jī)體免疫能力，減少感染并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間。也有學(xué)者把無惡心、嘔吐，腹痛緩解，腸鳴音出現(xiàn)和血淀粉酶穩(wěn)定下降作為實(shí)施EN的指征。雖然各學(xué)者報(bào)道不一，現(xiàn)在傾向于只要無腸麻痹和腸缺血就應(yīng)應(yīng)用EN，入院后48～72 h給予EN有利于改善患者預(yù)后。

近年來，鼻胃管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(nasogastric enteral nutrition, NGEN)成為新的研究熱點(diǎn)。Eatock等[9]將49例SAP患者分成兩組，腹痛發(fā)作后72 h，27例行NGEN，22例行NJEN，兩組在APACHEⅡ、CRP、VAS、止痛藥需要量等指標(biāo)上沒有明顯差異。該組試驗(yàn)病死率為24.5%，其中NGEN組5例，NJEN組7例。印度學(xué)者Kumar等[10]的一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究表明，行鼻胃管和鼻腸管鼻飼的SAP患者均能忍受慢速輸注營(yíng)養(yǎng)素，不會(huì)引起腹脹、加重病情。瑞典學(xué)者Eckerwall等[3]報(bào)道48例臨床試驗(yàn)，將NGEN與TPN做比較，反映腸道通透性的指標(biāo)聚乙二醇和抗內(nèi)毒素核心抗體，兩組之間無差異，雖然NGEN組并發(fā)癥發(fā)生率高于TPN組。48例中只有一例病死，兩組的病死率無顯著差異。但TPN組傾向于發(fā)生高血糖。基于目前的研究，NGEN應(yīng)用于SAP是安全有效的，但NGEN似乎有悖于“胰腺休息”這一原則，對(duì)胰液分泌影響的理論基礎(chǔ)及安全性還需進(jìn)一步研究。

精氨酸、谷氨酰胺、ω-3脂肪酸被認(rèn)為能阻斷某些誘導(dǎo)炎癥反應(yīng)的細(xì)胞活性介質(zhì)，弱化SIRS，降低SAP病死率，而受到國(guó)內(nèi)外學(xué)者的關(guān)注。文獻(xiàn)報(bào)道，谷胱甘肽、精氨酸、富含ω-3的多不飽和脂肪酸、腸道菌群穩(wěn)定劑，除了可以調(diào)節(jié)機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，還可以加快疾病的恢復(fù)以及改善預(yù)后[11]。但最近有學(xué)者做的一項(xiàng)包括3個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的系統(tǒng)性研究結(jié)果表明，添加了精氨酸、谷氨酰胺、ω-3脂肪酸的免疫增強(qiáng)EN組與標(biāo)準(zhǔn)EN組相比，在感染并發(fā)癥、病死率和住院時(shí)間等方面并沒有顯著差異[12]。近年來，越來越多的學(xué)者關(guān)注腸道益生菌在SAP治療中的運(yùn)用。Olah等[13]的2個(gè)隨機(jī)對(duì)照研究已經(jīng)證實(shí)，給予腸道益生菌可以減輕SAP繼發(fā)感染的發(fā)生率。也有研究表明，益生菌削弱了腸黏膜損傷后的抗感染功能，認(rèn)為其在降低腸道pH值，刺激益生菌生長(zhǎng)的同時(shí)，也未選擇性地刺激有害微生物的生長(zhǎng)，而過低的腸道pH值和有害細(xì)菌加重了腸黏膜的損傷。最近又有一項(xiàng)前瞻性、隨機(jī)、雙盲試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，在SAP患者中早期給予空腸營(yíng)養(yǎng)的同時(shí)予以腸道益生菌治療后，器官功能障礙的發(fā)生率明顯降低[14]。

早期EN仍存在爭(zhēng)議，鼻胃管喂養(yǎng)是新的研究方向，需進(jìn)一步的理論基礎(chǔ)研究和更多的臨床試驗(yàn)證據(jù)，免疫增強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)和新型的腸黏膜保護(hù)劑頗有前景，其潛在優(yōu)勢(shì)有待進(jìn)一步挖掘。

[1] Petrov MS，Pylypchuk RD，Emelyana NV，et al．Systematic review:nutritional support in acute pancreatitis．Aliment Pharmacol Ther，2008,28:704-712．

[2] Zagainov VE，Petrov MS．Influence of enteral versus parenteral nutrition on blood glucose control in acute pancreatitis:a systematic review．Clinical Nutrition，2007，26：514-523．

[3] Eckerwall GE，Axelsson JB，Andersson RG，et al．Early nasogas-lric feeding in predicted severe acute panereatitis：a clinical，randomized study．Ann Surg，2006，244：959-965．

[4] Meier RF, Beglinger C．Nutrition in pancreatic diseases．Best Prac Res Clini Gastroenterol,2006，20：507-529．

[5] Louie BE，Noseworthy T，Hailey D，et al．MacLean-Mueller prize enteral or parenteral nutrition for severe pancreatitis：a randomized controlled trial and health technology assessment．Can J Surg，2005，48：298-306．

[6] Gupta R，Patel K，Calder PC，et al．A randomised clinical trial to assess the efect of total enteral and total parenteral nutritional support on metabolic，inflammatory and oxidative markers in patients with predicted severe acute pancreatitis (APACHE IIgt;or=6)．Pancreatology，2003，3：406-413．

[7] Eatock FC，Brombacher GD，Steven A，et al．Nasogastric feeding in severe acute pancreatitis may be practical and safe．Int J Pancreatol，2000，28：23-29．

[8] 王興鵬.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在重癥急性胰腺炎中的應(yīng)用，中華醫(yī)學(xué)信息導(dǎo)報(bào)，2007，22：19-20.

[9] Eatock FC，Chong P，Menezes N，et al．A randomized study of early nasogastric versus nasojejunal feeding in severe acute pancreatitis．Am J Gastroenterol，2005，100：432-439．

[10] Kumar A，Singh N，Prakash S，et al．Early enteral nutrition in severe acute pancreatitis:a prospective randomized controlled trial comparing nasojejunal and nasogastric routes．J Clin Gastroenterol，2006，40：431-434．

[11] Hegazi RA，Keefe SJ．Nutritional immunomodulation of acute pancreatitis．Curr Gastroenterol Rep，2007，9：99-l06．

[12] Atduer VA，Petrov MS，Zagainov VE．Advanced enteral therapy in acute pancreatitis:is there a room for immunonutrition? a meta-analysis．Int J Surg，2008，6：119-124．

[13] Olah A，Belagyi T，lssekutz A，et al．Combination of early nasojejunal feeding with modem synbiotic therapy in the treatment of severe acute pancreatitis (prospective，randomized，double-blind study)．Magy Seb，2005，58：173-178．

[14] Olah A，Belagyi T，Pòtò L，et al．Synbiotic control of inflammation and infection in severe acute pancreatitis：a prospective，randomized，double blind study．Hepatogastroenterology， 2007，54：590-594．

2008-12-26)

(本文編輯：屠振興)

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2009.02.024

214002 無錫，南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫第二醫(yī)院消化科(傅美麗、胥明、龔鐳)；第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)海醫(yī)院消化內(nèi)科(許國(guó)銘)