李學(xué)敏

腔梗要治，但需先明確診斷

“一位七十歲的老人，拿著一張CT片子來(lái)看病，片子顯示有腔隙性的病灶，告訴我其他醫(yī)生診斷他患了腔梗，問(wèn)我該服用什么藥。經(jīng)過(guò)了解，他平時(shí)生活得很好，只是偶爾有輕微的頭暈、精神不濟(jì)等。于是我告訴他，他并沒(méi)有患腔隙性腦梗死，不要擔(dān)心。老人聽了如釋重負(fù)，但也感到奇怪，這是怎么回事呢？”

董主任首先舉了這樣一個(gè)例子。他指出，很多老年人在做影像學(xué)檢查時(shí)會(huì)發(fā)現(xiàn)腦部有些腔隙性的病灶，但這些腔隙性影像學(xué)的改變并非一定是血管閉塞而引起的腦梗死，因?yàn)殡S著年齡的增長(zhǎng)，腦部小血管周圍的腔隙會(huì)擴(kuò)大而在磁共振或CT上有所顯示。對(duì)于一個(gè)很正常的人，僅憑他的CT片子有改變就診斷他患有腔梗了，是沒(méi)有根據(jù)的。讀到這里，相信不少朋友和筆者一樣，會(huì)松了一口氣吧！

真正的腔隙性梗死是什么樣的呢？董主任繼續(xù)談到，腔隙性梗死指的是在臨床中發(fā)現(xiàn)有特征性癥狀和特征性表現(xiàn)的深部小血管發(fā)生閉塞而引起的一組臨床癥候群。腔梗的診斷不僅要有影像學(xué)上的腔隙性病灶，還強(qiáng)調(diào)有一次以上臨床表現(xiàn)如麻木、感覺(jué)障礙、走路不平穩(wěn)等。又因?yàn)槭切⊙馨l(fā)生問(wèn)題，所以它所引起的臨床癥狀改變范圍很小、癥狀很單一，比如，僅是一只手的無(wú)力，或者一只手或一只腳的麻木等。

如果沒(méi)有臨床癥狀而被確診為腔梗，則該腔梗一定是發(fā)生在非常特殊的部位，如腦部?jī)蓚€(gè)血管交界的區(qū)域（分水嶺）處。所謂分水嶺，是指大腦中動(dòng)脈和前動(dòng)脈交界的地方，其合支就是頸內(nèi)動(dòng)脈，頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄，就會(huì)使大腦中和前動(dòng)脈同時(shí)供血不足。打個(gè)比方，就像長(zhǎng)江流域和黃河流域的交界地帶，該處農(nóng)田的灌溉本身就比較簿弱，如果長(zhǎng)江和黃河同時(shí)流量不足，交界地帶的農(nóng)田一定先得不到灌溉的。若腦內(nèi)分水嶺一條線處出現(xiàn)小點(diǎn)點(diǎn)，患者一定要當(dāng)心，病灶大小形態(tài)都很像腔梗，但它并非腔梗，而是大動(dòng)脈狹窄。所以在這種特定的情況下要繼續(xù)明確診斷。

腔隙性腦梗是需要預(yù)防和治療的，但是，防治要建立在正確識(shí)別所看到的腔隙性病灶是否梗死的基礎(chǔ)上。一般的腔隙性病灶是不能按腔梗的診斷、預(yù)防和治療的措施來(lái)治療的。但現(xiàn)在有不少醫(yī)生還缺乏這種認(rèn)識(shí)，而錯(cuò)誤地認(rèn)為這些人都是腔?；颊撸瑢?duì)其施以腔梗治療，浪費(fèi)醫(yī)療資源，對(duì)患者也沒(méi)有好處。在實(shí)際的臨床中，這種過(guò)度治療現(xiàn)象確實(shí)非常嚴(yán)重。看來(lái)，不少人應(yīng)該再認(rèn)真評(píng)估一下以前的診斷了，說(shuō)不定您也在此列呢，那就趕快停下來(lái)吧。

腔梗防治，堵截根源

對(duì)于腔梗要不要治的問(wèn)題，董主任的回答很明確：腔?；颊呤紫纫P(guān)注的不是該腔隙性病灶會(huì)發(fā)展到怎樣，而是什么原因?qū)е铝饲还５陌l(fā)生。

導(dǎo)致小血管損害的病因，有高血壓、糖尿病以及血脂紊亂等。這些都是導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化的因素。動(dòng)脈粥樣硬化主要引起大血管的病變，但小血管的動(dòng)脈粥樣硬化同樣會(huì)存在，只是它們的病理性質(zhì)可能不同。腦內(nèi)的小血管缺乏肌層，易出現(xiàn)玻璃樣變性導(dǎo)致小血管病變。但特殊部位如分水嶺處的腔梗，多是由于來(lái)自大血管粥樣硬化后微小栓子脫落導(dǎo)致的梗死，這也是建立在動(dòng)脈粥樣硬化的基礎(chǔ)之上的。對(duì)于這些已經(jīng)有癥狀或臨床上已經(jīng)確定病灶是發(fā)生在分水嶺處的患者，一定要從源頭上阻斷危險(xiǎn)因素。

董主任認(rèn)為，目前，常用于腔梗防治的幾類有效藥物有：

第一類，抗血小板凝集藥物目前在中國(guó)可以找到的該類藥只有三種：阿司匹林、氯吡格雷（波立維）、潘生丁。按國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)，阿司匹林的使用劑量是75~325毫克，有臨床證據(jù)顯示，中國(guó)人使用劑量最好是150毫克，但是由于現(xiàn)在常用的制劑為每片100毫克的腸溶阿司匹林片。所以，我們提倡患者每天服用1片（100毫克）阿司匹林。潘生丁的普通制劑是沒(méi)有預(yù)防卒中作用的，必須使用緩釋的含有小劑量阿司匹林（25毫克）的復(fù)合劑型，對(duì)卒中才有預(yù)防的作用。目前該復(fù)合制劑在我國(guó)還沒(méi)有得到較好的推廣，但是在歐洲，大劑量（200毫克）的緩釋潘生丁加小劑量（25毫克）阿司匹林的復(fù)合制劑被得到廣泛的應(yīng)用，一天服用2次。現(xiàn)在還有一種新型的抗血小板凝集藥，在中國(guó)已經(jīng)被批準(zhǔn)用于臨床防治周圍血管病，如腦血管病，該藥名為西洛他唑，與潘生丁的作用機(jī)制非常相似。

如果確實(shí)是中風(fēng)，醫(yī)生會(huì)建議患者規(guī)范地服用抗血小板凝集藥，而不是隨意地服用中藥。

第二類，他汀類調(diào)脂藥對(duì)于血中低密度脂蛋白（LDL-C）超過(guò)2.6毫摩爾/升（100毫克/分升）的患者，應(yīng)該建議他管理自己的血脂，如果經(jīng)過(guò)飲食、體育鍛煉等生活方式的控制，血脂還是無(wú)法達(dá)標(biāo)，就應(yīng)該選用他汀類降脂藥。至于血脂要達(dá)到的目標(biāo)，對(duì)于一位沒(méi)有高血壓和糖尿病的普通老年人來(lái)說(shuō)，只要使血中低密度脂蛋白低于2.6毫摩爾/升（100毫克/分升）即可。但是對(duì)于伴有高血壓，甚至同時(shí)還伴有糖尿病的老年患者，應(yīng)該建議其血中的低密度脂蛋白降至2.01毫摩爾/升（80毫克/分升）以下。也就是說(shuō)，對(duì)于高?；颊撸枰堰_(dá)標(biāo)值定得更低一些，與此同時(shí)也引出了一個(gè)問(wèn)題，他汀類藥物的劑量就必須加大才能更有效地達(dá)標(biāo)。他汀類藥物可能會(huì)帶來(lái)兩種的副作用，一種是肝功能受影響，肝酶增高；另一種就是骨骼肌橫紋肌的破壞。但是從目前臨床上看，這兩種副作用的發(fā)生率都非常低。除非是體質(zhì)非常特殊，對(duì)他汀類藥物非常敏感的人才可能發(fā)生。我們對(duì)服用他汀藥物的患者，都叮囑其在開始服藥2~3周時(shí)應(yīng)該復(fù)查肝功能和心肌的酶譜，以后隨訪的時(shí)間就可以安排得長(zhǎng)一些，如1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月時(shí)隨訪就可以了。從橫向比較角度，在患者耐受性一致的情況下，阿托伐他汀降低LDL-C的幅度最大。

第三類，降糖藥對(duì)于糖尿病患者，血糖應(yīng)該盡可能控制到正常范圍，患者可以選用任何一種合適的降糖藥物。

第四類，降壓藥對(duì)于高血壓患者，應(yīng)該選擇能保護(hù)終末器官的尤其是有抗動(dòng)脈粥樣硬化作用的抗高血壓藥物。應(yīng)該選擇新一代的抗高血壓藥物，如鈣離子拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素II受體阻斷劑，這類藥物可以最大限度地減少高血壓患者的動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生，同時(shí)又能降低血壓。而不宜用一些傳統(tǒng)的抗高血壓藥物，如利尿劑、β受體阻滯劑以及沒(méi)有很好的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持的復(fù)降片、利血平等老藥。作為腔?；颊叩拈L(zhǎng)期控制目標(biāo)，血壓應(yīng)該低于130/80毫米汞柱，這也是國(guó)際上公認(rèn)的指標(biāo)。

針對(duì)目前有些老年人會(huì)定期到醫(yī)院去點(diǎn)滴一些活血化瘀藥，以求預(yù)防中風(fēng)的做法，董主任強(qiáng)調(diào)說(shuō)，這些對(duì)患者是沒(méi)有益處的。預(yù)防中風(fēng)是一項(xiàng)持久的工作，規(guī)范用藥的時(shí)間越長(zhǎng)，療效就越明顯，中風(fēng)復(fù)發(fā)的概率就越小。而不應(yīng)該采用上述簡(jiǎn)單的短期的治療手段。

（董強(qiáng)教授每周三上午有專家門診）

專家簡(jiǎn)介

董強(qiáng)復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科副主任、教授、博士研究生導(dǎo)師?，F(xiàn)任中華醫(yī)學(xué)會(huì)第四屆神經(jīng)病學(xué)分會(huì)委員、上海醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)內(nèi)科專業(yè)委員會(huì)副主任委員、上海中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)專業(yè)委員會(huì)副主任委員；中國(guó)卒中中心建設(shè)項(xiàng)目上海培訓(xùn)中心主任。主要研究領(lǐng)域是腦血管病損傷機(jī)制的研究以及新治療方法的探索。曾獲教育部科技進(jìn)步二等獎(jiǎng)（2000）、上海市教委曙光學(xué)者（2002）、上海市科技進(jìn)步三等獎(jiǎng)（2004）、上海市醫(yī)學(xué)科技二等獎(jiǎng)（2007）。