劉 丹

今年4月中旬,中央電視臺(tái)《焦點(diǎn)訪談》欄目播出了《男院長(zhǎng)住進(jìn)了女病房》,披露了安徽省蚌埠市傳染病醫(yī)院通過(guò)“掛床”方式騙取醫(yī)保資金的嚴(yán)重違規(guī)行為,一時(shí)間引起社會(huì)普遍關(guān)注。最近,北京市勞動(dòng)保障局根據(jù)調(diào)查全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)果分析,發(fā)觀定點(diǎn)醫(yī)院普遍存在超劑量用藥、自行加收費(fèi)用、不合理檢查、將自費(fèi)項(xiàng)目改為醫(yī)保內(nèi)項(xiàng)目等問(wèn)題,嚴(yán)重?fù)p害參保人員的利益,造成醫(yī)療資源浪費(fèi)并影響醫(yī)保政策實(shí)施。我們有必要從安徽和北京出現(xiàn)的問(wèn)題中,吸取教訓(xùn),做到防微杜漸。

一、必須高度重視醫(yī)療機(jī)構(gòu)的“騙?！眴?wèn)題,有的放矢地研究應(yīng)對(duì)之策

醫(yī)療保險(xiǎn)基金是一塊“公共大蛋糕”,基金的組成包括參加醫(yī)療保險(xiǎn)的職工個(gè)人、用人單位交納的醫(yī)療保險(xiǎn)金,再加上各地政府根據(jù)自身財(cái)力大小投入的數(shù)額不等的醫(yī)療救助金。醫(yī)療保險(xiǎn)基金著眼于對(duì)身患大病的住院病人的救助,其給付的基本政策是病人在定點(diǎn)的住院醫(yī)院出院后,先根據(jù)相關(guān)的醫(yī)療保險(xiǎn)政策在醫(yī)院核銷一定的住院醫(yī)療費(fèi),當(dāng)?shù)氐尼t(yī)保中心再通過(guò)醫(yī)院的申請(qǐng),按照住院病人的人頭數(shù)和住院次數(shù),對(duì)醫(yī)院撥付相關(guān)經(jīng)費(fèi)。然而,就是這樣的“救命錢(qián)”,卻被一些醫(yī)院巧立各種名目騙取了。一些醫(yī)院通過(guò)分解住院人次,將本可一次住院康復(fù)的病人多次住院,通過(guò)增加次數(shù)騙取醫(yī)?；?最多的一家醫(yī)院一個(gè)季度就通過(guò)“分解術(shù)”,增加住院次數(shù)70次;還有一些醫(yī)院通過(guò)降低入院標(biāo)準(zhǔn),材料造假,將不符合住院條件的病人變成住院病人,騙取基金。而被曝光的“掛床”則是騙保的一種極端手段,是指虛設(shè)住院病人,醫(yī)院把參保人的醫(yī)?？脕?lái)辦住院手續(xù),本人根本不住院,檢查、化驗(yàn)、打針、吃藥等開(kāi)銷都由醫(yī)保埋單。假病人住院的全部花費(fèi)都變成了醫(yī)院的贏利,從而騙取醫(yī)保金。

從安徽省的調(diào)查看,按照安徽省目前對(duì)三甲醫(yī)院的醫(yī)保經(jīng)費(fèi)撥付標(biāo)準(zhǔn),平均每個(gè)病人每次住院可撥付約5 000元。利用“掛床”手段進(jìn)行欺騙,除去少量的由病人上交的住院門(mén)檻費(fèi)(一般第一次為600元,第二次為400元,第三次為200元,以后逐次住院遞減,像被曝光的蚌埠市傳染病醫(yī)院的院長(zhǎng),三年掛床五次,門(mén)檻費(fèi)可以降為零),其他就是醫(yī)院從醫(yī)保中心騙取的“純收入”。被《焦點(diǎn)訪談》曝光的蚌埠市傳染病醫(yī)院為了刺激大家參與騙保的“積極性”,出臺(tái)了“交200元住院門(mén)檻費(fèi),可以拿1 000元藥品”的土政策。醫(yī)院需要付出1 000元的藥品,但即使這樣,醫(yī)院的“純收入”依然可觀。至于“掛床”,基本是“空手套白狼”,醫(yī)院無(wú)須付出多少成本,就可騙取大量屬于公共財(cái)產(chǎn)的醫(yī)?；?因此,這種騙保的手段,是一些經(jīng)營(yíng)不善、無(wú)法開(kāi)拓正規(guī)醫(yī)療市場(chǎng)、甚至面臨倒閉關(guān)門(mén)的醫(yī)院被逼急了之后的“損招”。

二、必須切實(shí)加強(qiáng)醫(yī)保資金管理,從源頭上遏制醫(yī)療機(jī)構(gòu)濫用醫(yī)保資金

醫(yī)保資金是百姓的救命錢(qián),直接關(guān)系廣大參保人員的切實(shí)利益與生命健康安全。全國(guó)各地多家醫(yī)院的醫(yī)保資金被違規(guī)使用,給廣大參保群眾留下懷疑空間,也損害醫(yī)保信譽(yù),其危害顯而易見(jiàn),毋庸置疑。保障參保人員的合法權(quán)益,促進(jìn)醫(yī)保事業(yè)健康、有序發(fā)展,是醫(yī)保監(jiān)管部門(mén)的責(zé)任。醫(yī)保資金管理、使用本應(yīng)有十分嚴(yán)格的程序。醫(yī)院為什么又能通過(guò)“超劑量用藥、自行加收費(fèi)用、不合理檢查、將自費(fèi)項(xiàng)目改為醫(yī)保內(nèi)項(xiàng)目”這些并不高明的手段騙取醫(yī)保資金呢?唯利是圖、管理混亂是主要原因,但也暴露出一些醫(yī)保管理部門(mén)的監(jiān)管疏漏。

按照職能,醫(yī)保管理部門(mén)負(fù)責(zé)監(jiān)督醫(yī)保資金使用,然而由于體制的原因,醫(yī)保管理部門(mén)(一般是勞動(dòng)保障部門(mén))并不是醫(yī)院的直接上級(jí),彼此之間沒(méi)有行政隸屬關(guān)系。醫(yī)保管理部門(mén)與醫(yī)院之間只是委托合同關(guān)系,醫(yī)保資金到了醫(yī)院賬戶以后,其管理使用權(quán)主要在醫(yī)院,醫(yī)保管理部門(mén)受定點(diǎn)醫(yī)保醫(yī)院點(diǎn)多面廣、人手缺乏及自身管理權(quán)限不足等因素的影響,對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院的監(jiān)管處于一種松散狀態(tài)。而且現(xiàn)行的醫(yī)保監(jiān)管主要是對(duì)參保人員的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行監(jiān)督檢查,這種監(jiān)督檢查,主要是在就診結(jié)束以后,對(duì)患者的病史與用藥情況進(jìn)行監(jiān)督。違規(guī)醫(yī)院可以憑借專業(yè)醫(yī)療衛(wèi)生知識(shí),也完全擁有足夠的時(shí)間從中做手腳。這樣的監(jiān)管制度難免存在滯后性。由于監(jiān)管工作松散、滯后,又缺乏制度、法律保障,導(dǎo)致定點(diǎn)醫(yī)院瞞天過(guò)海,挪用、套取醫(yī)保資金的事情時(shí)有發(fā)生?！督裹c(diǎn)訪談》曝光蚌埠市傳染病醫(yī)院騙取醫(yī)保資金事件后,引發(fā)了人們事先沒(méi)有預(yù)料到的連鎖效應(yīng)。4月14日一大早,合肥市醫(yī)保中心即公開(kāi)約見(jiàn)當(dāng)?shù)乇姸嘈侣劽襟w,首次向媒體全面曝光該中心掌握的當(dāng)?shù)蒯t(yī)院的大量騙保內(nèi)幕。令人驚訝的是,今年第一季度,合肥市62家定點(diǎn)醫(yī)院共套取該市醫(yī)療保險(xiǎn)基金177.7萬(wàn)元,10多家違規(guī)嚴(yán)重的定點(diǎn)醫(yī)院被點(diǎn)名通報(bào)。該市醫(yī)保中心有關(guān)負(fù)責(zé)人說(shuō):“被點(diǎn)名的醫(yī)院是違規(guī)人次與出院人次比例較高的,不點(diǎn)名并不意味著沒(méi)有違規(guī)行為?！泵襟w也曾報(bào)道過(guò),陜西延安大學(xué)附屬醫(yī)院將醫(yī)保專項(xiàng)資金,用于支付手機(jī)費(fèi)、業(yè)務(wù)招待費(fèi)、服裝費(fèi)的丑聞。由此可見(jiàn),當(dāng)前,醫(yī)療機(jī)構(gòu)騙保事件絕非個(gè)案,具有一定的普遍性。我們必須高度重視,切實(shí)采取有效措施加以解決。

三、努力健全和完善監(jiān)管制度,堅(jiān)決遏制醫(yī)療機(jī)構(gòu)“騙?！毙袨?/p>

為什么這么多地方、醫(yī)院能夠不約而同地選擇“騙?！边@條路,而且屢屢成功?簡(jiǎn)單分析一下,我們不難發(fā)現(xiàn)制度不健全、監(jiān)管不力是癥結(jié)所在。

從安徽省的情況看,如果嚴(yán)格按照當(dāng)?shù)蒯t(yī)保中心對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院撥付的住院病人醫(yī)?；鹁戎M(fèi)用標(biāo)準(zhǔn),一些醫(yī)院在很多時(shí)候都要“倒貼”。很多住院的重病患者平均住院費(fèi)用高達(dá)8 000多元,而目前的救助撥付標(biāo)準(zhǔn)是每人每次平均約 5 000元,醫(yī)院為此為每位病人要倒貼 3 000元。因此在實(shí)際操作中,醫(yī)院嚴(yán)格監(jiān)控著病人費(fèi)用的支出動(dòng)態(tài),一旦快要接近5 000元大關(guān)時(shí),醫(yī)院就會(huì)想辦法讓病人轉(zhuǎn)院或是回家過(guò)一段時(shí)間再來(lái)住院,靠分解增加住院次數(shù),讓醫(yī)院不致虧損或略有盈余。這種現(xiàn)象,我省也普遍存在。對(duì)此,醫(yī)保監(jiān)管部門(mén)實(shí)際上很清楚,但因?yàn)榈胤降慕?jīng)濟(jì)條件有限,不可能一下子大幅度提高救助標(biāo)準(zhǔn)。導(dǎo)致一些地方的醫(yī)保管理部門(mén)對(duì)醫(yī)院的“騙?！毙袨橹荒苁潜犚恢谎坶]一只眼,讓一些醫(yī)院更加有恃無(wú)恐。為此,要想從根本上解決騙保問(wèn)題,還得從完善醫(yī)保監(jiān)管制度入手,把醫(yī)保監(jiān)管關(guān)口前移,堵住監(jiān)管漏洞。

一是盡快建立醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院的退出機(jī)制。面對(duì)愈演愈烈的醫(yī)院騙保現(xiàn)象,建立醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院的退出機(jī)制是大勢(shì)所趨。要嚴(yán)格按照有關(guān)規(guī)定,定期對(duì)各醫(yī)療單位執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策和具體操作情況進(jìn)行公布,嚴(yán)格查處醫(yī)療違規(guī)行為,規(guī)范對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院的檢查力度,對(duì)部分存在嚴(yán)重違規(guī)行為的定點(diǎn)醫(yī)院,將直接在媒體上進(jìn)行通報(bào),限期整改;對(duì)那些屢教不改的醫(yī)院,應(yīng)堅(jiān)決清理出定點(diǎn)醫(yī)院行列,不能只停留在目前的文字上。進(jìn)一步完善工作制度和收費(fèi)管理系統(tǒng),從工作機(jī)制和技術(shù)手段上加強(qiáng)管理,防止和杜絕不合規(guī)或侵蝕醫(yī)療保險(xiǎn)資金的行為。同時(shí),針對(duì)現(xiàn)行醫(yī)保政策中存在的疏漏和不足,適時(shí)加以健全和完善,努力從制度層面堵塞各種“騙?！毙袨榈陌l(fā)生。

二是切實(shí)加強(qiáng)相關(guān)制度的執(zhí)行力度。一切處理措施得力的前提是對(duì)騙保行為的及時(shí)掌握,否則再嚴(yán)厲的制度也只能是“寶劍空懸”。要打破僅僅依靠群眾“舉報(bào)”的先天不足,強(qiáng)化具體操作層面的監(jiān)督。要繼續(xù)實(shí)行醫(yī)保聯(lián)網(wǎng),醫(yī)保管理部門(mén)通過(guò)網(wǎng)絡(luò),對(duì)各定點(diǎn)醫(yī)院的住院人次、人均費(fèi)用、病種費(fèi)用、住院天數(shù)費(fèi)用進(jìn)行動(dòng)態(tài)實(shí)時(shí)監(jiān)控,再通過(guò)定期、不定期的現(xiàn)場(chǎng)檢查,把監(jiān)控結(jié)果與監(jiān)督檢查相結(jié)合,讓違規(guī)醫(yī)院受到應(yīng)有在懲罰。強(qiáng)制各定點(diǎn)醫(yī)院嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度,做到合理查檢、合理用藥、合理治療,以保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。同時(shí)嚴(yán)格規(guī)范醫(yī)生的病案書(shū)寫(xiě),加強(qiáng)和重視住院病人原始病案資料的管理,避免出現(xiàn)病情處理記錄與臨床醫(yī)囑、收費(fèi)明細(xì)與診療項(xiàng)目不一致的現(xiàn)象,以強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)管理,規(guī)范醫(yī)護(hù)人員執(zhí)業(yè)行為。對(duì)于敢于違紀(jì)違規(guī)的醫(yī)院負(fù)責(zé)人和醫(yī)護(hù)人員,要協(xié)調(diào)衛(wèi)生管理部門(mén),給予嚴(yán)肅處理。

三是切實(shí)發(fā)揮各醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保部門(mén)的作用。加強(qiáng)對(duì)入住本院醫(yī)保病人的管理,保障醫(yī)保病人權(quán)益。醫(yī)保病人住院期間,醫(yī)保工作人員應(yīng)向病人解釋醫(yī)療保險(xiǎn)的相關(guān)政策和法規(guī)、住院病人管理制度等,讓病人了解自己享有的權(quán)利和應(yīng)盡的義務(wù),嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保法規(guī)和醫(yī)院規(guī)章,并協(xié)助醫(yī)院共同做好病人住院期間管理工作。同時(shí)對(duì)醫(yī)護(hù)人員醫(yī)療行為進(jìn)行監(jiān)督,減少違規(guī)、違紀(jì)行為的發(fā)生。針對(duì)一些醫(yī)院醫(yī)保病人醫(yī)療費(fèi)用項(xiàng)目記賬不規(guī)范、收費(fèi)不合理、醫(yī)?；鹬Ц恫缓弦?guī)等問(wèn)題,各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保管理部門(mén)應(yīng)對(duì)相關(guān)工作人員進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓(xùn),使其正確理解掌握醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)政策法規(guī)和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格規(guī)范,提高政策水平和工作能力,增強(qiáng)崗位責(zé)任心,嚴(yán)格按有關(guān)規(guī)定劃分醫(yī)保基金支付項(xiàng)目,防止擠占醫(yī)?；?以維護(hù)醫(yī)療保險(xiǎn)法規(guī)、政策的嚴(yán)肅性。

四是不斷提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)擴(kuò)人員的自律性。再好的制度、再大的執(zhí)行力度,最終都要靠人來(lái)遵守和執(zhí)行。因此,必須高度重視培養(yǎng)醫(yī)護(hù)人員的自律性,努力提高醫(yī)護(hù)人員自覺(jué)遵守相關(guān)規(guī)章制度的堅(jiān)定性。要引導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員繼續(xù)認(rèn)真執(zhí)行有關(guān)制度,提高醫(yī)療收費(fèi)透明度,自覺(jué)接受社會(huì)和患者監(jiān)督。醫(yī)保管理部門(mén)要定期深入定點(diǎn)醫(yī)院,宣傳醫(yī)保政策,及時(shí)了解新情況、新動(dòng)態(tài),幫助定點(diǎn)醫(yī)院解決工作中遇到的新問(wèn)題,努力和各定點(diǎn)醫(yī)院的醫(yī)護(hù)人員打成一片,形成和諧愉快的工作氛圍。同時(shí),要定期組織定點(diǎn)醫(yī)院的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行醫(yī)保政策的培訓(xùn)和輪訓(xùn),集中宣講醫(yī)保政策,不斷強(qiáng)化醫(yī)保政策的執(zhí)行和監(jiān)管,增強(qiáng)執(zhí)行醫(yī)保政策自覺(jué)性?！?/p>

(編輯/永安;實(shí)習(xí)編輯/景玉)