趙莉娟

對于糖尿病并發(fā)癥,我們常常討論的是高血糖引起的腎臟、心臟、視網(wǎng)膜、足部、神經(jīng)損害,很少會提及糖尿病對肝臟的影響。其實糖尿病亦可導(dǎo)致各種類型的肝臟損傷。許多糖尿病患者每天都要吃大把的藥片,一旦出現(xiàn)肝臟損傷時,許多藥物非常不利于糖尿病的良好控制,就需要慎用或禁用了。所以我們應(yīng)充分認識糖尿病導(dǎo)致的肝損傷,做好預(yù)防和治療,對于肝臟帶來的問題多加小心。

常見的糖尿病性肝損傷

1.糖尿病引發(fā)的非特異性肝酶學(xué)異常。因為糖尿病患者微血管病變及微循環(huán)障礙,可累及機體各臟器缺血缺氧,肝臟也不例外,缺血可引起肝細胞內(nèi)二氧化碳蓄積、酸中毒、氧供減少、氧消耗增加,使肝臟轉(zhuǎn)氨酶活性增加,膽紅素代謝紊亂,重者可引起肝細胞壞死,尤其是當(dāng)合并糖尿病酮癥酸中毒時更易發(fā)生肝臟損害。

2.糖尿病與脂肪肝關(guān)系密切。糖尿病患者有21%～78%伴有脂肪肝。在引起脂肪肝的所有病因中,糖尿病占第三位,僅次于肥胖與飲酒。常見臨床表現(xiàn)有乏力、肝腫大,肝區(qū)不適和觸痛,25%左右有脾腫大,但腹水罕見。肝功能酶學(xué)指標可正常或輕度異常,血清總膽紅素、白蛋白和球蛋白一般正常,除非發(fā)生明顯的脂肪性肝炎和失代償期肝硬化。

3.糖尿病患者易患病毒性肝炎?；疾÷始s為正常人的2～4倍。其原因可能是:

①糖尿病患者常需注射胰島素和監(jiān)測血糖,這大大增加了感染病毒的機會;

②糖尿病患者對病毒的易感性增強:有研究顯示,血糖控制不好的糖尿病可促進慢性病毒性肝炎發(fā)生肝硬化和肝癌,糖尿病患者原發(fā)性肝癌的發(fā)生率約為正常人的4倍,所以有人認為糖尿病是低發(fā)地區(qū)肝癌的重要危險因素。

4.其他:包括口服降糖藥物引起的肝臟損害,繼發(fā)于膽管感染的肝臟損害等。

糖尿病合并肝損傷時的臨床特點

1.有關(guān)肝損傷的臨床癥狀輕微、不典型,最常見癥狀為糖尿病及肝損害共同存在的癥狀:消瘦、乏力,有部分患者由多食易饑,并發(fā)肝損害后轉(zhuǎn)為厭食,少數(shù)患者有惡心、嘔吐、腹脹、腹痛等癥狀。

2.體征少,一般沒有普通肝損害患者的蜘蛛痣、肝掌、脾腫大、肝病容等,發(fā)生肝硬化時才有這些體征,而且肝質(zhì)地較硬,可有或無觸痛。另外控制良好的糖尿病患者9%肝腫大,未控制者60%肝腫大,在酮癥時為100%。

3.肝損害表現(xiàn)為膽紅素、肝酶升高及白蛋白下降,但大多數(shù)均為輕度異常,僅少數(shù)明顯異常。

4.良好的血糖控制,有助于肝功能較快恢復(fù)正常。

綜合治療糖尿病合并肝酶異常和脂肪肝

1.基礎(chǔ)治療:

①改變生活方式,如調(diào)節(jié)飲食、適當(dāng)運動、限酒、戒煙,在糖尿病飲食控制范圍內(nèi)積極進食優(yōu)質(zhì)高蛋白、高維生素、易消化食物。

②控制原發(fā)基礎(chǔ)疾病和伴隨疾病,避免接觸肝毒性物質(zhì),糾正腸道菌群紊亂。

③積極控制血糖對改善患者的肝功能尤為重要。由于多數(shù)藥物需要經(jīng)過肝臟代謝,如果患者轉(zhuǎn)氨酶超過正常上限的2倍或肝功能處于失代償狀態(tài),應(yīng)謹慎或避免使用對肝功能有影響的口服降糖藥物,如磺脲類、雙胍類、噻唑烷二酮類等,此時需應(yīng)用胰島素控制血糖。經(jīng)保肝治療使肝功能恢復(fù)后,再考慮使用這些口服降糖藥物。

2.保肝藥物輔助治療:旨在防治肝內(nèi)炎癥、壞死和纖維化,以阻止慢性肝病進展。一般選用1～2種保肝藥物治療半年以上,或用至轉(zhuǎn)氨酶恢復(fù)正常,影像學(xué)檢查提示脂肪肝消退為止。原則上不用五味子類降酶藥物,以防掩蓋病情。初步臨床試驗顯示,多烯磷脂酰膽堿(必需磷脂)、水飛薊素、β-甜菜堿、維生素E、熊去氧膽酸、還原型谷胱甘肽等,可使患者血清轉(zhuǎn)氨酶恢復(fù)正常,并能減輕肝組織病變。