經(jīng)過多年的改革，藥品批發(fā)市場已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了多渠道、多種所有制、多種經(jīng)營方式共存的局面，但高效率，環(huán)節(jié)少、適度集中等重要目標(biāo)卻遠(yuǎn)未實(shí)現(xiàn)，造成這一結(jié)果的原因主要有以下幾個方面。

管制失當(dāng)造成藥品批發(fā)環(huán)節(jié)的低效率和市場分割

造成國內(nèi)藥品批發(fā)環(huán)節(jié)多、效率低、市場集中度低的根本原因是，行政管制不當(dāng)造成的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品購銷行為扭曲和藥品零售市場分割。具體是，行政管制失當(dāng)使得公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲得了在藥品零售環(huán)節(jié)中的雙向壟斷地位，這一壟斷地位使得公立醫(yī)院具有了高價賣藥并獲得高額利潤的能力，進(jìn)銷加價率管制則進(jìn)一步誘導(dǎo)醫(yī)院進(jìn)銷高價藥。公立醫(yī)院的這種藥品購銷方式造就了一種多環(huán)節(jié)、低效率、分散，分割的藥品批發(fā)模式，并使得國內(nèi)的藥品市場分割為兩個部分，由公立醫(yī)院控制的藥品市場，流通的主要是高價藥品；以及由藥店、診所、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和民營醫(yī)院組成的藥品市場，流通的主要是廉價普藥。

按照政府確定的藥品分類管理體制，醫(yī)療機(jī)構(gòu)尤其是公立醫(yī)院事實(shí)上控制了處方藥零售業(yè)務(wù)。由于處方藥銷售占國內(nèi)藥品零售總額的80％以上，因此公立醫(yī)院事實(shí)上控制了絕大多數(shù)藥品零售業(yè)務(wù)，從而成為國內(nèi)藥品零售市場上的雙向壟斷者。面對眾多的藥廠和藥品經(jīng)銷商，醫(yī)院處于買方壟斷地位，因?yàn)獒t(yī)院控制著80％以上的終端市場。面對這樣一個壟斷買方，數(shù)量眾多的醫(yī)藥工商企業(yè)基本沒有討價還價能力，只能滿足醫(yī)院的種種要求：而面對患者，醫(yī)院處于賣方壟斷地位，因?yàn)樗刂浦^大多數(shù)處方藥的開方權(quán)、銷售權(quán)以及公費(fèi)醫(yī)療與醫(yī)保的定點(diǎn)資格。面對這樣一個壟斷賣方，患者更沒有什么討價還價能力，到醫(yī)院就診的患者基本也沒有選擇權(quán)，只能從醫(yī)院買藥。

可能是擔(dān)心醫(yī)院利用壟斷地位哄抬藥價，因此，政策明文規(guī)定醫(yī)院的購銷差價率不能超過15％。然而，這一本意是控制藥品零售價格的管制措施，實(shí)際的實(shí)施效果是扭曲了醫(yī)院的藥品購銷行為，使得醫(yī)療機(jī)構(gòu)嚴(yán)重偏好購銷高價藥品，排斥廉價藥物，最終顯著抬高了零售藥品的價格。

藥品購銷加價率管制之所以導(dǎo)致醫(yī)院傾向于購銷高價藥品，原因有，由于藥品加價率存在上限約束，因此，批發(fā)價越高的藥品，醫(yī)院的批零加價收益越大。批發(fā)價格10元的藥品，醫(yī)院的加價收益最多只有15元，而批發(fā)價格100元的藥品，醫(yī)藥的加價收益可以達(dá)到15元；為了表面上不違背加價率管制而又盡可能獲得最大賣藥收益，醫(yī)療機(jī)構(gòu)利用其買方壟斷地位和藥廠合謀抬高藥品批發(fā)價，這樣，一方面醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以合法獲得更大的購銷加價收益，另一方面醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以通過藥廠返利也就是折扣回扣形式獲得更多的賣藥收益。這樣一來，醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際獲得的賣藥收益顯著超過了政策規(guī)定，同時，表面上又沒有違背政府的購銷加價率管制。

由此我們不難理解為什么中國的藥品市場特別是由醫(yī)院控制的這部分市場，存在藥品價格越高，醫(yī)院的藥品購銷量越大這樣一種表面看來相當(dāng)反常的現(xiàn)象。也不難理解為什么低價藥品在國內(nèi)藥品市場上備受冷落。一些療效可靠的廉價藥物就是因?yàn)獒t(yī)院拒絕使用，而使得廠家不得不停止生產(chǎn)的。

公立醫(yī)院的這種藥品采購方式顯著抬高了制藥企業(yè)的銷售成本，導(dǎo)致了一種多環(huán)節(jié)、低效率、分散，分割的藥品批發(fā)模式，其中的原因在于，公立醫(yī)院所偏好的高藥價，并非因?yàn)樗幤矾熜Ш茫|(zhì)量高而導(dǎo)致的高價，而是為了規(guī)避加價率管制，由醫(yī)院和藥廠合謀抬高、含有藥廠必須返還醫(yī)院的回扣部分的虛高藥價。為了實(shí)現(xiàn)這種合謀，以及以隱蔽但有效的方式對醫(yī)院進(jìn)行回扣，特別是針對醫(yī)生等相關(guān)個人的回扣，藥廠必須擁有一支專業(yè)營銷隊(duì)伍，以實(shí)現(xiàn)和每家醫(yī)院及其每個擁有處方權(quán)的醫(yī)生的面對面接觸，以有效實(shí)現(xiàn)藥品推介及回扣活動。因此，公立醫(yī)院的藥品采購形成了一種特殊的批發(fā)配送模式。此外，由于政府定期降低藥品價格，藥廠和醫(yī)院很難就某一個藥品長期維持虛高價格，一旦政府大幅度降低了某種藥品的最高零售價格，藥廠和醫(yī)院之間的虛高批發(fā)價格也就必須大幅度降低，這樣醫(yī)院能夠獲得的賣藥收益就會大大降低，此時，藥廠就必須開發(fā)能夠高價銷售的藥品供醫(yī)院采購，而政府的所謂“新特藥”“單獨(dú)定價”政策給了藥廠和醫(yī)院這種便利，現(xiàn)行藥品管理辦法規(guī)定對于新藥，特藥實(shí)施單獨(dú)定價或者企業(yè)自主定價。在實(shí)際的執(zhí)行過程中，由于新特藥審批政策過于寬松，使得藥企能夠很容易地通過開發(fā)新藥來規(guī)避政府的價格管制，因此，目前這一政策成為藥企普遍采用的一種規(guī)避政府價格管制、抬高藥價的工具。市場上很多所謂的“新藥”，大部分是原有品種過了專利保護(hù)期的仿制藥，國內(nèi)藥企通過改變劑型、改變規(guī)格、改變包裝、改變給藥用途，或者添加少數(shù)無關(guān)緊要的成分以申報新藥名和新商標(biāo)的辦法來開發(fā)成所謂的“新藥”，然后利用單獨(dú)定價政策或者企業(yè)自主定價政策重新定價為高價藥品。由于是一種新藥，為了能夠進(jìn)入醫(yī)院并且被醫(yī)生寫入處方，藥企就需要再次進(jìn)行藥品推介活動，這一系列營銷活動使得藥廠必須常年維持一種龐大的專業(yè)營銷隊(duì)伍，所謂的“醫(yī)藥代表”指的就是這些人。醫(yī)藥代表由代理公司管理，代理公司有三種形式，一種是由藥廠自建的，一種是獨(dú)立的專業(yè)代理商，專門負(fù)責(zé)藥品的市場推介和商務(wù)服務(wù)，第三種是由藥品批發(fā)企業(yè)兼任。由于反商業(yè)賄賂法規(guī)的出臺，其中藥廠自建的代理公司近幾年基本都轉(zhuǎn)為具有獨(dú)立法人資格的專業(yè)代理商。在反商業(yè)賄賂法規(guī)出臺之前，許多藥廠的員工構(gòu)成中，負(fù)責(zé)藥品生產(chǎn)的員工只占員工總數(shù)的30％，而負(fù)責(zé)營銷的員工卻在60％左右。

總之，由加價率管制導(dǎo)致的上述醫(yī)院藥品購銷模式，造就了一種與之相適應(yīng)的藥品批發(fā)模式。這種多環(huán)節(jié)，低效率、分散，分割的藥品批發(fā)模式，顯著抑制了國內(nèi)藥品批發(fā)市場向少環(huán)節(jié)，高效率、適度集中方向的發(fā)展。

除此之外，另外20％左右的藥品由藥店零售，這部分藥品主要是非處方藥，也包括部分處方藥。盡管開辦藥店也面臨較高的行政壁壘，但是總體說來，由藥店占據(jù)的這部分藥品零售市場具有較強(qiáng)的競爭性，而且由于這部分藥品的價格要么由市場自由定價，政府部門并不直接干預(yù)，要么盡管存在價格管制，政府也僅僅是設(shè)定最高零售價，在最高零售價范圍內(nèi)由藥店根據(jù)市場競爭狀況自由定價，政府并不干預(yù)批零加價率。因此，藥店的藥品采購行為是規(guī)范的市場采購行為。同樣的藥品選擇由那些效率高、費(fèi)用低的批發(fā)企業(yè)來配送。因此，面向藥店的藥品批發(fā)業(yè)務(wù)經(jīng)過較為激烈的市場競爭，已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了優(yōu)勝劣汰，逐步走向了環(huán)節(jié)少，高效率和適度集中。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、診所，農(nóng)村衛(wèi)生室、民營醫(yī)院和一些欠發(fā)達(dá)地區(qū)的縣級醫(yī)院由于患者支付能力有限，沒有能力購銷高價藥品，所采購藥品也主要是一些廉價普藥，所以這部分藥品市場的批發(fā)配送業(yè)務(wù)和藥店類似，也逐步成為一些高效率的藥品配送企業(yè)的客戶。

地方保護(hù)主義抑制國內(nèi)統(tǒng)一市場

中國的藥品批發(fā)行業(yè)之所以長期處于一種“亂、小、散”的局面，除了前述原因以外，很大程度上與這個行業(yè)曾經(jīng)國有企業(yè)眾多，地方保護(hù)主義和所有制歧視盛行有關(guān)。

盡管2001年國家醫(yī)藥“十五”規(guī)劃就提出“加大醫(yī)藥流通企業(yè)產(chǎn)權(quán)制度改革與經(jīng)營方式改革；堅(jiān)決打破阻礙公平競爭的部門或地區(qū)壟斷、所有制壟斷和各種行政保護(hù)，充分發(fā)揮市場機(jī)制的作用，創(chuàng)造公平競爭的環(huán)境，促進(jìn)全國統(tǒng)一市場的形成”，但令人遺憾的是這些改革目標(biāo)至今沒有完成。我們可以用一個發(fā)生在華北某大城市的實(shí)際例子來說明這一問題。2000年，實(shí)施醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品集中招標(biāo)采購制度后，該市相關(guān)政府部門明確規(guī)定全市所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品采購和配送業(yè)務(wù)必須由本市幾家藥品批發(fā)公司(大部分是原來醫(yī)藥管理部門和衛(wèi)生行政管理部門所屬企業(yè))承擔(dān)，不允許使用外地藥品批發(fā)公司。2006年底，該市對全市所有的社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品采購實(shí)施“集中采購、統(tǒng)一配送”制度，而由該市藥監(jiān)局和衛(wèi)生局所確定的兩家藥品配送企業(yè)全部是該市的國有企業(yè)(政策明文規(guī)定社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品只能由這兩家公司配送，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得自行選擇其他配送企業(yè))，其中一家是市屬國有藥品批發(fā)企業(yè)，該企業(yè)2000年前和該市醫(yī)藥管理局是一家機(jī)構(gòu)兩塊牌子(一塊是市藥品管理局，一塊是市藥品公司)，2000年政企分開，醫(yī)藥管理局改為市藥監(jiān)局，而市醫(yī)藥公司獨(dú)立為藥品生產(chǎn)和批發(fā)企業(yè)。另一家配送企業(yè)是由本市衛(wèi)生局所屬的幾家藥品批發(fā)企業(yè)合并而成的國有藥品批發(fā)企業(yè)。這兩家企業(yè)之所以被政府部門選定作為全市社區(qū)藥品壟斷配送商，完全是因?yàn)樗麄兪潜臼袊衅髽I(yè)，而不是因?yàn)樗麄兯幤放渌托矢摺⑴渌唾M(fèi)用低。藥廠支付他們的配送費(fèi)用占藥品批發(fā)價格的8％，明顯高于一些完全可以承攬這一業(yè)務(wù)的民營配送企業(yè)的4％的水平。