張　偉　周紅梅

關鍵詞腰椎結核腰椎間盤突出推拿誤診

1一般資料

張某某，男，35歲。反復腰及雙下肢疼痛3年余，再加重2周。到推拿科診治。3年前?；颊咭驈澭е匚锖?，感到腰部疼痛，并向右下肢放射。查體：(1)腰3／4，腰4／5椎旁右側壓痛放射痛。(2)右邊直腿抬高試驗陽性。(3)挺腹試驗陽性。經CT掃描示：腰3／4，腰4／5椎間盤向右后側突出。結合臨床癥狀，確診為：腰椎間盤突出癥。經推拿治療3個療程后癥狀完全緩解，行動自如。能夠正常工作，生活。回家自行鍛煉一直未復發(fā)。2周前患者自述因勞累后又感腰部酸痛，咳嗽時向右下肢疼痛，腰3～骶4椎旁肌肉痙攣，尤其是夜間腰部酸痛更甚，翻身困難。根據(jù)臨床癥狀，結合既往病史。按腰椎間盤突出癥行推拿手法治療2個療程后，癥狀無明顯好轉。隨即行腰骶椎MBI檢查示：腰5～骶1結核伴椎旁膿腫。遂即停止推拿手法治療，轉入骨科行腰結核清除術。1個月后康復出院。

2討論

2.1誤診原因分析①對患者的病史詢問不詳細。雖然患者既往有腰椎間盤突出癥病史，但已經是3年前的事，3年來患者病情的發(fā)展變化難以預料，而且患者一直伴有咳嗽癥狀。②查體不仔細?；颊咦蹬跃植考∪獐d攣，夜間酸痛為主，以及翻身困難等癥狀沒有引起足夠的重視。③腰椎結核和腰椎間盤突出癥的共同特點均是腰部及下肢放射性疼痛為主要癥狀。是造成誤診的主要原因。腰椎間盤突出壓迫坐骨神經引起腰及下肢疼痛是推拿科臨床常見病，而腰椎結核形成椎旁膿腫造成腰椎骨質的破壞，以及炎癥對坐骨神經刺激同樣可以引起腰及下肢疼痛。

2.2誤診的思考①詳細的詢問病史，仔細的體格檢查是每個醫(yī)務工作者的基本職能。認真執(zhí)行是對我們的基本要求。②鑒別診斷要明確。對一些具有共同臨床癥狀的疾病，應該引起足夠的重視，應用高科技的檢查手段進行鑒別診斷已是不可忽視的過程。③作為一名醫(yī)務工作者。不僅要精通本專業(yè)的醫(yī)學?？浦R，而且還要博覽群書，廣泛地掌握更多的醫(yī)科常識，以便能更好的為患者服務。

3結論

腰椎結核俗稱“龜背炎”，發(fā)病率較高，為全身骨關節(jié)結核的第一位，其中絕大多數(shù)為椎體結核，椎板、棘突、關節(jié)突和橫突結核極少見。腰痛是腰椎結核最常見的癥狀，疼痛的性質多為鈍痛或酸痛，伴有壓痛及叩擊痛，在勞累、咳嗽、睡前疼痛加重。上腰椎結核可有大腿痛，下腰椎結核可有坐骨神經痛。這是由于結核膿腫、肉芽組織及壞死的椎間盤或死骨向后突入椎管內，使脊髓或神經根受到壓迫或刺激時。可出現(xiàn)放射痛腰椎活動受限：腰部生理彎曲消失，椎旁肌肉保護性痙攣，使腰部處于高度保護狀態(tài)，限制脊椎活動而減輕疼痛，這是腰椎結核早期出現(xiàn)的明顯體征之一。拾物試驗陽性(從地上拾物時，盡量屈髖屈膝直腰下蹲，而避免彎腰取物，即拾物試驗陽性)。俯臥位脊柱后伸試驗亦為陽性。腰椎結核的寒性膿腫多位于一側或兩側的腰大肌，可引起腰大肌刺激癥狀，導致髓關節(jié)屈曲攣縮畸形、托馬斯征陽性：亦可沿腰大肌流注到兩側髂窩、腰三角、股三角處，膿腫破潰后。形成經久不愈的竇道。如繼發(fā)感染。則伴有急性化膿性炎癥特征。腰椎結核是推拿的禁忌癥。

腰椎間盤突出癥是由于腰椎間盤退行性改變。加之扛重物，跌倒等外力作用使周圍韌帶撕裂，髓核脫出而壓迫神經根，或因其周圍組織炎癥而發(fā)生粘連所致。當腰椎間盤突出時，纖維環(huán)、后縱韌帶及硬膜的神經纖維受到刺激，引起腰背痛；突出物直接壓迫神經根，則會引起下肢放射痛；如果突出物巨大，壓迫到平面以下的馬尾神經，就會出現(xiàn)大、小便功能紊亂，雙下肢不完全癱瘓等癥狀。絕大多數(shù)腰椎間盤突出癥的患者，通過推拿治療都可以達到治療目的。腰椎間盤突出癥的治療，在保守療法中，推拿治療為首選。

“差之毫厘，失之千里”。腰部及下肢疼痛是腰椎結核和腰椎間盤突出癥的共同特點。腰椎間盤突出癥是推拿治療的適應癥，而腰椎結核是推拿的禁忌癥。通過此病例，給我一個啟示：對初診患者一定要詳細的詢問病史，仔細的體格檢查，利用高科技的醫(yī)療檢查手段，認真的與相關疾病做鑒別診斷。避免漏診，誤診的發(fā)生。