王小莜

割禮源自猶太人和穆斯林，最開始是一種宗教儀式和活動。做法是將男嬰的包皮割破和全切除。今天，這種源自宗教的包皮切除術(shù)大有鳳凰涅磐的意義。聯(lián)合國(UN)和世界衛(wèi)生組織(WHO)已正式推薦男性切割包皮以作為減少艾滋病傳播的一種預(yù)防手段。這在世界各地，尤其是非洲尤為重要。如果把這種方法合并到艾滋病防治戰(zhàn)略中去，將可能是防治艾滋病不可缺少的手段之一。

包皮切除可關(guān)閉HIV入侵大門

WHO的人免疫缺陷病毒/艾滋病(HIV/AIDS)部門主任凱文·德·柯克指出，現(xiàn)在已經(jīng)有非常明確的證據(jù)，包皮切除能有效地預(yù)防異性戀男性的HIV感染。這種有效性甚至達到了60％。研究人員早就注意到，在包皮切除流行的國家和地區(qū)，HIV的傳播較少。2006年在非洲進行的三項大規(guī)模研究證明，包皮切除的男性感染HIV的幾率減少了50％－60％，而在艾滋病重災(zāi)區(qū)的非洲南部和東部，HIV感染很普遍。在這些地區(qū)實行包皮切除將會有特別好的效果，因為這些地區(qū)包皮切除率較低，而且HIV主要是在異性戀者之間傳播。

以往的研究雖然存在爭論，但卻顯示，包皮未切除的人比包皮切除的人感染HIV的危險更大?，F(xiàn)有的40多項研究發(fā)現(xiàn)，包皮切除的男子從其異性伴侶染上HIV的危險比未切除者低。數(shù)據(jù)顯示，包皮切除者比未切除者染上HIV和其他性傳播疾病的危險要少2到8倍。其中，發(fā)表在英國醫(yī)學(xué)雜志((BMJ)上的一項研究較有說服力。該項研究在烏干達進行，選取了137對夫妻參加，妻子都染上了HIV。經(jīng)過勸說，其中有50對夫妻的丈夫做了包皮切除術(shù)，而其他夫妻的丈夫未做包皮切除術(shù)。經(jīng)過30個月的觀察，在50名切除了包皮的男人中無一例感染HIV，而未切除包皮的男性中有40例新感染上HIV，而且所有這些夫妻都被告之如何預(yù)防艾滋病和免費供應(yīng)安全套。

包皮切除是如何防止HIV傳播的呢?

其一，切除包皮可以排除黏膜上皮，而后者是HIV藏身的好地方。其二，包皮內(nèi)有大量的郎罕氏細胞，在這種細胞上有HIV結(jié)合的受體，因此是HIV最容易攻擊的對象，也是HIV進入人體的第一步。所以，切除包皮也意味著關(guān)閉了HIV入侵人體的一道大門。此外，包皮切除也能降低一些潰瘍性性傳播疾病，后者也是HIV感染的危險因素。最后，包皮薄而易撕裂，這種情況也能促進HIV傳播。

包皮切除(割禮)淵遠流長

割禮是猶太教的一種宗教儀式，古時用石刀割損男嬰陰莖的包皮。據(jù)《圣經(jīng)·創(chuàng)世記》記載：上帝立亞伯拉罕為萬民之父，同他立約：凡男孩誕生后第8天必須受割禮，作為立約的標(biāo)志。凡不受割禮的男子，不得成為亞伯拉罕的子民。由此以色列人中男孩誕生后第8天都受割禮。后來伊斯蘭教也有此種習(xí)俗。

可以看出，割禮是一種宗教和民族認同。而且，這個認同還有其他解讀，因為割禮須在男嬰出生后8天進行，而基督的復(fù)活是在第8天，這也打上了宗教的烙印。但是，隨著后來人類醫(yī)學(xué)和保健的發(fā)展，對割禮的解讀變得越來越有科學(xué)依據(jù)。

其實，在宗教上，割禮的目標(biāo)是使男性與女性同樣圣潔。而在醫(yī)學(xué)和保健方面卻有更多的解讀。1935年，丹麥哥本哈根工藝研究所的生化學(xué)家亨瑞克·卡爾·皮特·達姆教授(1895－1976)在食品中發(fā)現(xiàn)了一種物質(zhì)，稱為維生素K，可幫助人體止血，因為維生素K可以促進血凝素(凝血酶原)在肝臟合成。后來，美國華盛頓大學(xué)圣露易斯分校的愛德華·阿德伯特·多伊西教授(1893～1986)描述了維生素K的化學(xué)性質(zhì)，達姆與多伊西因此而獲得1943年諾貝爾生理學(xué)或醫(yī)學(xué)獎。

維生素K可由人體小腸內(nèi)的細菌合成，但新生嬰兒小腸內(nèi)的細菌不多，故難以合成維生素K，血凝素含量相對較少，所以容易出血。但是，嬰兒在發(fā)育過程中維生素K的合成卻有特殊的情況。其實，人在出生后的第8天，血液中血凝素的濃度在人的一生中達到最高。所以，在第8天對嬰兒進行割禮，傷口的止血及愈合較快。另外，嬰兒出生后第8天其神經(jīng)末梢還未在陰莖包皮上形成，割禮時，不會引起太多疼痛。

實際上，猶太人的割禮除了宗教上的作用外，還讓后來的醫(yī)學(xué)解讀了何時割禮才是最合適的，這種適宜性即是，既能完成割禮，又能有效地止血和止痛。

包皮切除的其他好處和爭論

研究人員和世界衛(wèi)生組織早在20世紀80年代就提出了包皮切除預(yù)防疾病的其他作用。以色列女性患子宮癌以及其他生殖器官疾病的患病率居全世界最低，經(jīng)過多年研究，證明是得益于以色列男子的割禮。

此外，包皮切除還會讓男性更衛(wèi)生；減少陰莖癌和宮頸癌的發(fā)病率(在20世紀50年代發(fā)現(xiàn))，減少多種性傳病(第一次世界大戰(zhàn)后就發(fā)現(xiàn))，減少尿道感染(20世紀80年代發(fā)現(xiàn))，使陰莖有更好的外觀以及高質(zhì)量的性生活等。后來，切除包皮可以減少IIIV傳播的報道也出現(xiàn)了，而且這類研究結(jié)果越來越多。

另一方面，盡管包皮切除對男性預(yù)防染上艾滋病有作用，但是否對女性有保護還存在爭論。不過，有些研究證明，男性切除包皮也對女性有保護，比如烏干達的研究也證明包皮切除的男性比未切除者把HIV傳染給女性伴侶的幾率減少了約30％，但是有人認為這項研究統(tǒng)計學(xué)意義不大，因為樣本太小，不能完全說明問題。

世界衛(wèi)生組織認為，男子包皮切除能否保護女性的問題還在進行研究，目前尚沒有充分證據(jù)表明女性在與包皮切除后的男性過性生活時也會得到更多的保護而不受HIV感染。但是，世界衛(wèi)生組織和聯(lián)合國認為，如果男性的HIV感染總體上下降，那么女性也會受益，HIV感染也會減少。另外，迄今進行的研究沒有證明包皮切除的男性與其他男性有性關(guān)系時是否能獲得益處或?qū)﹄p方都有保護。

現(xiàn)在全球有3320萬人感染HIV，其中2500萬人生活在下撒哈拉非洲地區(qū)。這些地區(qū)的艾滋病主要是通過異性性行為傳播。大量的研究證明，如果這一地區(qū)的男性都切除包皮，則會在未來的20年中讓下撒哈拉地區(qū)有570萬男性不被染上HIV，而且能挽救300萬人的生命。在烏干達的試驗表明，包皮傷口未痊愈的HIV陽性男性對其異性伴侶傳播HIV的危險性較高。

但是，世界衛(wèi)生組織認為，包皮切除必須包括到艾滋病防治一攬子計劃中，如性教育、戴安全套，還有常規(guī)的HIV感染檢查，而不是讓包皮切除替換這些內(nèi)容。

推行包皮切除的難易

世界衛(wèi)生組織和聯(lián)合國艾滋病項目于2007年3月6日－8日在瑞士的蒙特勒召開了有70名研究人員、政策制定者、基金機構(gòu)代表、人權(quán)組織代表和病人護理代

表的會議，討論包皮切除計劃的實際操作。

包皮切除的經(jīng)濟投入不多，每個人僅花50－100美元。所以，世界衛(wèi)生組織建議各國政府為本國男性的包皮切除埋單。

但是，最大的不確定性是，年輕的處于性活躍期因而也是HIV感染高危的男性會不會排隊等候包皮切除。而且，對包皮切除的態(tài)度在不同的國家大不相同。

世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計，全球只有約30％的男人切除了包皮，主要是在以色列、穆斯林國家。當(dāng)然，也有包皮切除率高的國家，如菲律賓、孟加拉國和印度尼西亞等。這些國家的HIV感染率比包皮切除率低的國家，如泰國、印度和柬埔寨的可能性要高出10％－50％。但是，切除包皮事關(guān)健康和生命，如果接受健康教育和充分的信息，公眾的態(tài)度也會迅速轉(zhuǎn)變。

一些調(diào)查報告說，非洲男性在聽到包皮切除能成功預(yù)防艾滋病后便尋求包皮切除。在非洲以外的國家也有類似的趨勢。比如，韓國的男性態(tài)度轉(zhuǎn)變是巨大的。在1980年代韓國男人幾乎沒有做包皮切除的，但到了1990年代做包皮切除的就達到60％多。

世界衛(wèi)生組織的官員還認為，要鼓勵咨詢者采取行動，對公眾和社會講解包皮切除計劃的重要意義，政府和衛(wèi)生機構(gòu)要提供培訓(xùn)和設(shè)備，確保包皮切除的衛(wèi)生，同時要考慮公眾的同意和對此的態(tài)度。如果各國政府能制定行動計劃，國際機構(gòu)將提供資金和技術(shù)支持。

積極行動

對于包皮切除有助于大大減少HIV傳播，聯(lián)合國艾滋病項目首席科學(xué)顧問凱瑟琳·漢金斯認為這是艾滋病防治的一個激動人心的進展?，F(xiàn)在已經(jīng)有很長時間沒有出現(xiàn)這種激動人心的消息了。

在聽取和研究了這些信息后，美國紐約的城市衛(wèi)生官員稱，正在考慮促使有艾滋病高危的男性進行包皮切除，因為紐約被稱為美國艾滋病流行的“震中”，包皮切除行動可以減少艾滋病的傳播。紐約城市保健和精神衛(wèi)生署正在獲取同性戀權(quán)利組織和社區(qū)組織的反饋，并試圖通過紐約的醫(yī)院和診所為沒有醫(yī)療保險的男性提供免費包皮切除手術(shù)。

紐約衛(wèi)生署的發(fā)言人沙拉·馬克特證實，衛(wèi)生署正在與社區(qū)討論增加這種服務(wù)的可能性，并對公眾進行包皮有害和切除包皮有益的健康教育。

盡管在實際生活中有不同危險程度的群體，但衛(wèi)生官員認為在紐約對男人實施包皮切除有助于預(yù)防艾滋病。而且在烏干達、肯尼亞和南非與女人有性關(guān)系的男人參與了包皮切除試驗。在紐約，艾滋病高危人群則是那些與男性有性關(guān)系、注射藥物者以及他們的性伴侶。

不過，根據(jù)國家衛(wèi)生統(tǒng)計中心的統(tǒng)計，美國男性有65％切除了包皮，遠遠高于世界男性包皮切除的百分比。不過，在紐約，黑人、西班牙裔和在美國以外出生的男性比美國白人包皮切除要少。

但是，人們對包皮切除懷有復(fù)雜的態(tài)度。一些人懷疑，鼓勵包皮切除是否會明顯降低HIV感染率，而另一些人則認為這個問題需要在紐約進行特別的調(diào)查。但是，包皮切除似乎又成為紐約的兩難難題。一方面，對紐約人群尚無關(guān)于切除包皮是否有益的研究，另一方面如果不行動而要等待至少3年的研究是否會讓更多的人染上HIV?

所以，目前紐約的醫(yī)療機構(gòu)、衛(wèi)生和醫(yī)院合作公司還沒有得出一致結(jié)論。

看來，能否在世界各國推廣包皮切除還存在很大的困難。不過，如果這一行動真的能像猶太人那樣養(yǎng)成習(xí)慣并極大減少艾滋病的傳播，就會在未來流行起來。包皮切除不僅有利于預(yù)防艾滋病，還有其他更多的益處。

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