摘 要 目的：促進(jìn)我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品采購(gòu)模式的改革與完善。方法：介紹美國(guó)和日本醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品采購(gòu)管理模式的經(jīng)驗(yàn)，分析我國(guó)現(xiàn)有藥品采購(gòu)模式的不足，提出了完善我國(guó)藥品采購(gòu)模式的啟示性建議。結(jié)果與結(jié)論：我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品采購(gòu)的政策制定者在考慮我國(guó)具體國(guó)情時(shí)，可適當(dāng)借鑒發(fā)達(dá)國(guó)家醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品采購(gòu)管理模式的經(jīng)驗(yàn)。

關(guān)鍵詞 藥品采購(gòu)模式 美國(guó) 日本 成功經(jīng)驗(yàn) 借鑒

中圖分類(lèi)號(hào)：F045 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1006-1533(2008)06-0258-03

我國(guó)最早于1993年起，在全國(guó)一些省份開(kāi)展藥品集中招標(biāo)采購(gòu)模式的試點(diǎn)工作，并從2001年11月開(kāi)始在全國(guó)全面推廣這一模式。在此期間，衛(wèi)生部、國(guó)家藥監(jiān)局、國(guó)務(wù)院糾風(fēng)辦等6個(gè)部門(mén)聯(lián)合出臺(tái)了《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品集中招標(biāo)采購(gòu)工作規(guī)范（試行）》（“308號(hào)文件”） 、《關(guān)于進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品集中招標(biāo)采購(gòu)的若干規(guī)定》(“320號(hào)文件”)等一系列文件，對(duì)藥品集中采購(gòu)模式進(jìn)行推動(dòng)和規(guī)范。雖然經(jīng)過(guò)這些年來(lái)艱難曲折的摸索與嘗試，藥品集中采購(gòu)模式在一定程度上是取得了一些成效，但同時(shí)也受到了各界的不斷爭(zhēng)議與批評(píng)，如在現(xiàn)行模式操作下，單一來(lái)源藥品價(jià)格無(wú)法有效降低；廉價(jià)常用藥無(wú)人投標(biāo)；行政成本、社會(huì)管理成本、企業(yè)投標(biāo)成本較高；同一藥品在各地醫(yī)療機(jī)構(gòu)價(jià)格不同；評(píng)價(jià)指標(biāo)體系不夠完善；流通領(lǐng)域秩序混亂依然存在。

近幾年來(lái)，各省也都在不斷積極地探索新的藥品集中采購(gòu)模式，像四川“宣威模式”、廣東掛網(wǎng)模式和河南“有標(biāo)底招標(biāo)”模式等，都具有較大的積極影響面。這些新模式雖各有特點(diǎn)，但都不能解決我國(guó)現(xiàn)有藥品采購(gòu)模式中存在的根本問(wèn)題，甚至于還出現(xiàn)了許多新的問(wèn)題，可以說(shuō)我國(guó)藥品集中采購(gòu)模式改革又走到了一個(gè)新的十字路口。本文試圖通過(guò)介紹和分析美國(guó)和日本藥品采購(gòu)管理模式的做法和經(jīng)驗(yàn)，為我國(guó)藥品集中采購(gòu)模式的政策制定者提供一些新的思路，以期探索出一個(gè)符合我國(guó)具體國(guó)情的藥品集中采購(gòu)新模式，并能切實(shí)解決目前我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品采購(gòu)模式的弊端。

1 美國(guó)和日本藥品采購(gòu)管理模式的經(jīng)驗(yàn)

1.1 美國(guó)的藥品聯(lián)合采購(gòu)模式

美國(guó)藥品采購(gòu)管理模式有三條最基本的經(jīng)驗(yàn)：一是批量采購(gòu)；二是通過(guò)完善的政策法規(guī)體系，妥善界定各方利益關(guān)系；三是越來(lái)越多地采用IT技術(shù)，走網(wǎng)上銷(xiāo)售之路，同時(shí)能追蹤監(jiān)控產(chǎn)品和購(gòu)買(mǎi)決策信息在整個(gè)業(yè)務(wù)鏈中的變化情況，使各自的經(jīng)營(yíng)活動(dòng)更加貼近市場(chǎng)［1］。

美國(guó)在早期就形成了規(guī)范的醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品網(wǎng)上采購(gòu)模式，藥品中介組織也發(fā)展得更為成熟。在美國(guó)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)采購(gòu)的藥品和設(shè)備中，有72%是委托藥品集中采購(gòu)組織(Group Purchasing Organization，GPOs)來(lái)進(jìn)行的［2］，GPOs一般情況下都屬于醫(yī)療機(jī)構(gòu)，只是在規(guī)模和采購(gòu)范圍上有所不同，它們是通過(guò)接受多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)的委托形成較大的藥品采購(gòu)訂單后，代替其所屬的醫(yī)療機(jī)構(gòu)會(huì)員同藥品生產(chǎn)商或批發(fā)商談判，從而獲得比醫(yī)療機(jī)構(gòu)分散采購(gòu)更低的價(jià)格，同時(shí)也把醫(yī)療機(jī)構(gòu)從繁瑣的采購(gòu)事務(wù)中解放出來(lái)，降低了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運(yùn)行成本。

GPOs自身主要依靠向生產(chǎn)企業(yè)收取管理費(fèi)用來(lái)維持運(yùn)營(yíng)，管理費(fèi)用是根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)采購(gòu)量的一定比例收取，生產(chǎn)商之所以愿意向GPOs交納管理費(fèi)用，主要原因是GPOs可以承擔(dān)交易管理作用，生產(chǎn)商可以通過(guò)GPOs向相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)銷(xiāo)售其產(chǎn)品，并且通過(guò)協(xié)議等方式保障交易數(shù)額。而且，GPOs向生產(chǎn)商收取管理費(fèi)用是美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)法律允許的，美國(guó)的社會(huì)保障法中明確規(guī)定GPOs收取的管理費(fèi)用不能高于采購(gòu)額的3%。據(jù)報(bào)道，美國(guó)平均每家醫(yī)院參加2～4個(gè)聯(lián)合采購(gòu)組織，通過(guò)GPOs的采購(gòu)方式，不但可替醫(yī)藥保健服務(wù)業(yè)者節(jié)省10%～15%非勞動(dòng)力成本，同時(shí)還能通過(guò)GPOs的幫助取得高品質(zhì)、低價(jià)格的商品，為病人提供更優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。

1.2 日本的藥品采購(gòu)管理模式

日本負(fù)責(zé)醫(yī)療衛(wèi)生和社會(huì)保障的主要部門(mén)是厚生勞動(dòng)省（Ministry of Health， Labour and Welfare），下設(shè)11個(gè)局，主要行使日本的國(guó)民健康、醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療服務(wù)提供、藥品和食品安全、社會(huì)保險(xiǎn)和社會(huì)保障、勞動(dòng)就業(yè)、弱勢(shì)群體社會(huì)救助等職責(zé)［3］。這樣的職能設(shè)置，可以使主管部門(mén)能夠通盤(pán)考慮衛(wèi)生系統(tǒng)的供需雙方、籌資水平和費(fèi)用控制、投資與成本等各方面的情況，形成整體方案。

目前日本醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品采購(gòu)還沒(méi)有統(tǒng)一的模式，形式多樣，醫(yī)療機(jī)構(gòu)為取得更好的折扣，有的會(huì)采用醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)合體的集團(tuán)化采購(gòu)模式，但醫(yī)療機(jī)構(gòu)單獨(dú)采購(gòu)的模式也很普遍。醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)自身需要定期向批發(fā)商采購(gòu)藥品，沒(méi)有采購(gòu)目錄的限制，結(jié)算一般采取現(xiàn)款現(xiàn)貨的方式。日本的藥品物流配送體系比較發(fā)達(dá)，可以及時(shí)滿(mǎn)足醫(yī)療機(jī)構(gòu)的用藥需要。日本的制藥行業(yè)也都致力于推動(dòng)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)藥品采購(gòu)活動(dòng)的信息化，像由日本制藥協(xié)會(huì)發(fā)起建立的日本藥品電子網(wǎng)（Japan Drug Net），作為專(zhuān)業(yè)化的藥品數(shù)據(jù)通訊服務(wù)機(jī)構(gòu)，可以為所有醫(yī)藥企業(yè)提供互聯(lián)網(wǎng)藥品數(shù)據(jù)交換服務(wù)。

2 美國(guó)、日本經(jīng)驗(yàn)對(duì)我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品采購(gòu)模式改革的啟示

2.1 加速藥品集中采購(gòu)過(guò)程的市場(chǎng)化

醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品采購(gòu)是非商業(yè)性活動(dòng)，不以盈利為目的，但其過(guò)程也必須按照市場(chǎng)規(guī)則進(jìn)行市場(chǎng)化運(yùn)作，這在美國(guó)和日本的經(jīng)驗(yàn)中體現(xiàn)尤為明顯。這兩個(gè)國(guó)家的藥品采購(gòu)市場(chǎng)化程度都比較高，并且市場(chǎng)中介組織在藥品采購(gòu)過(guò)程當(dāng)中扮演了非常重要的角色，醫(yī)療機(jī)構(gòu)無(wú)需分散太多的精力在藥品采購(gòu)上，政府的干預(yù)也較少。

相比之下，我國(guó)在最初推廣藥品集中采購(gòu)模式時(shí)，雖也嘗試過(guò)借助市場(chǎng)中介組織的力量，然而在一段時(shí)期內(nèi)，中介組織在具體操作上出現(xiàn)了很多問(wèn)題，受到了利益各方的抱怨。從近幾年各省推出的藥品采購(gòu)新模式來(lái)看，中介組織的作用似乎在逐步弱化和淡出，而政府的主導(dǎo)地位則越來(lái)越明顯和強(qiáng)勢(shì)，似有包辦中介組織原有職責(zé)的趨勢(shì)。也就是說(shuō)政府既承擔(dān)了監(jiān)督者的角色，又開(kāi)始扮演執(zhí)行者的角色，而歷史經(jīng)驗(yàn)證明，這是很難做到公平、公正的。藥品集中采購(gòu)過(guò)程的市場(chǎng)化，是國(guó)際發(fā)展的大趨勢(shì)，我國(guó)政府不能因初期遇到的困難，就停止不前甚至于倒退，而應(yīng)在恪守其監(jiān)督者角色的同時(shí)，盡到其組織者的職責(zé)，并盡快出臺(tái)相關(guān)的配套政策，完善相關(guān)的輔助法律條文，明確利益各方的法律責(zé)任和地位，搭建藥品集中采購(gòu)的交易平臺(tái)，加速藥品集中采購(gòu)過(guò)程的市場(chǎng)化。

2.2 注重藥品采購(gòu)模式的經(jīng)濟(jì)實(shí)用性

美國(guó)和日本的另一經(jīng)驗(yàn)是普遍注重經(jīng)濟(jì)實(shí)用性，其采購(gòu)目的都是圍繞降低藥品采購(gòu)成本而展開(kāi)。在我國(guó)，人們一般會(huì)認(rèn)為仿制藥品的質(zhì)量和療效比不上原研藥。這在國(guó)家的政策導(dǎo)向中也有所體現(xiàn)，在衛(wèi)生部頒發(fā)的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品集中招標(biāo)采購(gòu)和集中議價(jià)采購(gòu)文件范本（試行）》中所采用的評(píng)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)，就是規(guī)定原研藥和專(zhuān)利藥的質(zhì)量層次要比一般藥品高。而事實(shí)上，仿制藥和原研藥、專(zhuān)利藥的質(zhì)量和療效是相似的，為此某國(guó)政府曾做過(guò)一項(xiàng)工作，總共做了3 500種仿制藥的質(zhì)量檢驗(yàn)，結(jié)果只有7種仿制藥品存在質(zhì)量問(wèn)題［4］。因此我國(guó)有必要去改變“仿制藥質(zhì)量和療效不如原研藥”的這種錯(cuò)誤觀念，適當(dāng)調(diào)整現(xiàn)有的藥品集中采購(gòu)的政策，從經(jīng)濟(jì)實(shí)用的角度出發(fā)，考慮多采購(gòu)價(jià)廉質(zhì)高的仿制藥品，從而在一定程度上改善我國(guó)居民藥費(fèi)虛高不下的現(xiàn)狀。

原研藥、專(zhuān)利藥的成本是仿制藥的5倍，兩者的零售價(jià)格差價(jià)很大，而我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)采購(gòu)藥品實(shí)行的是固定差價(jià)率，為了獲得更多的利潤(rùn)，醫(yī)院會(huì)偏向購(gòu)買(mǎi)原研藥、專(zhuān)利藥這樣的高價(jià)藥，這也是我國(guó)居民藥費(fèi)支出居高不下的原因之一。需要指出的是，日本以前也是采用規(guī)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品加成率（最早也為15%左右）的方法管理，出現(xiàn)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)高價(jià)采購(gòu)藥品、藥費(fèi)攀升等問(wèn)題，故近年來(lái)逐漸轉(zhuǎn)向根據(jù)實(shí)際的市場(chǎng)價(jià)格實(shí)行動(dòng)態(tài)政府定價(jià)的政策，促使藥價(jià)逐年走低，這也是值得我國(guó)去借鑒的做法。

2.3 積極推廣和應(yīng)用醫(yī)藥電子商務(wù)

在我國(guó)，藥品采購(gòu)程序繁瑣、投標(biāo)成本高是許多企業(yè)抱怨較多的問(wèn)題，從發(fā)達(dá)國(guó)家的經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，將電子商務(wù)技術(shù)引入到藥品采購(gòu)過(guò)程中，能很好地解決這一問(wèn)題。在《關(guān)于進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品集中招標(biāo)采購(gòu)的若干規(guī)定》文件中，提到了要鼓勵(lì)網(wǎng)上招標(biāo)、競(jìng)價(jià)和交易，隨著各項(xiàng)配套措施的不斷改進(jìn)和完善，醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品采購(gòu)的網(wǎng)絡(luò)化、無(wú)紙化也必將成為今后的主要交易方式。我國(guó)的醫(yī)藥電子商務(wù)目前還處于起步階段，在一些較發(fā)達(dá)省份已開(kāi)始建立藥品電子交易基礎(chǔ)平臺(tái)，落后地區(qū)也在逐步將電子化操作替代傳統(tǒng)的手工操作。醫(yī)療機(jī)構(gòu)在采購(gòu)藥品過(guò)程中，應(yīng)充分利用互聯(lián)網(wǎng)來(lái)進(jìn)行訂單處理、庫(kù)存控制和結(jié)算等服務(wù)，將真正意義上的電子商務(wù)需求引入到藥品交易當(dāng)中，使我國(guó)的醫(yī)藥電子商務(wù)迅速由信息服務(wù)階段跨入交易服務(wù)階段，實(shí)現(xiàn)跨越式發(fā)展。

參考文獻(xiàn)

1 劉奇.美國(guó)的藥品聯(lián)合采購(gòu)［J］.中國(guó)藥店，2002，2（11）：35-37.

2 汪明星.中國(guó)醫(yī)藥流通電子商務(wù)［M］.北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2005：36.

3 衛(wèi)生部規(guī)劃財(cái)務(wù)司.關(guān)于日本藥品價(jià)格管理和藥品采購(gòu)的考察報(bào)告［J］.規(guī)劃財(cái)務(wù)工作信息，2006，(6)：1-3.

4 李憲法.“藥品招標(biāo)”——來(lái)自WHO專(zhuān)家的建議［N］.健康報(bào).2007-4-19(3).

(收稿日期：2008-02-22)