目前，經(jīng)橈動脈介入技術(shù)正被越來越廣泛地應(yīng)用于臨床，但是與傳統(tǒng)的經(jīng)股動脈介入治療相比，橈動脈介入治療對術(shù)者操作技術(shù)的要求更高。由于操作不當(dāng)而造成的并發(fā)癥是橈動脈介入治療最大的障礙，嚴(yán)重影響患者預(yù)后甚至危及生命。

橈動脈介入治療不能簡單的“邊學(xué)邊做”，而應(yīng)該“邊想邊做”。做導(dǎo)管要意在手先，手隨心動。征服橈動脈介入治療并發(fā)癥最好的方法是預(yù)防，預(yù)防并發(fā)癥最好的方法是掌握并發(fā)癥的特點、規(guī)范經(jīng)橈動脈介入治療的操作技術(shù)。

1989年，Campeau等完成了人類第一例經(jīng)橈動脈途徑冠狀動脈造影，證明了經(jīng)橈動脈途徑完成冠狀介入操作的可行性。之后隨著術(shù)者經(jīng)驗和技術(shù)的提高以及介入器械的改進(jìn)，經(jīng)橈動脈途徑（TRA）PCI逐漸被人們接受。與傳統(tǒng)的股動脈途徑相比經(jīng)橈動脈途徑（TRA）PCI具有手術(shù)并發(fā)癥少、患者痛苦小以及術(shù)后無需制動等優(yōu)點，橈動脈途徑已經(jīng)成為了許多心臟中心冠脈介入治療的首選途徑。但是經(jīng)橈動脈途徑冠脈介入自身也存在著一定的技術(shù)障礙，例如，操作者技術(shù)要求較高，術(shù)者的學(xué)習(xí)曲線較長；由于解剖變異導(dǎo)致的入路失敗，導(dǎo)引導(dǎo)管提供的支撐力不足等，這些因素往往會導(dǎo)致橈動脈途徑介入治療的失??；另外，TRI時如果術(shù)者操作不當(dāng)還會導(dǎo)致一些并發(fā)癥的出現(xiàn)，例如：橈動脈痙攣、前臂血腫、橈動脈閉塞等，不僅增加了患者的痛苦，而且還會延長患者的住院時間，增加患者的治療費用。因而，充分地認(rèn)識和了解這些可能出現(xiàn)的困難和問題對于成功開展TRI具有重要的現(xiàn)實意義。

一、規(guī)范操作技術(shù)，突破TRI技術(shù)障礙

（一）動脈途徑入路失敗

橈動脈穿刺失敗和前臂動脈的解剖變異是導(dǎo)致橈動脈途徑入路失敗的主要原因，其中穿刺失敗導(dǎo)致的入路失敗占69%，由于解剖變異導(dǎo)致的橈動脈入路失敗占16%，其他因素（如前臂動脈痙攣、鞘管植入困難等）合占15%。

橈動脈穿刺成功率除了與穿刺術(shù)者的穿刺經(jīng)驗有直接關(guān)系外，橈動脈自身的情況（如橈動脈發(fā)育不良、細(xì)小、狹窄以及嚴(yán)重迂曲等）也是影響穿刺成功率的重要因素。研究發(fā)現(xiàn)：橈動脈直徑小于2mm的患者穿刺成功率較底，這種情況常見于體形嬌小的女性和以往曾接受過橈動脈途徑介入治療的患者；另外選擇穿刺點的位置也非常重要，如果選位于橈骨莖突部或其偏遠(yuǎn)端，由于橈動脈的走行較深且有誤穿分支血管的可能，所以此處成功穿刺橈動脈的可能性不大。因此，術(shù)者在進(jìn)行橈動脈穿刺前，應(yīng)先準(zhǔn)確判斷橈動脈的走行方向，選擇橈動脈搏動最強(qiáng)處血管走行較直的部位作為穿刺點，穿刺時沿橈動脈的走行方向進(jìn)針，這樣有利于提高橈動脈穿刺的成功率。

由于受到前臂動脈變異的影響，常會造成橈動脈穿刺成功后導(dǎo)絲和導(dǎo)引導(dǎo)管無法順利送至升主動脈的現(xiàn)象，這也是導(dǎo)致建立橈動脈入路失敗的重要原因之一。Valsecchi等采用上肢動脈造影的方法觀察了2211名橈動脈途徑介入治療患者前臂動脈變異的情況，并探討了解剖變異對建立橈動脈入路成功率的影響。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，高達(dá)22.8%的患者存在著解剖變異的情況。這些患者建立橈動脈入路的成功率明顯低于解剖正常的患者，其中橈動脈起源異常的發(fā)生率為3.8%，前臂動脈發(fā)育不良發(fā)生率為7.7%，有3.8%的患者存在著前臂動脈迂曲的情況，橈尺動脈環(huán)和lusoria鎖骨下動脈走行異常的發(fā)生率分別為0.8%和0.45%。lusoria鎖骨下動脈走行異常是一種罕見的解剖變異情況，其特點是右鎖骨下動脈起源于降主動脈且繞經(jīng)食管后部走行。這種情況下經(jīng)橈動脈途徑送導(dǎo)絲進(jìn)入升主動脈的難度較大。在Valsecchi的研究中，10例lusoria鎖骨下動脈走行異?；颊?，其中有4例因?qū)Ыz無法送入升主動脈而被迫改為股動脈入路。所以在橈動脈介入治療中要求導(dǎo)引導(dǎo)絲前送過程中要全程透視，遇到阻力切忌盲目推送，必要時可選擇經(jīng)導(dǎo)管或鞘管進(jìn)行前臂動脈造影，在了解前臂動脈解剖情況后再重新調(diào)整導(dǎo)絲以通過解剖變異段血管，例如在橈尺動脈環(huán)的患者，當(dāng)導(dǎo)絲難以前送時可將親水涂層導(dǎo)絲塑形成袢狀后繼續(xù)前送常有利于導(dǎo)絲通過橈尺環(huán)。

（二）技術(shù)要求較高，學(xué)習(xí)曲線長

由于橈動脈較為細(xì)小，對穿刺技術(shù)的要求相對較高，而且前臂動脈存在著一定比例的解剖變異情況，因而會增加術(shù)者操縱導(dǎo)引導(dǎo)管到達(dá)冠狀開口的難度，所以TRI對于操作者的技術(shù)要求較高，其學(xué)習(xí)曲線較長。Louvard的觀察結(jié)果顯示：對于初學(xué)者而言，前500例TRI的失敗率高達(dá)10%以上，只有當(dāng)術(shù)者完成TRI的例數(shù)超過1000例后，手術(shù)成功率方可達(dá)到99%的水平。由此可見，初學(xué)者必須通過大量病例的操作積累相當(dāng)?shù)慕?jīng)驗，才能熟練進(jìn)行TRI。對于前臂血管迂曲嚴(yán)重（多見于老年患者）以及頭臂干彎曲、升主動脈增寬的患者，導(dǎo)管的操控難度將更大，這些因素?zé)o疑會進(jìn)一步增加術(shù)者操作導(dǎo)管到位的難度；因此對于TRI的初學(xué)者必須經(jīng)過長期的正規(guī)培訓(xùn)，才能較熟練地完成TRI的操作；同時鑒于前臂動脈不同的解剖特點，即使對于多年從事股動脈途徑冠脈介入治療的術(shù)者也必須經(jīng)過嚴(yán)格的培訓(xùn)才能較好地掌握TRI的操作技巧。

（三）導(dǎo)引導(dǎo)管的支撐力差

導(dǎo)引導(dǎo)管提供的被動支撐力不足是TRI的缺點之一。影響導(dǎo)引導(dǎo)管支撐力的主要因素有：（1）導(dǎo)引導(dǎo)管的腔徑：腔徑越大提供的支撐力越強(qiáng)，但由于受到橈動脈直徑的限制，TRI時常選擇6F導(dǎo)引導(dǎo)管進(jìn)行操作，這樣相比于7F或8F導(dǎo)引導(dǎo)管，其能夠提供的支撐力相對有限；（2）導(dǎo)引導(dǎo)管與對側(cè)主動脈壁的夾角：夾角越大，導(dǎo)管提供的支撐力會越強(qiáng)；（3）導(dǎo)引導(dǎo)管與動脈壁的貼靠面積：貼靠面積越大，導(dǎo)管的支撐力越強(qiáng)。由于受到自身解剖特點的影響，TRI時導(dǎo)引導(dǎo)管與對側(cè)主動脈壁的成角角度及貼靠面積均小于股動脈途徑，因此，TRI時導(dǎo)引導(dǎo)管提供的支撐力較差，這一問題在處理左冠病變時顯得尤為突出。有研究顯示：處理左冠病變時送入相同的JL導(dǎo)引導(dǎo)管，經(jīng)股動脈途徑所提供的被動支撐力較橈動脈途徑高出60%，即使換用特殊外形的導(dǎo)引導(dǎo)管（如：EBU或XB），橈動脈途徑導(dǎo)引導(dǎo)管的支撐力仍明顯低于股動脈途徑。在選擇TRI處理某些復(fù)雜病變時（如：慢性閉塞病變、嚴(yán)重迂曲病變及高度狹窄病變），常會由于導(dǎo)管提供的支撐力不足而出現(xiàn)導(dǎo)絲或球囊難以通過病變的情況，此時可考慮采用以下方法：（1）換用特殊的導(dǎo)引導(dǎo)管：如IKari，5Fr in 6Fr等導(dǎo)引導(dǎo)管相比于其他導(dǎo)管更適合經(jīng)橈動脈途徑介入操作，能夠增強(qiáng)橈動脈途徑導(dǎo)引導(dǎo)管的支持力；（2）在處理CTO病變導(dǎo)絲因支持力不足而無法通過閉塞病變時，可借助OTW球囊和微導(dǎo)管來增強(qiáng)導(dǎo)絲的支持力；（3）當(dāng)球囊或支架等器械沿導(dǎo)引導(dǎo)絲難以通過嚴(yán)重鈣化、狹窄病變時，可應(yīng)用“:技術(shù)傳輸器械等，這些方法均有助于解決TRI導(dǎo)引導(dǎo)管支撐力不足的問題。

（四）分叉病變的處理策略選擇

目前對于冠脈分叉病變，術(shù)者常會選擇應(yīng)用Crush技術(shù)來處理病變。由于該技術(shù)需要同時經(jīng)導(dǎo)引導(dǎo)管送入兩個支架，因此要求使用7F以上的導(dǎo)引導(dǎo)管，這樣就會給橈動脈途徑的介入治療帶來一定的不便。而最近提出的一些改良Crush技術(shù)，如Balloon Crush，DK Crush和Reverse Crush技術(shù)可經(jīng)6F導(dǎo)引導(dǎo)管來完成操作，更加適合經(jīng)橈動脈途徑的介入治療，因此術(shù)者在經(jīng)橈動脈途徑治療時可考慮使用這些技術(shù)來處理分叉病變。

二、TRI的常見并發(fā)癥

1．橈動脈閉塞（RAO）

雖然，在Allen試驗陽性的患者，RAO并不會引起嚴(yán)重的缺血并發(fā)癥，但畢竟RAO的發(fā)生對患者的心理產(chǎn)生一定的不良影響，同時對于擬再次行TRI的患者，RAO會影響到患者下次治療的入路選擇。糖尿病患者和既往曾行TRI的患者是RAO的高危人群，TRI術(shù)中抗凝治療的強(qiáng)度，動脈血管的直徑以及術(shù)后壓迫止血的時間都是影響RAO發(fā)生的重要原因。研究發(fā)現(xiàn)，TRI術(shù)中肝素的用量直接影響到RAO的發(fā)生率。在接受1000單位肝素抗凝治療的患者中，RAO的發(fā)生率高達(dá)30%，而在接受5000單位肝素抗凝治療的患者中，RAO的發(fā)生率僅為3.8%，因此TRI術(shù)中選擇合適的抗凝治療對于減少RAO的發(fā)生具有重要的意義。TRI時選用動脈鞘的直徑也是影響RAO發(fā)生的重要因素之一。Saito等研究發(fā)現(xiàn)，如果鞘管直徑大于橈動脈直徑，RAO發(fā)生率僅為4%，所以避免選擇過大的動脈鞘管有利于防止RAO的發(fā)生。另外應(yīng)用親水涂層的動脈鞘管有利于降低RAO的發(fā)生率，除此之外，術(shù)后壓迫止血的時間過長也是增加RAO發(fā)生的危險因素。因此術(shù)中合適的抗凝治療，應(yīng)用親水涂層的動脈鞘管以及避免術(shù)后長時間的壓迫止血有利于減少RAO的發(fā)生。

2．橈動脈痙攣

由于橈動脈平滑肌細(xì)胞以a1腎上腺素能受體分布為主，因此，精神緊張、疼痛等因素導(dǎo)致患者交感神經(jīng)興奮后容易引發(fā)橈動脈痙攣，其發(fā)生率常在10%左右。術(shù)者的操作不當(dāng)是導(dǎo)致橈動脈痙攣發(fā)生的主要原因，如：局部麻醉不充分、反復(fù)穿刺橈動脈、強(qiáng)行送入導(dǎo)絲以及選用導(dǎo)管外徑過大刺激管壁等等。因此術(shù)前充分的麻醉、準(zhǔn)確的穿刺技術(shù)以及輕柔的操作手法有利于減少橈動脈痙攣的發(fā)生。橈動脈痙攣不僅會增加患者的痛苦，穿刺點近端部位的痙攣常會導(dǎo)致橈動脈入路的失敗。值得注意的是在處理橈動脈痙攣時，拔出動脈鞘管時一定要小心操作，因為強(qiáng)行拔出鞘管有引發(fā)鞘管折斷和橈動脈撕裂的風(fēng)險，此時應(yīng)暫時保留鞘管，改為股動脈途徑操作。由此可見，術(shù)前充分的麻醉、準(zhǔn)確的穿刺技術(shù)以及輕柔的操作手法有利于減少橈動脈痙攣的發(fā)生。

3．前臂血腫

前臂血腫出現(xiàn)的常見原因是送導(dǎo)絲時誤入橈動脈的小分支血管引發(fā)穿孔而導(dǎo)致的出血性并發(fā)癥，所以大多數(shù)前臂血腫的病灶并非位于穿刺點處，而在穿刺點的近心端。前臂血腫的發(fā)生率約為1%，易發(fā)于橈動脈迂曲的患者；在使用血小板Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑治療患者中前臂血腫的發(fā)生率相對較高，另外，術(shù)者的操作不當(dāng)也是引發(fā)前臂血腫的重要因素，特別是在存在阻力的情況下強(qiáng)行送入導(dǎo)絲非常容易導(dǎo)致前臂血腫的出現(xiàn)。