“公共衛(wèi)生服務(wù)券”的本質(zhì)目的,更多在于“合理、有效地配置醫(yī)療資源”,在衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制,打破醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的行政壟斷。但是,在中國(guó),目前來(lái)講,公共衛(wèi)生服務(wù)券的目的更側(cè)重于“公共衛(wèi)生服務(wù)券”的“免費(fèi)”、“福利”性質(zhì)。
從2007年7月1日起,江西全面啟動(dòng)城市社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)券的發(fā)放工作,中央、省、市、區(qū)共補(bǔ)助社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)1.1億元,為約532萬(wàn)城市居民購(gòu)買健康管理、婦女保健、兒童保健等公共衛(wèi)生服務(wù)。
據(jù)報(bào)道,城市社區(qū)居民中的60歲以上老年人、0-3歲兒童、孕產(chǎn)婦、35-60歲婦女、低保對(duì)象、殘疾人等六類人群,持券在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)可免費(fèi)享受公共衛(wèi)生服務(wù)。江西省政府還專門制定了《江西省城市社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)券管理辦法(暫行)》,辦法強(qiáng)調(diào),“服務(wù)對(duì)象憑服務(wù)券,在區(qū)(市)衛(wèi)生局確定的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)中,自主選擇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu),免費(fèi)享受相應(yīng)的社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)?!?/p>
公共衛(wèi)生服務(wù)券的“前世”
所謂公共衛(wèi)生服務(wù)券,是指政府部門給予有資格消費(fèi)某種服務(wù)的個(gè)體發(fā)放的有價(jià)證券,有資格接受服務(wù)券的個(gè)體,可以在政府指定的任意一個(gè)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)(不論公立、私立還是非政府組織)中“消費(fèi)”他們的服務(wù)券,各機(jī)構(gòu)可以將所接受到服務(wù)券到政府相關(guān)部門兌換現(xiàn)金。長(zhǎng)期以來(lái),我國(guó)的公共衛(wèi)生服務(wù)都是由公立衛(wèi)生機(jī)構(gòu)或國(guó)有醫(yī)院有償提供,服務(wù)對(duì)象不但要向這些機(jī)構(gòu)繳納一定數(shù)量的服務(wù)費(fèi),并且,政府的公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi),也不直接補(bǔ)貼到人頭,而是以人員經(jīng)費(fèi)和工作經(jīng)費(fèi)的形式定額補(bǔ)助到公立衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。在這種情況下,衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間沒有競(jìng)爭(zhēng)意識(shí),有些私立機(jī)構(gòu)即使實(shí)力再雄厚,服務(wù)再好,也無(wú)法享受國(guó)家補(bǔ)貼。此外,居民也根本沒有選擇權(quán),這也是造成目前“看病難,看病貴”,醫(yī)生“臉難看、話難聽”原因之一。
從“公共衛(wèi)生服務(wù)券”的特性與功能來(lái)看,公共衛(wèi)生服務(wù)券顯然脫胎于諾貝爾經(jīng)濟(jì)學(xué)獎(jiǎng)得主米爾頓·弗里德曼的“教育券”。1955年,弗里德曼在他的文章《政府在教育中的作用》中提到“如何減少政府干預(yù)”時(shí),他指出,政府,特別是地方政府單位,可以通過他的父母給每個(gè)孩子一定數(shù)額、僅僅用于支付其普通教育費(fèi)用的券,父母根據(jù)他們的選擇自由使用這種券,只要所選擇的學(xué)校能夠滿足政府規(guī)定的最低標(biāo)準(zhǔn)。
弗里德曼在傳統(tǒng)的公共教育資源配置過程中添加了學(xué)生這一環(huán)節(jié),即將傳統(tǒng)的補(bǔ)貼轉(zhuǎn)變?yōu)椋赫瓷逃M(fèi)用折成教育券→學(xué)生得到教育券選擇學(xué)?!鷮W(xué)校獲得學(xué)生擇校交上的教育券→學(xué)校再到教育財(cái)政部門取得擇校生的教育費(fèi)用。正是這簡(jiǎn)單的一環(huán),改變了政府、學(xué)校和學(xué)生之間的制衡機(jī)制,引發(fā)了政府、學(xué)校行為方式的深刻變革,大大提高了美國(guó)中小學(xué)教育的質(zhì)量。教育券模型不僅是對(duì)公共資源配置效率的重視,同時(shí)賦予了所有學(xué)生公平的選擇機(jī)會(huì)。
相比“基礎(chǔ)教育”,公共衛(wèi)生服務(wù)同樣也是一件特殊的公共產(chǎn)品,有著強(qiáng)烈的“正外部性”。然而,政府提供公共產(chǎn)品,卻往往遭遇市場(chǎng)失靈,導(dǎo)致公共衛(wèi)生服務(wù)水平的低質(zhì)量、低效率?,F(xiàn)在,政府將公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)以“券”的形式補(bǔ)貼到“人頭”,則不僅使居民成為公共衛(wèi)生服務(wù)的自主消費(fèi)者,使衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和防保人員成為公共衛(wèi)生服務(wù)的自主生產(chǎn)者,更重要的是,通過建立統(tǒng)一的公共衛(wèi)生服務(wù)市場(chǎng),打破了國(guó)家對(duì)公共衛(wèi)生服務(wù)的行政壟斷和公私立衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間的制度分割,促進(jìn)了衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間的公平競(jìng)爭(zhēng)、優(yōu)勝劣汰,提高醫(yī)療市場(chǎng)的服務(wù)效率。
被異化的“公共衛(wèi)生服務(wù)券”
從教育券到公共衛(wèi)生服務(wù)券,一脈相承的制度理念告訴我們,“公共衛(wèi)生服務(wù)券”的本質(zhì)目的,更多在于“合理、有效地配置醫(yī)療資源”,在衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制,打破醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的行政壟斷。但是,目前來(lái)講,公共衛(wèi)生服務(wù)券的目的更側(cè)重于“公共衛(wèi)生服務(wù)券”的“免費(fèi)”、“福利”性質(zhì)。從江西省的城市社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)券,到浙江省淳安縣開展的農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)試點(diǎn)等,概莫能外。比如,在《江西省城市社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)券管理辦法(暫行)》中,絲毫沒有提到類似“促進(jìn)競(jìng)爭(zhēng)”、“打破壟斷”等說法,而只是一味地強(qiáng)調(diào)“免費(fèi)”、“保障”等。從江西這個(gè)辦法中,我們可以看到,這些“服務(wù)券”的對(duì)象和內(nèi)容也是特定的,比如,公共衛(wèi)生服務(wù)券主要分為四類,兒童保健券、孕產(chǎn)婦保健券、婦女保健券、重點(diǎn)人群保健券,服務(wù)券的幣值不過10元、12元、20元、28元不等,而且,服務(wù)內(nèi)容也只是一些簡(jiǎn)單的健康檢查、計(jì)劃生育相關(guān)知識(shí)的宣傳和指導(dǎo)等。這些服務(wù)內(nèi)容所產(chǎn)生的利潤(rùn)和收益,對(duì)于那些財(cái)大氣粗的公立醫(yī)院來(lái)說,根本不值一提,要對(duì)他的行為方式產(chǎn)生影響,無(wú)疑是“蚍蜉撼大樹,可笑不自量”。
我們知道,平等存在著程序上的平等和結(jié)果上的平等兩種狀態(tài)。機(jī)構(gòu)和企業(yè)之間的競(jìng)爭(zhēng)也是如此,如果起點(diǎn)不一樣,即使按規(guī)則競(jìng)爭(zhēng),也必然會(huì)產(chǎn)生結(jié)果上的不平等。目前,我國(guó)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的發(fā)展?fàn)顩r看,區(qū)域內(nèi)各衛(wèi)生機(jī)構(gòu)差距極大,政府舉辦的衛(wèi)生院、醫(yī)療機(jī)構(gòu)與民營(yíng)醫(yī)院、私人診所之間的實(shí)力相差甚遠(yuǎn)。在公共衛(wèi)生資源的配置上,公辦衛(wèi)生機(jī)構(gòu)也享有當(dāng)然的優(yōu)先權(quán),有調(diào)查顯示,中國(guó)80%以上的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源集中在公立醫(yī)院。有人指出,中國(guó)的公立醫(yī)院占到了兩個(gè)體制的好處,他們既占了計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下壟斷的好處,又占了市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制下賺錢的好處。計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下的資源壟斷,無(wú)疑使得他們?cè)谑袌?chǎng)化的過程中,占盡了優(yōu)勢(shì)。顯然,在這種資源稟賦不平等的情況下實(shí)施“公共衛(wèi)生服務(wù)券”,公立醫(yī)院完全可以憑借其“與身俱來(lái)”資源優(yōu)勢(shì)占據(jù)制高點(diǎn),而其他體制外的衛(wèi)生機(jī)構(gòu)由于資源少,政府補(bǔ)貼少,獲取的公共衛(wèi)生服務(wù)券就更少,最終步入惡性循環(huán)。
要使公共衛(wèi)生服務(wù)券發(fā)揮其應(yīng)有的資源配置作用,只有一個(gè)辦法,就是給那些龐大的公立醫(yī)院“動(dòng)一動(dòng)手術(shù)”。在中國(guó),公立的大醫(yī)院完全可以利用自己的壟斷力量,維護(hù)市場(chǎng)統(tǒng)治地位,甚至可以濫用權(quán)力,迫使醫(yī)藥生產(chǎn)企業(yè)、其他小醫(yī)院就范。對(duì)于這種事實(shí),單純的引入市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng),或者,采用一個(gè)類似“公共衛(wèi)生服務(wù)券”機(jī)會(huì)平等制度,是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的。
誰(shuí)最應(yīng)該享受
“公共衛(wèi)生服務(wù)券”
中國(guó)社會(huì)科學(xué)院經(jīng)濟(jì)研究所收入分配課題組曾做過一份調(diào)查報(bào)告,調(diào)查顯示:城鄉(xiāng)居民公共衛(wèi)生資源分布差異大。農(nóng)村人口占全國(guó)人口的近70%,而公共衛(wèi)生資源不足全國(guó)總量的30%。農(nóng)村每千人口平均擁有不到1張病床,而城市的平均數(shù)字約為3.5張;農(nóng)村千人口,只擁有1名衛(wèi)生技術(shù)人員,城市則在5名以上;截至目前,農(nóng)村還有近1億人口得不到及時(shí)的醫(yī)療服務(wù),近8%的農(nóng)村嬰幼兒沒有享受免疫接種。很顯然,在這一方面,農(nóng)民又一次掉進(jìn)了“發(fā)展中的陷阱”。城鄉(xiāng)“生命價(jià)格剪刀差”正在越拉越大。在公共衛(wèi)生服務(wù)方面,一直以來(lái),政府的撥款都被集中在縣級(jí)以上的預(yù)防保健機(jī)構(gòu),而且,絕大部分被用于人員的工資。世界衛(wèi)生組織在對(duì)全球191個(gè)成員國(guó)衛(wèi)生系統(tǒng)業(yè)績(jī)做出量化評(píng)估后,得出一個(gè)令中國(guó)人汗顏的結(jié)論,中國(guó)被列為衛(wèi)生系統(tǒng)“財(cái)務(wù)負(fù)擔(dān)”最不公平的國(guó)家。
誰(shuí)最應(yīng)該享受“公共衛(wèi)生服務(wù)券”?這話不言自明,那就是農(nóng)民。約翰·羅爾斯有一句名言,那就是:“正義是社會(huì)制度的首要價(jià)值,正像真理是思想體系的首要價(jià)值一樣。”“公共衛(wèi)生服務(wù)券”作為一項(xiàng)財(cái)政撥款制度,它和所有的制度一樣,它的靈魂就是資源分配的公平與公正。可現(xiàn)在,就拿江西省在全省范圍內(nèi)開展的這個(gè)“民心工程”——城市社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)券來(lái)說,農(nóng)民在這一次的公共衛(wèi)生資源分配中再一次被邊緣化。所謂“公共衛(wèi)生”,本應(yīng)該“你有我有全都有”。10塊錢對(duì)于處在貧困中的孕產(chǎn)婦所起的作用,與把它給一個(gè)家境殷實(shí)的孕產(chǎn)婦,是不可同日而語(yǔ)的。在中國(guó),沒有農(nóng)村的現(xiàn)代化,就不可有全國(guó)的現(xiàn)代化,同樣,農(nóng)民身體素質(zhì)差,全國(guó)人民的總體素質(zhì)就不可能上去。因此,國(guó)家應(yīng)該把公共衛(wèi)生的重點(diǎn)工作放在農(nóng)村最基層,放在邊遠(yuǎn)貧困地區(qū),因?yàn)檫@才是中國(guó)最痛苦、最需要支持、鼓勵(lì)和安慰的地區(qū)。