“公共衛(wèi)生服務(wù)券”的本質(zhì)目的，更多在于“合理、有效地配置醫(yī)療資源”，在衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，打破醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的行政壟斷。但是，在中國(guó)，目前來(lái)講，公共衛(wèi)生服務(wù)券的目的更側(cè)重于“公共衛(wèi)生服務(wù)券”的“免費(fèi)”、“福利”性質(zhì)。

從2007年7月1日起，江西全面啟動(dòng)城市社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)券的發(fā)放工作，中央、省、市、區(qū)共補(bǔ)助社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)1.1億元，為約532萬(wàn)城市居民購(gòu)買健康管理、婦女保健、兒童保健等公共衛(wèi)生服務(wù)。

據(jù)報(bào)道，城市社區(qū)居民中的60歲以上老年人、0－3歲兒童、孕產(chǎn)婦、35－60歲婦女、低保對(duì)象、殘疾人等六類人群，持券在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)可免費(fèi)享受公共衛(wèi)生服務(wù)。江西省政府還專門制定了《江西省城市社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)券管理辦法（暫行）》，辦法強(qiáng)調(diào)，“服務(wù)對(duì)象憑服務(wù)券，在區(qū)（市）衛(wèi)生局確定的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)中，自主選擇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，免費(fèi)享受相應(yīng)的社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)?！?/p>

公共衛(wèi)生服務(wù)券的“前世”

所謂公共衛(wèi)生服務(wù)券，是指政府部門給予有資格消費(fèi)某種服務(wù)的個(gè)體發(fā)放的有價(jià)證券，有資格接受服務(wù)券的個(gè)體，可以在政府指定的任意一個(gè)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（不論公立、私立還是非政府組織）中“消費(fèi)”他們的服務(wù)券，各機(jī)構(gòu)可以將所接受到服務(wù)券到政府相關(guān)部門兌換現(xiàn)金。長(zhǎng)期以來(lái)，我國(guó)的公共衛(wèi)生服務(wù)都是由公立衛(wèi)生機(jī)構(gòu)或國(guó)有醫(yī)院有償提供，服務(wù)對(duì)象不但要向這些機(jī)構(gòu)繳納一定數(shù)量的服務(wù)費(fèi)，并且，政府的公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)，也不直接補(bǔ)貼到人頭，而是以人員經(jīng)費(fèi)和工作經(jīng)費(fèi)的形式定額補(bǔ)助到公立衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。在這種情況下，衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間沒有競(jìng)爭(zhēng)意識(shí)，有些私立機(jī)構(gòu)即使實(shí)力再雄厚，服務(wù)再好，也無(wú)法享受國(guó)家補(bǔ)貼。此外，居民也根本沒有選擇權(quán)，這也是造成目前“看病難，看病貴”，醫(yī)生“臉難看、話難聽”原因之一。

從“公共衛(wèi)生服務(wù)券”的特性與功能來(lái)看，公共衛(wèi)生服務(wù)券顯然脫胎于諾貝爾經(jīng)濟(jì)學(xué)獎(jiǎng)得主米爾頓·弗里德曼的“教育券”。1955年，弗里德曼在他的文章《政府在教育中的作用》中提到“如何減少政府干預(yù)”時(shí)，他指出，政府，特別是地方政府單位，可以通過他的父母給每個(gè)孩子一定數(shù)額、僅僅用于支付其普通教育費(fèi)用的券，父母根據(jù)他們的選擇自由使用這種券，只要所選擇的學(xué)校能夠滿足政府規(guī)定的最低標(biāo)準(zhǔn)。

弗里德曼在傳統(tǒng)的公共教育資源配置過程中添加了學(xué)生這一環(huán)節(jié)，即將傳統(tǒng)的補(bǔ)貼轉(zhuǎn)變?yōu)椋赫瓷逃M(fèi)用折成教育券→學(xué)生得到教育券選擇學(xué)?！鷮W(xué)校獲得學(xué)生擇校交上的教育券→學(xué)校再到教育財(cái)政部門取得擇校生的教育費(fèi)用。正是這簡(jiǎn)單的一環(huán)，改變了政府、學(xué)校和學(xué)生之間的制衡機(jī)制，引發(fā)了政府、學(xué)校行為方式的深刻變革，大大提高了美國(guó)中小學(xué)教育的質(zhì)量。教育券模型不僅是對(duì)公共資源配置效率的重視，同時(shí)賦予了所有學(xué)生公平的選擇機(jī)會(huì)。

相比“基礎(chǔ)教育”，公共衛(wèi)生服務(wù)同樣也是一件特殊的公共產(chǎn)品，有著強(qiáng)烈的“正外部性”。然而，政府提供公共產(chǎn)品，卻往往遭遇市場(chǎng)失靈，導(dǎo)致公共衛(wèi)生服務(wù)水平的低質(zhì)量、低效率?，F(xiàn)在，政府將公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)以“券”的形式補(bǔ)貼到“人頭”，則不僅使居民成為公共衛(wèi)生服務(wù)的自主消費(fèi)者，使衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和防保人員成為公共衛(wèi)生服務(wù)的自主生產(chǎn)者，更重要的是，通過建立統(tǒng)一的公共衛(wèi)生服務(wù)市場(chǎng)，打破了國(guó)家對(duì)公共衛(wèi)生服務(wù)的行政壟斷和公私立衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間的制度分割，促進(jìn)了衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間的公平競(jìng)爭(zhēng)、優(yōu)勝劣汰，提高醫(yī)療市場(chǎng)的服務(wù)效率。

被異化的“公共衛(wèi)生服務(wù)券”

從教育券到公共衛(wèi)生服務(wù)券，一脈相承的制度理念告訴我們，“公共衛(wèi)生服務(wù)券”的本質(zhì)目的，更多在于“合理、有效地配置醫(yī)療資源”，在衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，打破醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的行政壟斷。但是，目前來(lái)講，公共衛(wèi)生服務(wù)券的目的更側(cè)重于“公共衛(wèi)生服務(wù)券”的“免費(fèi)”、“福利”性質(zhì)。從江西省的城市社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)券，到浙江省淳安縣開展的農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)試點(diǎn)等，概莫能外。比如，在《江西省城市社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)券管理辦法（暫行）》中，絲毫沒有提到類似“促進(jìn)競(jìng)爭(zhēng)”、“打破壟斷”等說法，而只是一味地強(qiáng)調(diào)“免費(fèi)”、“保障”等。從江西這個(gè)辦法中，我們可以看到，這些“服務(wù)券”的對(duì)象和內(nèi)容也是特定的，比如，公共衛(wèi)生服務(wù)券主要分為四類，兒童保健券、孕產(chǎn)婦保健券、婦女保健券、重點(diǎn)人群保健券，服務(wù)券的幣值不過10元、12元、20元、28元不等，而且，服務(wù)內(nèi)容也只是一些簡(jiǎn)單的健康檢查、計(jì)劃生育相關(guān)知識(shí)的宣傳和指導(dǎo)等。這些服務(wù)內(nèi)容所產(chǎn)生的利潤(rùn)和收益，對(duì)于那些財(cái)大氣粗的公立醫(yī)院來(lái)說，根本不值一提，要對(duì)他的行為方式產(chǎn)生影響，無(wú)疑是“蚍蜉撼大樹，可笑不自量”。

我們知道，平等存在著程序上的平等和結(jié)果上的平等兩種狀態(tài)。機(jī)構(gòu)和企業(yè)之間的競(jìng)爭(zhēng)也是如此，如果起點(diǎn)不一樣，即使按規(guī)則競(jìng)爭(zhēng)，也必然會(huì)產(chǎn)生結(jié)果上的不平等。目前，我國(guó)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的發(fā)展?fàn)顩r看，區(qū)域內(nèi)各衛(wèi)生機(jī)構(gòu)差距極大，政府舉辦的衛(wèi)生院、醫(yī)療機(jī)構(gòu)與民營(yíng)醫(yī)院、私人診所之間的實(shí)力相差甚遠(yuǎn)。在公共衛(wèi)生資源的配置上，公辦衛(wèi)生機(jī)構(gòu)也享有當(dāng)然的優(yōu)先權(quán)，有調(diào)查顯示，中國(guó)80％以上的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源集中在公立醫(yī)院。有人指出，中國(guó)的公立醫(yī)院占到了兩個(gè)體制的好處，他們既占了計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下壟斷的好處，又占了市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制下賺錢的好處。計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下的資源壟斷，無(wú)疑使得他們?cè)谑袌?chǎng)化的過程中，占盡了優(yōu)勢(shì)。顯然，在這種資源稟賦不平等的情況下實(shí)施“公共衛(wèi)生服務(wù)券”，公立醫(yī)院完全可以憑借其“與身俱來(lái)”資源優(yōu)勢(shì)占據(jù)制高點(diǎn)，而其他體制外的衛(wèi)生機(jī)構(gòu)由于資源少，政府補(bǔ)貼少，獲取的公共衛(wèi)生服務(wù)券就更少，最終步入惡性循環(huán)。

要使公共衛(wèi)生服務(wù)券發(fā)揮其應(yīng)有的資源配置作用，只有一個(gè)辦法，就是給那些龐大的公立醫(yī)院“動(dòng)一動(dòng)手術(shù)”。在中國(guó)，公立的大醫(yī)院完全可以利用自己的壟斷力量，維護(hù)市場(chǎng)統(tǒng)治地位，甚至可以濫用權(quán)力，迫使醫(yī)藥生產(chǎn)企業(yè)、其他小醫(yī)院就范。對(duì)于這種事實(shí)，單純的引入市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)，或者，采用一個(gè)類似“公共衛(wèi)生服務(wù)券”機(jī)會(huì)平等制度，是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的。

誰(shuí)最應(yīng)該享受

“公共衛(wèi)生服務(wù)券”

中國(guó)社會(huì)科學(xué)院經(jīng)濟(jì)研究所收入分配課題組曾做過一份調(diào)查報(bào)告，調(diào)查顯示：城鄉(xiāng)居民公共衛(wèi)生資源分布差異大。農(nóng)村人口占全國(guó)人口的近70%，而公共衛(wèi)生資源不足全國(guó)總量的30%。農(nóng)村每千人口平均擁有不到1張病床，而城市的平均數(shù)字約為3.5張；農(nóng)村千人口，只擁有1名衛(wèi)生技術(shù)人員，城市則在5名以上；截至目前，農(nóng)村還有近1億人口得不到及時(shí)的醫(yī)療服務(wù)，近8%的農(nóng)村嬰幼兒沒有享受免疫接種。很顯然，在這一方面，農(nóng)民又一次掉進(jìn)了“發(fā)展中的陷阱”。城鄉(xiāng)“生命價(jià)格剪刀差”正在越拉越大。在公共衛(wèi)生服務(wù)方面，一直以來(lái)，政府的撥款都被集中在縣級(jí)以上的預(yù)防保健機(jī)構(gòu)，而且，絕大部分被用于人員的工資。世界衛(wèi)生組織在對(duì)全球191個(gè)成員國(guó)衛(wèi)生系統(tǒng)業(yè)績(jī)做出量化評(píng)估后，得出一個(gè)令中國(guó)人汗顏的結(jié)論，中國(guó)被列為衛(wèi)生系統(tǒng)“財(cái)務(wù)負(fù)擔(dān)”最不公平的國(guó)家。

誰(shuí)最應(yīng)該享受“公共衛(wèi)生服務(wù)券”？這話不言自明，那就是農(nóng)民。約翰·羅爾斯有一句名言，那就是：“正義是社會(huì)制度的首要價(jià)值，正像真理是思想體系的首要價(jià)值一樣。”“公共衛(wèi)生服務(wù)券”作為一項(xiàng)財(cái)政撥款制度，它和所有的制度一樣，它的靈魂就是資源分配的公平與公正。可現(xiàn)在，就拿江西省在全省范圍內(nèi)開展的這個(gè)“民心工程”——城市社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)券來(lái)說，農(nóng)民在這一次的公共衛(wèi)生資源分配中再一次被邊緣化。所謂“公共衛(wèi)生”，本應(yīng)該“你有我有全都有”。10塊錢對(duì)于處在貧困中的孕產(chǎn)婦所起的作用，與把它給一個(gè)家境殷實(shí)的孕產(chǎn)婦，是不可同日而語(yǔ)的。在中國(guó)，沒有農(nóng)村的現(xiàn)代化，就不可有全國(guó)的現(xiàn)代化，同樣，農(nóng)民身體素質(zhì)差，全國(guó)人民的總體素質(zhì)就不可能上去。因此，國(guó)家應(yīng)該把公共衛(wèi)生的重點(diǎn)工作放在農(nóng)村最基層，放在邊遠(yuǎn)貧困地區(qū)，因?yàn)檫@才是中國(guó)最痛苦、最需要支持、鼓勵(lì)和安慰的地區(qū)。