周宇姝，龍順欽

（廣東省中醫(yī)院芳村分院 內(nèi)二科，廣東 廣州510370）

原發(fā)性肝癌是最常見的惡性腫瘤，發(fā)病隱匿、進(jìn)展迅速，我國(guó)是肝癌發(fā)病率、死亡率最高的國(guó)家之一，在城鄉(xiāng)及農(nóng)村惡性腫瘤死亡率中均占第3位［1，2］。晚期肝癌治療手段包括介入、靶向藥物及化療。但其因治療價(jià)格昂貴，副反應(yīng)大，患者難以耐受。中醫(yī)藥辨證論治防治肝癌療效肯定，具有獨(dú)到優(yōu)勢(shì)［3］。吳萬垠教授是廣東省“千百十”工程省級(jí)培養(yǎng)對(duì)象，現(xiàn)任廣東省中醫(yī)院大腫瘤科主任，腫瘤學(xué)科帶頭人。吳教授行醫(yī)20 余載，在肝癌防治方面積累了豐富經(jīng)驗(yàn)。筆者有幸跟師吳教授，現(xiàn)就其治療原發(fā)性肝癌的經(jīng)驗(yàn)作一探討。

1 對(duì)肝癌病因病機(jī)中“脾虛”的認(rèn)識(shí)

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為肝癌病位在肝，與脾相密切關(guān)。人體感受外界六淫之邪，邪氣乘虛而入，留積不散，暑、燥、火邪可導(dǎo)致胃熱，寒濕之邪易導(dǎo)致脾虛，從而出現(xiàn)脾胃運(yùn)化失常之病證。脾胃乃后天生化之本，為水谷運(yùn)化、陰陽升降之樞紐。環(huán)境污染嚴(yán)重，有毒食物泛濫，加之平素飲食饑飽無度，脾胃受戕，運(yùn)化失調(diào)，升降不和，以致邪毒留滯，積而成癌，正所謂“邪之所湊，其氣必虛”。另憂愁思慮傷脾，或惱怒氣郁傷肝，肝失疏泄，橫逆乘脾，胃失和降，脾虛失于健運(yùn)而發(fā)病。故明代張景岳《景岳全書·雜證謨·積聚》［4］：“凡脾腎不足及虛弱失調(diào)之人多有積聚之病，蓋脾虛則中焦不運(yùn)，腎虛則下焦不化，正氣不行，則邪滯得以居之”，皆言病人正氣虧虛是肝癌發(fā)病的內(nèi)在基礎(chǔ)。由于腎為先天之本，脾為后天之本，所言正氣虧虛，以脾腎虧虛者多，由于肝木易克脾土，對(duì)于肝癌而言，脾虛更為多見，因此培補(bǔ)脾氣為肝癌基本治法。故漢代張仲景《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證第一》言“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”。李東垣在《脾胃論》中說：“脾胃冷虛弱，不能運(yùn)化精微而制水谷，聚而不散，而成脹滿”，“食傷太陰、厥陰，……或嘔吐，或痞滿，或下利腸澼”，“病脾，則怠情，嗜臥，四肢不收，大便泄瀉”。脾胃氣虛無以運(yùn)化水谷精微，氣血生化乏源，可見胃納減退，神疲乏力，形體消瘦，腹脹便塘；脾虛不能運(yùn)化水濕，濕痰內(nèi)聚，阻滯氣機(jī)，升降失常，可見胸脅作痛，惡心嘔吐；脾失健運(yùn)，壅滯中焦，滯而化熱，熏蒸肝膽，膽汁外溢，則身熱，尿黃，身目發(fā)黃，皮膚發(fā)癢或身熱起伏，汗出熱不解，脾虛日久延及肺腎，水液滯留則面浮肢腫，腹脹如鼓，尿少。吳教授認(rèn)為肝癌癌腫積聚之后，橫逆犯脾，脾運(yùn)不健可以引起氣滯濕阻等，又可以加劇癌腫的發(fā)展，如此惡性循環(huán)，進(jìn)一步加速肝癌的惡化。

2 健脾理氣是貫穿始終的防治思路

2.1 未病先防，既病防變

《素問·四氣調(diào)神大論》曰：“圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂?！爆F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，肝癌的發(fā)生與一些肝臟疾病和癌前病變?nèi)缏圆《拘愿窝祝ㄒ腋?、丙肝）和肝硬化密切相關(guān)。吳萬垠教授用HBV 轉(zhuǎn)基因小鼠研究了健脾理氣方藥對(duì)其肝臟AFBI－DNA 加成物水平的影響，發(fā)現(xiàn)HBV 與AFBI協(xié)同致癌的機(jī)理是由于AFBI致肝損傷，使其對(duì)致癌物清除障礙肝癌癌毒的產(chǎn)生。健脾理氣方藥通過作用于HBV 轉(zhuǎn)基因小鼠肝臟與AFB1代謝相關(guān)的I相及Ⅱ相解毒酶系統(tǒng)，減少肝臟DNA 損傷，阻抑HBV 與AFBI協(xié)同致肝癌作用［5］。因此，及時(shí)正確地治療肝臟基礎(chǔ)疾病及癌前病變，對(duì)于預(yù)防肝癌的發(fā)病非常重要。

2.2 “辨證＋辨?。珜?duì)癥”治療

2.2.1 辨證治療為基礎(chǔ)

吳萬垠教授認(rèn)為辨證論治是中醫(yī)治病的精髓所在，是處方用藥的基礎(chǔ)。吳教授統(tǒng)計(jì)我院300 例原發(fā)性肝癌患者，辨證屬于肝郁脾虛型占161例，占53.7%。過去常強(qiáng)調(diào)肝癌用清熱解毒、活血化瘀、軟堅(jiān)散結(jié)類藥物加以治療，現(xiàn)從臨床實(shí)踐看，對(duì)于晚期肝癌患者，健脾理氣治法效果更優(yōu)，在一定時(shí)間內(nèi)能獲得瘤體穩(wěn)定，對(duì)于腹脹、脅痛、乏力等癥狀改善明顯。正如《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證并治》：“夫治未病者，見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”。故健脾理氣方辨證用藥以四君子湯加減，以太子參、白術(shù)、茯苓、甘草益氣健脾化濕，充分體現(xiàn)益氣健脾扶正的思想。

2.2.2 辨病是對(duì)辨證的補(bǔ)充和完善

針對(duì)肝癌除按辨證論治外，還需與辨病相結(jié)合。因單純采用中醫(yī)辨證的處方抗癌抑瘤的功效薄弱，對(duì)遠(yuǎn)期抑瘤療效仍不理想。因此，吳教授在吸納西醫(yī)“辨病”治療模式，在辨證治療的基礎(chǔ)上，選用一些具有一定抗癌作用的中藥進(jìn)行“辨病”治療，辨病用藥直接作用于腫瘤，其抗癌機(jī)理與化療藥物的“細(xì)胞毒”作用相似，可抑制腫瘤細(xì)胞的生長(zhǎng)和增殖。且經(jīng)現(xiàn)代研究證明，具有此類功效的中藥皆有體外抗癌細(xì)胞的活性。故健脾理氣方中用辨病抑癌之品八月札以活血理氣，白花蛇舌草清熱解毒、散結(jié)抑瘤。

2.2.3 重視對(duì)癥用藥以減癥減毒

吳教授認(rèn)為肝癌患者病程中常出現(xiàn)腹脹、納差、惡心嘔吐，故對(duì)癥治療方中予以半夏、枳殼、麥芽、谷芽、山楂、神曲以疏肝理氣，和胃增納，可明顯緩解患者癥狀，減輕毒副反應(yīng)，多可奏效。

2.3 臨床靈活使用“辨病＋辨證＋對(duì)癥”

2.3.1 術(shù)后早期預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)

對(duì)于分期較早的肝癌術(shù)后患者，預(yù)防是關(guān)鍵，可按照“辨?。孀C＋對(duì)癥”治療模式以單純中醫(yī)藥治療。吳教授主張?jiān)谛g(shù)后前3個(gè)月，考慮手術(shù)損傷人體正氣，治療主要以扶正為主，辨證論治的基礎(chǔ)上加重益氣健脾中藥分量，如太子參、白術(shù)、茯苓等；術(shù)后3個(gè)月后，可酌情加大辨病藥物比重，如白花蛇舌草、八月札等，以防止肝癌的復(fù)發(fā)。此外，對(duì)于部分不能從放化療中獲益或各種方案均用過的身體狀態(tài)好的晚期患者，也建議采取單純中醫(yī)藥治療。

2.3.2 與介入、化療治療聯(lián)合應(yīng)用以減輕癥狀及不良反應(yīng)

中晚期肝癌病人行肝動(dòng)脈栓塞化療術(shù)或行中藥亞砷酸注射液治療后，常出現(xiàn)發(fā)熱、惡心、嘔吐、頭身困重、上腹脹悶、食欲下降等不良反應(yīng)。吳教授建議此時(shí)僅需“辨證＋對(duì)癥”即可，目的是緩解不適癥狀。在辨證論治基礎(chǔ)上加重對(duì)癥治療藥物比例，可予以半夏、枳殼、麥芽、谷芽、山楂、神曲以疏肝理氣，和胃增納，或適當(dāng)輔以清熱化濕中藥，酌情減少辨病所用的解毒抑瘤之品。

2.3.3 與靶向治療聯(lián)合以減毒、提高生活質(zhì)量

索拉非尼是首個(gè)通過FDA 批準(zhǔn)用于治療晚期HCC的多靶點(diǎn)酪氨酸激酶抑制劑，研究結(jié)果表明該藥可顯著延長(zhǎng)晚期肝癌患者的生存期。但長(zhǎng)期服用此藥后患者多合并手足綜合征，出現(xiàn)手足皮膚干裂、脫屑、滲液甚至局部合并感染，最終使患者難以耐受副反應(yīng)而停藥，甚者使生活質(zhì)量下降。《素問·太陰陽明論》：“脾病……筋骨肌肉皆無氣以生，故不用焉”，吳教授建議此時(shí)也以“辨證＋對(duì)癥”治療為主，目的是減輕毒副反應(yīng)。在益氣健脾辨證基礎(chǔ)上對(duì)癥予以養(yǎng)血活血通絡(luò)之品。

3 結(jié)語

現(xiàn)代藥理和臨床研究提示，健脾理氣類藥物具有抑制肝癌前病變、調(diào)節(jié)免疫功能、誘導(dǎo)肝癌細(xì)胞凋亡等作用［5－10］。因此采用健脾理氣法治療肝癌患者，可收辨證、辨病、對(duì)癥三者合一之功。脾虛肝郁是肝癌形成內(nèi)在病機(jī)，因此顧護(hù)中焦脾胃之氣，在治療和預(yù)防肝癌中有重要的指導(dǎo)意義，有望使腫瘤病灶的發(fā)展得到控制，使患者長(zhǎng)期帶瘤生存，同時(shí)能改善其生活質(zhì)量，增強(qiáng)患者的醫(yī)治信心。

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