衛(wèi)生部新聞發(fā)言人稱我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的基本思路是，我國農(nóng)村普遍實(shí)行新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，城市推廣社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)。到2010年中國農(nóng)村將普遍實(shí)行新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，覆蓋約7億人。這對8億農(nóng)民無疑是一大福音。從試點(diǎn)情況來看，在東南沿海，尤其是珠三角、長三角地區(qū)，新型合作醫(yī)療已經(jīng)有不少成功的范例，但基本都是以地方財(cái)政和農(nóng)民投入較大金額為前提。西部欠發(fā)達(dá)尤其是經(jīng)濟(jì)落后地區(qū)會怎樣，從我們對甘肅省試點(diǎn)工作的調(diào)研情況來看，“新農(nóng)合”在政策設(shè)計(jì)、運(yùn)轉(zhuǎn)機(jī)制等方面仍存在一些問題；制度建設(shè)、機(jī)制健全過程中的立法滯后問題應(yīng)予以充分關(guān)注和高度重視。當(dāng)前，衛(wèi)生管理部門和地方政府在逐步擴(kuò)大試點(diǎn)范圍的進(jìn)程中，國家和地方立法機(jī)關(guān)應(yīng)發(fā)揮應(yīng)有的作用，尤其是在“新農(nóng)合”制度即將全面推行之前，應(yīng)著手加強(qiáng)立法工作，通過建立健全法制機(jī)制，使完善的政策法規(guī)與“新農(nóng)合”制度可持續(xù)發(fā)展的實(shí)際需要相配套，使完善的政策法規(guī)與“新農(nóng)合”的制度建設(shè)相銜接。為此，主要應(yīng)采取以下措施。
　　
　　一、通過立法使各項(xiàng)政策制度公開化、合法化，提高制度的權(quán)威性和政策法規(guī)的“剛性”
　　
　　合作醫(yī)療是我國農(nóng)村衛(wèi)生工作的基本制度之一，最早誕生于20世紀(jì)50年代，60年代以后，該項(xiàng)建立在集體經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)之上、帶有一定強(qiáng)制性的政策在全國逐步推行。80年代后期出現(xiàn)了嚴(yán)重滑坡，農(nóng)村合作醫(yī)療逐步退出歷史舞臺。90年代以后，我國政府著手恢復(fù)重建農(nóng)村合作醫(yī)療。經(jīng)過1992年和1997年兩次推廣，我國農(nóng)村合作醫(yī)療覆蓋率只回升到10%以上，國家兩次嘗試“恢復(fù)和重建”農(nóng)村合作醫(yī)療制度均告失敗。為加大建設(shè)力度，2002年10月我國政府首次做出了實(shí)行新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度（以后統(tǒng)稱“新農(nóng)合”）的決策；2003年1月《關(guān)于建立新型合作醫(yī)療制度的意見》 中明確了具體辦法，2003年開始在全國各地試點(diǎn)；2006年又提出到2008年在全國農(nóng)村基本建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度。試點(diǎn)三年多來，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度在籌資、支付和管理等方面都有所創(chuàng)新，全國各地相繼取得了試點(diǎn)成功。
　　其實(shí)，從最初針對農(nóng)民這一弱勢社會群體，為保農(nóng)民大病風(fēng)險(xiǎn)的良好初衷看，“新農(nóng)合”制度是政府主導(dǎo)下的一種公共產(chǎn)品，或者說是全體農(nóng)村公民應(yīng)當(dāng)享受的一種社會權(quán)利，但不管是過去“兩期”舊的合作醫(yī)療，還是當(dāng)前的新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)，從實(shí)際運(yùn)行情況看，這種基本權(quán)利均因政策的主觀隨意性和法律保障的缺位而無法得到體現(xiàn)。從根本上講，不自愿籌資并不完全是農(nóng)民要放棄這一權(quán)利。恰恰相反，在權(quán)責(zé)設(shè)置、獲得補(bǔ)償?shù)某绦蛞约皺?quán)利的有效保護(hù)等政策措施沒有以法的形式進(jìn)行規(guī)范性設(shè)定的情況下，相當(dāng)一部分農(nóng)民極不情愿地放棄了“參合”。在這種情形下，如果簡單地將是否自愿籌資設(shè)置為農(nóng)民參加新型合作醫(yī)療的一道門檻，勢必會將一部分農(nóng)民的權(quán)利人為地剝奪，這顯然違背了我國建立“新農(nóng)合”制度的初衷。就政策法規(guī)層面而言，保障每個農(nóng)民都能享受到這一權(quán)利必須是前提，這樣“新農(nóng)合”制度不應(yīng)當(dāng)是簡單地“合作”，而應(yīng)當(dāng)是一種“保障”與“合作”相統(tǒng)一、各方權(quán)責(zé)明晰的契約式的醫(yī)療保障制度。因此，當(dāng)前的“新農(nóng)合”工作應(yīng)在總結(jié)試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，積極引入法制機(jī)制，通過立法打牢“新農(nóng)合”制度平穩(wěn)運(yùn)行的法律基礎(chǔ)，使之在一個相對較長的時期內(nèi)平穩(wěn)運(yùn)行，健康發(fā)展，并為今后全面推行打好根基鋪好路。而當(dāng)前 “新農(nóng)合”試點(diǎn)中主要的癥結(jié)還是政策法規(guī)的操作性不強(qiáng)，還不能適應(yīng)“新農(nóng)合”發(fā)展的實(shí)際需求，且多數(shù)是一些通知、部門規(guī)章等規(guī)范性文件，政策制度的剛性不足，權(quán)威性不夠。目前，國務(wù)院《關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的指導(dǎo)意見》已經(jīng)下發(fā)，但是，具體地用于指導(dǎo)實(shí)踐的法律法規(guī)還沒有頒行，這已經(jīng)成為制約“新農(nóng)合”制度可持續(xù)發(fā)展的因素之一。為此，國家應(yīng)制定統(tǒng)一的農(nóng)村合作醫(yī)療法規(guī)或?qū)嵤┺k法，或者在各地試點(diǎn)過程中授權(quán)地方人大先行制定實(shí)施細(xì)則。隨著試點(diǎn)逐步擴(kuò)大，試點(diǎn)進(jìn)程逐步加快，尤其當(dāng)2008年全面推行“新農(nóng)合”制度時，這一問題和矛盾將日益突出，急需通過立法將試點(diǎn)三年多來的成功經(jīng)驗(yàn)以法的形式固定下來，急需將試點(diǎn)中存在的機(jī)制性、制度性問題通過立法來協(xié)調(diào)和化解。因此，當(dāng)前推行新型農(nóng)村合作醫(yī)療，法治化是當(dāng)務(wù)之急。
　　
　　二、建立健全“新農(nóng)合”制度籌資的法律機(jī)制，引導(dǎo)農(nóng)民自愿參合、主動參合、自覺參合
　　
　　資金籌集和高參保率是“新農(nóng)合”制度可持續(xù)發(fā)展的關(guān)鍵。調(diào)研中了解到，在自愿參合的前提下，建立自愿籌資機(jī)制成為當(dāng)前“新農(nóng)合”制度發(fā)展所面臨的最為迫切的問題。由于前兩次“恢復(fù)和重建”合作醫(yī)療制度負(fù)面影響的存在，使得自愿籌資機(jī)制的建立并非易事，操作中遇到了不少新矛盾、新問題。 “新農(nóng)合”制度試點(diǎn)在甘肅已進(jìn)入第三個年頭，目前，全省38個縣（市、區(qū)）啟動實(shí)施這一制度，覆蓋農(nóng)業(yè)人口1000萬，但至今仍然沒有找到一個長期、穩(wěn)定、可行的籌資機(jī)制。合作醫(yī)療的資金籌集究竟怎么籌？用什么方式籌？衛(wèi)生部和省上的有關(guān)文件均無明確規(guī)定。這不僅增加了基層干部的工作難度，也影響了農(nóng)民的參合率。因此，急需出臺相關(guān)法規(guī)和政策，明確籌資方式和實(shí)施辦法，改變目前由基層干部逐年上門收繳資金的現(xiàn)狀，否則，籌資可能在基層出現(xiàn)梗阻現(xiàn)象。對于籌資模式，各地也有不同的嘗試，有的建議在征得農(nóng)民同意后，從對農(nóng)戶糧食直補(bǔ)費(fèi)用中扣繳；有的建議明確農(nóng)民個人籌資的渠道和辦法，目前最好列入農(nóng)民負(fù)擔(dān)卡，實(shí)行一事一議；有的提出可建立連續(xù)參合激勵機(jī)制，對連續(xù)參合又沒有發(fā)生醫(yī)藥費(fèi)用的人員進(jìn)行累計(jì)積分，提高封頂線或報(bào)銷比例，激勵農(nóng)民參合；有的提出要進(jìn)一步提高“新農(nóng)合”基金標(biāo)準(zhǔn)，重點(diǎn)突出財(cái)政的投入，真正體現(xiàn)財(cái)政二次分配對農(nóng)民的反哺?？傊?，希望能加快“新農(nóng)合”立法進(jìn)程，使“新農(nóng)合”籌資工作法制化、規(guī)范化。考慮各地財(cái)政能力和支付能力的差異，應(yīng)從實(shí)際出發(fā)確定合理的籌資水平和籌資標(biāo)準(zhǔn)，選擇合理的籌資方式，尤其是對于經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)，還應(yīng)相對降低農(nóng)民籌資標(biāo)準(zhǔn)，增加省、市政府的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，才有利于提高農(nóng)民參加“新農(nóng)合”的積極性。為了解決好農(nóng)民因病致貧、因病返貧問題，農(nóng)民個人繳納金額以上年度農(nóng)民人均純收入的2 ％左右為宜；倡導(dǎo)和鼓勵集體經(jīng)濟(jì)扶持和社會力量捐助；規(guī)定各級政府財(cái)政先行投入作為合作醫(yī)療的啟動資金，且政府投入比例應(yīng)隨著社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展而相應(yīng)提高；對貧困地區(qū)合作醫(yī)療予以特別的規(guī)定。這就等于給農(nóng)民吃了定心丸，利于引導(dǎo)農(nóng)民自愿參合、主動參合、積極參合、使長期穩(wěn)定的籌資機(jī)制有了保證。
　　
　　三、立法規(guī)范政府和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的管理行為，以法強(qiáng)制政府作為，不斷提高管理能力和管理效率
　　
　　在建立“新農(nóng)合”制度過程中，政府是制度設(shè)計(jì)的主導(dǎo)者和組織者，起著主導(dǎo)作用。雖然試點(diǎn)縣都建立了較為完善的制度和監(jiān)督機(jī)制，醫(yī)療機(jī)構(gòu)從農(nóng)民住院到出院逐級審核，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對補(bǔ)助審核及財(cái)務(wù)情況逐月復(fù)核檢查，財(cái)政、審計(jì)每半年對基金使用和財(cái)務(wù)管理情況進(jìn)行專項(xiàng)審計(jì)，但由于前兩次試點(diǎn)失敗的陰影，政府的誠信受到負(fù)面影響，加之管理部門在政策制定和實(shí)施方案調(diào)整過程中的主觀隨意性較大，使得參合農(nóng)民對政府的承諾缺乏信心。另一方面，組織管理成本高又使得基層經(jīng)辦人員叫苦不迭。主要體現(xiàn)在高層次的基金統(tǒng)籌和分散的多層次組織之間的矛盾。目前，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度規(guī)定以縣級為統(tǒng)籌單位。但是，具體落實(shí)到農(nóng)民個人還需經(jīng)過鄉(xiāng)、村兩級管理，由于農(nóng)村地區(qū)人口相對分散，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的設(shè)置又要照顧到農(nóng)民辦理各種手續(xù)的方便，往往是一個鄉(xiāng)鎮(zhèn)除了有一個經(jīng)辦機(jī)構(gòu)外還要有分支機(jī)構(gòu)，所以，巨大的管理成本使基層不堪重負(fù)。
　　
　　在客觀地面對現(xiàn)實(shí)問題時，我們應(yīng)吸取歷史上兩次不成功的試點(diǎn)的教訓(xùn)。人民公社時期的合作醫(yī)療制度，社員只能依靠集體和政府。但當(dāng)集體經(jīng)濟(jì)解體，集體經(jīng)濟(jì)大部分成為“空殼”，而政府作為最后可信賴和依靠的對象，中央財(cái)政缺乏有力支持而放棄了應(yīng)承擔(dān)的最后責(zé)任；農(nóng)村居民的醫(yī)療保障實(shí)質(zhì)上是自我保障，農(nóng)村的合作醫(yī)療制度很難建立起來。改革開放以后，在農(nóng)村“恢復(fù)和重建”合作醫(yī)療制度，民政部規(guī)定，為了建立合作醫(yī)療制度，地方政府可以向農(nóng)村居民收取一定費(fèi)用。但在農(nóng)業(yè)部等5個部門頒布的《減輕農(nóng)民負(fù)擔(dān)條例》中，“合作醫(yī)療”項(xiàng)目被列為農(nóng)民負(fù)擔(dān)不允許征收。這些政策上的沖突，往往使“恢復(fù)和重建”農(nóng)村合作醫(yī)療制度被視為次要政策，致使許多地方放棄合作醫(yī)療制度的重建工作。再加上從分稅制改革后，地方財(cái)力向上級政府集中，基層政府財(cái)力變?nèi)?。相?dāng)數(shù)量的縣市是吃飯財(cái)政和“補(bǔ)貼”財(cái)政，基層政府在教育、工資和養(yǎng)老金等領(lǐng)域的支出尚不寬裕，更無力解決農(nóng)村的醫(yī)療保障問題。由于人力、物力、財(cái)力等資源投入不足，政策執(zhí)行的支持力度又有限，最終致使制度流產(chǎn)。 因此，在行將全面推行“新農(nóng)合”制度的過程中，在農(nóng)民民主法制意識逐步提高的情況下，依法規(guī)范政府行為，使“制度”運(yùn)行的主導(dǎo)者——政府在法的框架下作為的呼聲日益高漲，加強(qiáng)對“新農(nóng)合”政府管理機(jī)構(gòu)和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的法律監(jiān)督成為民心所向。為此，筆者認(rèn)為，通過立法，一要健全“新農(nóng)合”的組織管理機(jī)構(gòu)；二要使政府通過嚴(yán)格落實(shí)“新農(nóng)合”法律法規(guī)，依法對政府管理部門和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行約束、規(guī)范及監(jiān)督檢查，依法監(jiān)督審計(jì)，依法接受人民的監(jiān)督。
　　
　　四、在政府、醫(yī)院和農(nóng)民的利益博弈中發(fā)揮法制的協(xié)調(diào)均