鄭　褚

社區(qū)醫(yī)院向左走，向右走？

現(xiàn)有的以單純的專(zhuān)科醫(yī)療為目標(biāo)的服務(wù)體系，勢(shì)必造成醫(yī)療秩序的混亂，假如老年人一生病就擠往三甲醫(yī)院，其醫(yī)療費(fèi)用不會(huì)有任何一個(gè)國(guó)家的經(jīng)濟(jì)能夠負(fù)擔(dān)得起

社區(qū)醫(yī)院的“收支兩條線”模式，很容易就讓人想到近年來(lái)政府大力扶植的“濟(jì)困醫(yī)院”：同樣是醫(yī)務(wù)人員收入與業(yè)務(wù)收入不掛鉤；政府為人員經(jīng)費(fèi)(包括工資、津貼、獎(jiǎng)金及社會(huì)保險(xiǎn)、社會(huì)福利等)、公用經(jīng)費(fèi)、業(yè)務(wù)經(jīng)費(fèi)、房屋及設(shè)備修購(gòu)等埋單；機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)收入和其他收入納入收入預(yù)算，全部上繳財(cái)政專(zhuān)戶。

有網(wǎng)民評(píng)論說(shuō)，實(shí)際上現(xiàn)在的社區(qū)醫(yī)院面前就是兩條路：投靠大型三甲醫(yī)院；或是被徹底收編，成為收支兩條線的濟(jì)困醫(yī)院。

中國(guó)社科院經(jīng)濟(jì)所李志寧教授則認(rèn)為，政府全額出資辦醫(yī)院，讓社區(qū)醫(yī)院整體走回財(cái)政供養(yǎng)的道路，此舉未必行得通。因?yàn)槿狈?lì)機(jī)制，“大鍋飯”的老問(wèn)題可能又會(huì)出現(xiàn)，即使按照就診率對(duì)醫(yī)生個(gè)人進(jìn)行激勵(lì)也難以解決這一問(wèn)題，因?yàn)樯鐓^(qū)醫(yī)院的另一組天然矛盾是，它承擔(dān)著社區(qū)的疾病控制和預(yù)防職能，預(yù)防搞得越好，就診率可能就越低。李志寧認(rèn)為，政府“包養(yǎng)”下的社區(qū)醫(yī)院如果效率低下，資源浪費(fèi)，那么這也不是好的衛(wèi)生體制。并不是政府為百姓辦事就應(yīng)該不計(jì)成本，因?yàn)楣藏?cái)政投入的成本歸根結(jié)底還是由納稅人在負(fù)擔(dān)，而市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)的一大作用，就是有效的降低資源浪費(fèi)。

“現(xiàn)在政府只能包醫(yī)院。而藥廠已經(jīng)是市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)，政府不可能包了。醫(yī)療是由藥品，診療和康復(fù)多個(gè)要素構(gòu)成的，僅僅將其中的醫(yī)療環(huán)節(jié)回到計(jì)劃經(jīng)濟(jì)，甚至難以取得完全計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)代的效果?！崩钪緦幷f(shuō)。

缺位的全科醫(yī)生

關(guān)于社區(qū)醫(yī)院的走向，似乎又陷入關(guān)于醫(yī)改的“市場(chǎng)派”與“政府主導(dǎo)派”之爭(zhēng)?；蛟S，看一看西方國(guó)家是如何處理政府在醫(yī)療上的責(zé)任及補(bǔ)貼與效率的關(guān)系的，可以對(duì)我們的改革有所啟發(fā)。

在美國(guó)，本國(guó)公民只負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用的13%左右，其他部分由政府和商業(yè)保險(xiǎn)支付。而在中國(guó)，根據(jù)衛(wèi)生部公布的數(shù)據(jù)，在1980、1990、2000、2004年，政府衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用的比例，分別為36.2%、25.1%、15.5%、15.2%。大部分的醫(yī)療費(fèi)用是個(gè)人埋單。

在西方國(guó)家，并沒(méi)有嚴(yán)格意義上與中國(guó)相同的社區(qū)醫(yī)院，充任社區(qū)醫(yī)院角色的，是全科醫(yī)生。按照英國(guó)皇家全科醫(yī)學(xué)院對(duì)全科醫(yī)生的定義，全科醫(yī)生是指：在家庭、診所或醫(yī)院里向個(gè)人和家庭提供人性化、初級(jí)、連續(xù)性醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)生。全科醫(yī)生由于長(zhǎng)期在基層工作，積累了豐富的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，了解人們的心態(tài)、人際交往、疾病的來(lái)龍去脈，是初級(jí)醫(yī)療保健的專(zhuān)家。全科醫(yī)生面對(duì)的不僅僅是有疾患的人，并且包括廣大的健康人群，他們可利用社區(qū)的一切資源，如政府、民政、慈善以及企業(yè)團(tuán)體、居委會(huì)等，解決患者的具體困難。根據(jù)疾病的需要可將其妥善的轉(zhuǎn)入專(zhuān)科或大醫(yī)院診治，全面協(xié)調(diào)醫(yī)-患之間的關(guān)系，為患者負(fù)起全程的責(zé)任。

其實(shí)，它的另一個(gè)稱(chēng)呼就是我們耳熟能詳?shù)摹凹彝メt(yī)生”。

但是，首都醫(yī)科大學(xué)教授、中華醫(yī)學(xué)會(huì)全科醫(yī)學(xué)會(huì)分會(huì)副主任委員顧認(rèn)為，中國(guó)由于社會(huì)保障機(jī)制的落后，真正意義上的全科醫(yī)生，在中國(guó)幾乎一個(gè)也沒(méi)有。“因?yàn)槿漆t(yī)生是建立在完備的醫(yī)療保險(xiǎn)體系的基礎(chǔ)上，是為醫(yī)療省錢(qián)的，在今天中國(guó)的醫(yī)療體制下，降低醫(yī)療費(fèi)用的醫(yī)生怎么能生存呢？”顧說(shuō)。

顧告訴記者，全科醫(yī)生最早出現(xiàn)于18、19世紀(jì)的英美，進(jìn)入20世紀(jì)以后，隨著醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的專(zhuān)業(yè)化進(jìn)步和大醫(yī)院的發(fā)展，全科醫(yī)生逐漸失去了社會(huì)主流地位。但到了20世紀(jì)60年代，隨著更多慢性病的發(fā)現(xiàn)，需要照顧的慢性病人的增加，全科醫(yī)學(xué)和全科醫(yī)生重新成為主流。在國(guó)外，約有一半的醫(yī)生從事全科醫(yī)生行業(yè)，雖然作全科醫(yī)生的收入較大醫(yī)院略低，但它社會(huì)地位較高，而且風(fēng)險(xiǎn)很小，幾乎沒(méi)有醫(yī)療糾紛和賠償，因此也很得醫(yī)學(xué)院學(xué)生的青睞。全科醫(yī)生的門(mén)檻也比較高，在美國(guó)就需要醫(yī)學(xué)本科畢業(yè)以后，再在社區(qū)工作三年，才能獲得作全科醫(yī)生的資格。

在1949年以前，中國(guó)也存在全科醫(yī)療模式，但1949年以后全盤(pán)照搬蘇聯(lián)的專(zhuān)科醫(yī)療模式，全科醫(yī)學(xué)基本就取消了。五六十年代人口比較年輕化，全科醫(yī)療的需求并不明顯，在80年代以后，中國(guó)進(jìn)入人口老齡化時(shí)代，慢性病和老年病開(kāi)始多發(fā)，大量老人需要得到日常醫(yī)療，中國(guó)重新引進(jìn)了全科醫(yī)生，但不巧的是，又剛好遇上了從80年代中期開(kāi)始的醫(yī)療產(chǎn)業(yè)化，治療成為醫(yī)院的“生意”，醫(yī)學(xué)院的畢業(yè)生向往的是能進(jìn)大醫(yī)院。社區(qū)醫(yī)院或是全科醫(yī)生，仍是一派蕭條。

醫(yī)療保險(xiǎn)的“守門(mén)人”

在國(guó)外，全科醫(yī)療的發(fā)展是與醫(yī)療保險(xiǎn)緊密相關(guān)的，全科醫(yī)生被稱(chēng)為醫(yī)療保險(xiǎn)的“守門(mén)人”。顧介紹說(shuō)，因?yàn)獒t(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)該普及全民，但是其出險(xiǎn)率太高，必須有人來(lái)減少浪費(fèi)，需要醫(yī)生對(duì)參保人在健康階段就進(jìn)行預(yù)防以免得病。一般來(lái)說(shuō)，兩三千名參保人就必須配備一名全科醫(yī)生。醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人都以家庭為單位參保，全科醫(yī)生并非受雇于醫(yī)院，而是受雇于保險(xiǎn)公司，他不光要守護(hù)參保人的健康，甚至參保人的保費(fèi)都放在醫(yī)生的專(zhuān)門(mén)賬戶上，醫(yī)生每看一個(gè)病人，就從賬戶上扣除相應(yīng)治療費(fèi)用，并填寫(xiě)賬單供保險(xiǎn)公司月底審核。

而全科醫(yī)生的收入是保險(xiǎn)公司每月按參保人人頭固定付費(fèi)再加一定的醫(yī)療費(fèi)用。一年之后，保險(xiǎn)公司會(huì)看賬單上的保費(fèi)是否盈余，假如參保人這一年都很健康，治療得很少保金還有盈余，保險(xiǎn)公司就給全科醫(yī)生從保單里分紅，假如這一年參保人整體健康狀況不佳，把保費(fèi)都用光了，那么公司會(huì)考慮是否有流行病等原因，假如純粹是由于醫(yī)生對(duì)疾病的控制不力導(dǎo)致治療費(fèi)用上漲，例如把普通腎病治成腎衰竭等等，那么保險(xiǎn)公司就不再和此醫(yī)生簽約，而這個(gè)醫(yī)生的名譽(yù)以及此后的就業(yè)都會(huì)受到影響。這樣一來(lái)，醫(yī)生的收入就完全建立在病人的健康上。

此外，病人的轉(zhuǎn)診等也都由全科醫(yī)生負(fù)責(zé)，因?yàn)槿漆t(yī)生的工作是以保障病人健康和降低治療費(fèi)用為核心，假如參保人出現(xiàn)疑難癥狀需要進(jìn)大醫(yī)院治療，全科醫(yī)生會(huì)負(fù)責(zé)幫其聯(lián)系醫(yī)院，而如果病人自己繞過(guò)全科醫(yī)生去大醫(yī)院就診，其將得不到保險(xiǎn)公司的賠償。同時(shí)，全科醫(yī)生還能夠?qū)︶t(yī)院用藥進(jìn)行監(jiān)督，避免患者因?yàn)楹歪t(yī)院信息不對(duì)稱(chēng)被誘導(dǎo)消費(fèi)。

國(guó)外的醫(yī)生受社會(huì)普遍尊重，這其實(shí)不是醫(yī)生的個(gè)人道德問(wèn)題，“人家的醫(yī)生也是要賺錢(qián)的，關(guān)鍵是社會(huì)機(jī)制讓醫(yī)生用什么方式來(lái)賺錢(qián)”。顧說(shuō)。李志寧認(rèn)為，如果中國(guó)政府通過(guò)社保真正成為購(gòu)買(mǎi)公共衛(wèi)生服務(wù)的第三方，那么肯定可以在很大程度上克服患者和醫(yī)院信息不對(duì)稱(chēng)、博弈能力不足的問(wèn)題。但事實(shí)是，中國(guó)的醫(yī)保是讓患者就醫(yī)自己付費(fèi)，患者實(shí)際是與醫(yī)院和社保單位分別進(jìn)行兩次博弈，兩次患者都處于劣勢(shì)地位，而且，中國(guó)的醫(yī)保覆蓋面也有限，約40%的城市人口和70%的農(nóng)村人口游離在醫(yī)保之外。

顧認(rèn)為，在未來(lái)要實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)療，仍然必須依賴(lài)建立全科醫(yī)生體制，現(xiàn)有的以單純的專(zhuān)科醫(yī)療為目標(biāo)的服務(wù)體系，勢(shì)必造成醫(yī)療秩序的混亂，“假如老年人一生病就擠往三甲醫(yī)院，其醫(yī)療費(fèi)用不會(huì)有任何一個(gè)國(guó)家的經(jīng)濟(jì)能夠負(fù)擔(dān)得起?！鳖櫿f(shuō)。

李志寧曾在美國(guó)近距離觀察過(guò)美國(guó)的社保制度。這里體現(xiàn)了政府責(zé)任的一個(gè)側(cè)面。他向記者介紹：對(duì)于對(duì)65歲以上，及65歲以下因殘疾、慢性腎炎等疾病而接受社會(huì)救濟(jì)金的困難人群，有“醫(yī)療照顧制度”，保障患者大部分的門(mén)診及住院醫(yī)療費(fèi)。它的資金來(lái)源于社會(huì)保障工資稅和政府的其他收入，患者擔(dān)負(fù)一小部分。而另一項(xiàng)“醫(yī)療救助制度”，是對(duì)困難群體提供部分免費(fèi)醫(yī)療，它的費(fèi)用，聯(lián)邦政府支付55%、州政府支付45%。