我國的醫(yī)療制度發(fā)展過程，從勞保、公費(fèi)醫(yī)療到基本醫(yī)療，老百姓的就醫(yī)問題一直是政府關(guān)心的問題之一。尤其自上世紀(jì)八十年代以來，不少地方就如何建立職工醫(yī)療保險(xiǎn)，不同程度地進(jìn)行了多種模式的探索與嘗試。在總結(jié)各地經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，國務(wù)院于1998年下發(fā)了《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》(國發(fā)[1998]44號)文件，我國的醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革從此掀開了新的篇章。

經(jīng)過幾年的實(shí)踐運(yùn)行，如何保障參保人員的基本醫(yī)療水平、合理控制醫(yī)療費(fèi)用的過快增長、使有限的醫(yī)療基金發(fā)揮最合理的使用效果，成為醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)部門最為關(guān)心的問題。筆者認(rèn)為，做好這個(gè)問題的關(guān)鍵在于醫(yī)療行為的管理。醫(yī)療行為包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)的從醫(yī)行為、參保職工的就醫(yī)行為以及參保單位的參保行為等。醫(yī)療行為的管理要雙管齊下，既要有完善的制度，又要有有效地監(jiān)督。

完善管理制度，主要是建立健全制約機(jī)制，包括對上述三方面的制約機(jī)制。有了機(jī)制，對醫(yī)療行為各方的管理才能有章可循，有法可依。但是，上有政策，下有對策；道高一尺，魔高一丈。政策的執(zhí)行離不開具體操作，在具體操作中會出現(xiàn)一些違規(guī)現(xiàn)象，如何避免違規(guī)現(xiàn)象，做到有章必循，有法必依，則必須建立有效地監(jiān)督機(jī)制。

一、充分運(yùn)用現(xiàn)有行政的、經(jīng)濟(jì)的、法律的有效手段，完善對各方的制約機(jī)制

(一）建立健全對醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的制約機(jī)制

參保患者就醫(yī)，屬于一種特殊的消費(fèi)形式。患者在接受醫(yī)療服務(wù)的整個(gè)過程中，能夠自由選擇的余地非常小。因此可以說，控制醫(yī)療費(fèi)用的主動權(quán)掌握在醫(yī)療機(jī)構(gòu)手中。當(dāng)前，國家對醫(yī)療衛(wèi)生體制改革雖已有所動作，但由于該行業(yè)多年沉淀的弊病，此項(xiàng)改革難以在短期內(nèi)取得立竿見影的成效。而醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革中的特殊地位，必須要求在目前國家配套政策還未完善的前提下，運(yùn)用對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的制約機(jī)制，為醫(yī)療保險(xiǎn)改革提供一個(gè)規(guī)范有序的運(yùn)行空間。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的制約機(jī)制建設(shè)，重點(diǎn)表現(xiàn)在以下幾方面：

1．引入競爭機(jī)制，實(shí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)定點(diǎn)準(zhǔn)入

把定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的政策規(guī)定條件作為基本準(zhǔn)入條件，同時(shí)考核其醫(yī)療服務(wù)態(tài)度與診治質(zhì)量，參考其考評指標(biāo)，從中擇優(yōu)準(zhǔn)入或擇劣淘汰。定點(diǎn)的選定不能僅限于醫(yī)療機(jī)構(gòu)證書與資質(zhì)上。要定期與不定期結(jié)合考核，對發(fā)生有嚴(yán)重違規(guī)行為并已經(jīng)取得資格認(rèn)定的醫(yī)院與藥店，也要堅(jiān)決取消其定點(diǎn)資格。

2．實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)項(xiàng)目準(zhǔn)入制度

醫(yī)療保險(xiǎn)改革經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要直接控制定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)范圍與水平，對未列入基本醫(yī)療目錄的服務(wù)項(xiàng)目與藥品，醫(yī)保基金不予支付。另外，對少數(shù)醫(yī)療服務(wù)人員通過“偷梁換柱”等途徑，變其他額外服務(wù)項(xiàng)目為合理服務(wù)項(xiàng)目的行為要堅(jiān)決予以打擊。以有效地遏止醫(yī)療服務(wù)的過度供給。

3．實(shí)行基本醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目及藥品統(tǒng)一定價(jià)制度

我們防止醫(yī)療服務(wù)的過度市場化，必須讓醫(yī)療服務(wù)價(jià)格由政府物價(jià)部門統(tǒng)一規(guī)定，而不能根據(jù)供需由市場自然形成。當(dāng)前市場上的種種引導(dǎo)醫(yī)院重檢查、重設(shè)備，那種“吃檢查、吃藥品”的價(jià)格制度，實(shí)質(zhì)上是醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)提供過度服務(wù)的重要誘因。因此，政府必須高度重視改革醫(yī)療價(jià)格體系，努力加快價(jià)格結(jié)構(gòu)調(diào)整步伐，逐步將體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)服務(wù)水平的基礎(chǔ)項(xiàng)目價(jià)格提高，把大型設(shè)備檢查的價(jià)格降低。

4．實(shí)行住院費(fèi)用定額結(jié)算制度

對大多數(shù)普通的住院患者實(shí)行費(fèi)用定額結(jié)算制度，是控制住院費(fèi)用的最為直接且有效的途徑。具體執(zhí)行時(shí)，通常以上年度實(shí)際發(fā)生的平均住院天數(shù)以及日均費(fèi)用為基數(shù)，綜合考慮該地區(qū)醫(yī)保基金的收支平衡與醫(yī)院對設(shè)備、技術(shù)的更新應(yīng)用等情況，確定住院定額標(biāo)準(zhǔn)。并以此作為醫(yī)保機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)院結(jié)算住院費(fèi)用的主要依據(jù)。

5．實(shí)行對醫(yī)療行為的考核評議制度

對定點(diǎn)醫(yī)院的門診、住院、檢查、用藥、收費(fèi)、管理等情況在年終進(jìn)行綜合考核評議，并將考核評議結(jié)果與下年度的費(fèi)用結(jié)算掛鉤，同時(shí)按得分高低，實(shí)行年終一次獎懲制度，從而達(dá)到督促醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范醫(yī)療行為，提高服務(wù)質(zhì)量。

（二）建立健全對參保人員的制約機(jī)制

“利益”原則告訴我們，一種個(gè)人不承擔(dān)或只承擔(dān)極小部分經(jīng)濟(jì)責(zé)任的醫(yī)療制度，是無法在市場經(jīng)濟(jì)條件下正常運(yùn)轉(zhuǎn)的。因此，在現(xiàn)行制度中，應(yīng)該把強(qiáng)化個(gè)人繳費(fèi)意識作為一個(gè)重要問題對待，并以此為基礎(chǔ)，建立一個(gè)強(qiáng)有力的個(gè)人制約機(jī)制，最終促使參保對象擠占統(tǒng)籌基金。

1．建立個(gè)人賬戶積累機(jī)制

個(gè)人賬戶資金主要用于門診就醫(yī)消費(fèi)，隨著時(shí)間的推移，賬戶積累越來越多。且大多數(shù)地方在改革前幾年均實(shí)行賬戶資金鋪底，標(biāo)準(zhǔn)為本人一個(gè)月的平均工資。賬戶積累滾存結(jié)轉(zhuǎn)，歸參保個(gè)人所有。賬戶金額多了，宣傳教育工作要跟上：建立個(gè)人賬戶的主要目的之一，在沒病的時(shí)候?yàn)橛胁∽龊觅M(fèi)用積累，在年輕時(shí)為年老做好費(fèi)用積累，在企業(yè)效益好的時(shí)候?yàn)樾б娌顣r(shí)做好費(fèi)用積累。眼光要放遠(yuǎn)，這是一個(gè)既關(guān)系到參保個(gè)人利益，又關(guān)系到賬戶機(jī)制長遠(yuǎn)發(fā)展的問題。

2建立個(gè)人責(zé)任制約機(jī)制

參保個(gè)人所要承擔(dān)的經(jīng)濟(jì)責(zé)任主要體現(xiàn)在住院醫(yī)療費(fèi)中。此時(shí)的個(gè)人責(zé)任制約機(jī)制表現(xiàn)為；通過個(gè)人負(fù)擔(dān)一定比例所造成的經(jīng)濟(jì)后果讓消費(fèi)者“慎重對待”。并以此做到自我約束統(tǒng)籌基金。

（三）建立健全對參保單位的制約機(jī)制

醫(yī)療保險(xiǎn)改革后，雖然參保單位在職工醫(yī)療管理方面職能有所弱化，但醫(yī)療保險(xiǎn)改革的最終成敗與其也是休戚相關(guān)的。因此，各參保單位仍要采取積極的態(tài)度，支持各項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)改革政策的落實(shí)。

1．在繳費(fèi)方面，必須報(bào)全、報(bào)實(shí)單位全體參保職工的繳費(fèi)基數(shù)

繳費(fèi)基數(shù)不但關(guān)系到醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支平衡大局，又關(guān)系到劃入職工個(gè)人賬戶資金的來源，直接影響職工的切身利益。所以，參保單位必須按照國家規(guī)定的工資總額統(tǒng)計(jì)落實(shí)繳費(fèi)基數(shù)，并按時(shí)足額繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

2．參保單位要配合醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核實(shí)參保職工的年齡結(jié)構(gòu)

在醫(yī)療保險(xiǎn)待遇中，職工的年齡不僅是建立個(gè)人賬戶的依據(jù)，也是享受住院待遇的依據(jù)，因此單位應(yīng)當(dāng)實(shí)事求是地認(rèn)真填報(bào)。

二、建立切實(shí)有效地監(jiān)督機(jī)制，保障與促進(jìn)制度的落實(shí)

1．運(yùn)用計(jì)算機(jī)管理信息系統(tǒng)，實(shí)施網(wǎng)絡(luò)監(jiān)督與現(xiàn)場調(diào)查相結(jié)合的管理手段

當(dāng)今已經(jīng)進(jìn)入信息化社會，醫(yī)療管理也要有高效及時(shí)的信息保證?，F(xiàn)場調(diào)查與監(jiān)督只是一方面，管理人員的有限監(jiān)督不可能達(dá)到面面俱到。必須建立管理信息系統(tǒng)，及時(shí)準(zhǔn)確的反映參保人員就醫(yī)信息與參保信息，保證醫(yī)療信息的及時(shí)對稱性。要充分發(fā)揮信息系統(tǒng)管理優(yōu)勢，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)人員通過網(wǎng)絡(luò)信息監(jiān)控醫(yī)療行為，發(fā)現(xiàn)問題重點(diǎn)有針對性地調(diào)查，事半功倍，即建立起高效便捷的監(jiān)督機(jī)制?，F(xiàn)場調(diào)查除經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人員外，還要發(fā)揮群眾的力量，聘請一部分義務(wù)監(jiān)督員，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參保人員的違規(guī)行為進(jìn)行監(jiān)督，一旦發(fā)現(xiàn)可及時(shí)通知主管部門。

2．“事”前監(jiān)督與“事”后審核相結(jié)合

這里的“事”是指醫(yī)療行為，既有醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療行為，又包括參保人員的醫(yī)療行為。主要目的都是為了控制過度消費(fèi)。目前，很多經(jīng)辦機(jī)構(gòu)還不同程度的帶有重事后經(jīng)事前的思想，把管理的重點(diǎn)著眼于費(fèi)用審核。這樣做既不利于費(fèi)用的控制，又容易引發(fā)結(jié)算時(shí)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的爭議。且由于醫(yī)療消費(fèi)中醫(yī)院的主導(dǎo)作用，參?；颊邔υ\治方案基本是無條件接受，醫(yī)療機(jī)構(gòu)便于附帶一些不必要的治療手段。既加大了統(tǒng)籌支出，又加重了參?；颊邆€(gè)人負(fù)擔(dān)。如果在“事前”能夠做好監(jiān)督與預(yù)防，在大額費(fèi)用行為發(fā)生前做到預(yù)先審核，能有較好地控制這種現(xiàn)象的發(fā)生，醫(yī)療基金與參保個(gè)人均有利。

3．健全對違規(guī)行為的嚴(yán)格處罰制度

醫(yī)療保險(xiǎn)基金歸全體參保人員共同所有，不論是醫(yī)療機(jī)構(gòu)還是參保個(gè)人都無權(quán)違規(guī)使用。違規(guī)行為包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)的單方行為，比如大處方、搭車藥、重復(fù)檢查、病種分解等；參保個(gè)人的單方行為，比如冒名住院、掛名住院、二次返院等多種投機(jī)方式；醫(yī)療機(jī)構(gòu)與參保個(gè)人二者的共同行為，如把本應(yīng)門診治療轉(zhuǎn)為住院治療，把非參保對象的住院費(fèi)用轉(zhuǎn)嫁到統(tǒng)籌基金支付等。多種方式的作弊行為，要求醫(yī)療保險(xiǎn)行政管理部門應(yīng)當(dāng)制定出嚴(yán)格的專項(xiàng)處罰制度，并不斷加大稽查力度，對一經(jīng)查實(shí)的違規(guī)行為進(jìn)行嚴(yán)肅處理，最大可能地減少保險(xiǎn)基金的額外流失。

醫(yī)療行為的制約機(jī)制和監(jiān)督機(jī)制是相輔相成的，制約機(jī)制的建立健全為監(jiān)督機(jī)構(gòu)提供了執(zhí)法依據(jù)，監(jiān)督機(jī)制的完善是制約機(jī)構(gòu)的有效落實(shí)，二者的完美結(jié)合將為醫(yī)療保險(xiǎn)改革創(chuàng)造一個(gè)良好的環(huán)境。