[摘要] 商業(yè)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)潛力巨大，但發(fā)展緩慢，對(duì)健康保險(xiǎn)道德風(fēng)險(xiǎn)的控制能力決定了保險(xiǎn)公司發(fā)展健康保險(xiǎn)的意愿。文章在對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)領(lǐng)域的道德風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行經(jīng)濟(jì)學(xué)分析的基礎(chǔ)上，闡述了道德風(fēng)險(xiǎn)的表現(xiàn)與影響，并從健康保險(xiǎn)的需方、供方、保險(xiǎn)方三個(gè)方面提出了控制商業(yè)健康保險(xiǎn)道德風(fēng)險(xiǎn)的措施。

[關(guān)鍵詞] 健康保險(xiǎn)道德風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)控制

2006年9月1日施行的《健康保險(xiǎn)管理辦法》規(guī)定：健康保險(xiǎn)涵蓋了疾病保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、失能收入損失保險(xiǎn)和護(hù)理保險(xiǎn)。國務(wù)院發(fā)展研究中心2003年底在全國50個(gè)城市開展的一項(xiàng)調(diào)查顯示，我國城市居民對(duì)健康保險(xiǎn)的預(yù)期需求高達(dá)76%，為人身保險(xiǎn)類產(chǎn)品的首選險(xiǎn)種。目前，我國健康保險(xiǎn)市場(chǎng)的潛在需求正在快速釋放，急驟上漲的醫(yī)療費(fèi)用已給社會(huì)和家庭帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，部分人甚至因病致貧。然而，在經(jīng)營健康險(xiǎn)的保險(xiǎn)公司中，80%以上公司的賠付率超過80%，這直接導(dǎo)致很多保險(xiǎn)公司都不愿涉足商業(yè)健康保險(xiǎn)。我國商業(yè)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)的現(xiàn)狀是：居民的消費(fèi)需求高漲，但卻無法獲得一份切實(shí)的醫(yī)療保障；保險(xiǎn)公司投資踴躍但卻難以從中獲利；而國家則面臨著醫(yī)療改革后的重大疾病無保障的難題。我國商業(yè)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)所面臨的困境，其原因可以歸結(jié)為健康保險(xiǎn)本身的復(fù)雜性、健康信息不對(duì)稱、醫(yī)療信息不對(duì)稱、資金運(yùn)作方式、供需脫節(jié)、醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)建設(shè)落后等因素。其中，因信息不對(duì)稱而產(chǎn)生的道德風(fēng)險(xiǎn)問題發(fā)生頻率最高，分布最廣，造成的損失最大，又最難以有效地規(guī)避，是導(dǎo)致商業(yè)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)風(fēng)險(xiǎn)巨大的主要原因。如何從制度安排上建立起道德風(fēng)險(xiǎn)行為的約束機(jī)制，將道德風(fēng)險(xiǎn)控制在一個(gè)較為合理的水平是擺在健康保險(xiǎn)公司面前的一道難題。

一、商業(yè)健康保險(xiǎn)領(lǐng)域中“道德風(fēng)險(xiǎn)”的經(jīng)濟(jì)學(xué)分析

道德風(fēng)險(xiǎn)(moral hazard)亦稱“敗德行為”，它可定義為：從事經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的人，在最大限度地增進(jìn)自身效用時(shí)，做出不利于他人的行動(dòng)。近年來，這個(gè)術(shù)語已經(jīng)引伸到現(xiàn)實(shí)經(jīng)濟(jì)生活中的諸多領(lǐng)域，成為微觀經(jīng)濟(jì)分析的一個(gè)重要概念，并且它已與道德本身沒有多大關(guān)系，泛指市場(chǎng)交易中的一方難以觀測(cè)或監(jiān)督另一方的行動(dòng)而導(dǎo)致的風(fēng)險(xiǎn)。道德風(fēng)險(xiǎn)源于人的機(jī)會(huì)主義傾向。按照威廉姆遜的定義，機(jī)會(huì)主義傾向指人們借助不正當(dāng)?shù)氖侄沃\取自身利益的行為傾向。機(jī)會(huì)主義行為有“事前”與“事后”之分，事前的機(jī)會(huì)主義被稱為“逆向選擇”，即在達(dá)成契約前，一方利用信息優(yōu)勢(shì)誘使另一方簽訂不利的契約。事后的機(jī)會(huì)主義被稱為“道德風(fēng)險(xiǎn)”。

從本質(zhì)上說，道德風(fēng)險(xiǎn)是經(jīng)濟(jì)外在性的表現(xiàn)形式。按照經(jīng)濟(jì)學(xué)的解釋，未被市場(chǎng)交易包括在內(nèi)的額外成本及收益，統(tǒng)稱為外在性，即市場(chǎng)交易價(jià)格沒有完全包含額外成本(如搜尋成本、談判成本、履約成本等)和額外收益(如廠商排污造成水及空氣污染，卻并沒有為此付出成本而受益)。外在性有消極與積極之分，負(fù)的外在性會(huì)導(dǎo)致市場(chǎng)失靈，即破壞了市場(chǎng)均衡或?qū)е率袌?chǎng)均衡的低效率。從經(jīng)濟(jì)學(xué)的角度，道德風(fēng)險(xiǎn)是指由于合同的不完全性，使得負(fù)有責(zé)任的一方當(dāng)事人并不承擔(dān)其經(jīng)濟(jì)行為帶來的不利后果，同時(shí)亦不享受其行為帶來的收益。合同的不完全性，直接導(dǎo)致了雙方當(dāng)事人的效用沖突，從而發(fā)生道德風(fēng)險(xiǎn)，即享受利益的一方并沒有為此付出成本，而付出成本方在某種程度上并未享受應(yīng)得利益，此時(shí)交易價(jià)格非均衡，產(chǎn)生了消極外在性。在保險(xiǎn)領(lǐng)域，投保人投保后，認(rèn)為已將保險(xiǎn)標(biāo)的面臨的風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)嫁給保險(xiǎn)人，這種“高枕無憂”的心理放松了對(duì)標(biāo)的物可能遭受風(fēng)險(xiǎn)的防范，從而引發(fā)了道德風(fēng)險(xiǎn)，增加了保險(xiǎn)人的賠償機(jī)會(huì)和賠償數(shù)額。如果沒有保險(xiǎn)人的介人，被保險(xiǎn)人或投保人作為標(biāo)的物風(fēng)險(xiǎn)的承擔(dān)者，則一定會(huì)支付部分費(fèi)用用于風(fēng)險(xiǎn)的防范與化解，這無疑會(huì)降低風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生的概率和損失程度。此時(shí)，從全社會(huì)的角度來看，用于防災(zāi)的邊際費(fèi)用恰恰等于保險(xiǎn)標(biāo)的邊際損失的降低幅度，道德風(fēng)險(xiǎn)也就不存在了。對(duì)于以上兩種情形(即被保險(xiǎn)人為防范風(fēng)險(xiǎn)付一定成本和不付成本)損失概率及損失程度的差額部分，保險(xiǎn)人為此多支付了成本費(fèi)用，該費(fèi)用并沒有在保險(xiǎn)商品價(jià)格——保費(fèi)中予以體現(xiàn)；而被保險(xiǎn)人或投保人卻能夠白搭保險(xiǎn)人付成本之“便車”，從而產(chǎn)生了消極的外在性。在全額投保的情形之下，保險(xiǎn)人更是無法評(píng)價(jià)投保人的防范措施與效果，缺乏激勵(lì)機(jī)制的均衡保費(fèi)無法反映出投保人為防范風(fēng)險(xiǎn)所做出的努力，也不利于投保人強(qiáng)化預(yù)防風(fēng)險(xiǎn)的動(dòng)機(jī)。在健康保險(xiǎn)市場(chǎng)上，保險(xiǎn)公司在患者健康信息和醫(yī)療信息掌握上處于明顯的劣勢(shì)，患者和醫(yī)療機(jī)構(gòu)出于自身的利益而“醫(yī)患共謀”損害保險(xiǎn)公司的利益。這種道德風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)致了對(duì)醫(yī)療資源的過度消耗，即醫(yī)療服務(wù)帶來的邊際收益低于其邊際成本，使醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用脫離它所提供的醫(yī)療保障水平而不受約束地節(jié)節(jié)攀升，社會(huì)有關(guān)方面將承擔(dān)巨額的與所維持的健康水平不相稱的醫(yī)療費(fèi)用，占用了本可以用于其他方面的稀缺資源。

二、商業(yè)健康保險(xiǎn)道德風(fēng)險(xiǎn)的表現(xiàn)和影響

從需方角度，健康保險(xiǎn)中的道德風(fēng)險(xiǎn)有兩種表現(xiàn)形式，其一，被保險(xiǎn)者不再積極預(yù)防疾病。良好的生活習(xí)慣、合理的飲食結(jié)構(gòu)和自我保健行為可以預(yù)防疾病的發(fā)生，減輕疾病造成的危害。但由于購買保險(xiǎn)減少了個(gè)人防范風(fēng)險(xiǎn)的動(dòng)力，從而改變疾病發(fā)生的概率，這稱作“事前道德風(fēng)險(xiǎn)”。其二，被保險(xiǎn)者的過度消費(fèi)。疾病發(fā)生后人們往往選擇昂貴的治療方案，這稱為“事后道德風(fēng)險(xiǎn)”。

從供方角度，醫(yī)療保險(xiǎn)中的道德風(fēng)險(xiǎn)主要表現(xiàn)為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的誘導(dǎo)需求，誘導(dǎo)需求指醫(yī)療服務(wù)提供方利用其信息優(yōu)勢(shì)誘導(dǎo)患者接受過度醫(yī)療服務(wù)的現(xiàn)象。醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有誘導(dǎo)需求的內(nèi)在動(dòng)力，因?yàn)樗麄兊氖杖肱c醫(yī)療費(fèi)用的高低成正相關(guān)關(guān)系；醫(yī)生又具有誘導(dǎo)需求的能力，因?yàn)獒t(yī)療服務(wù)中存在著嚴(yán)重的信息不對(duì)稱，醫(yī)療服務(wù)是一種專家服務(wù)，具有供方信息壟斷風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)生對(duì)疾病嚴(yán)重程度、治療手段的有效性、醫(yī)療服務(wù)的適度性等信息更為了解。而被保險(xiǎn)人由于缺乏醫(yī)學(xué)知識(shí)和對(duì)疾病的恐懼心理對(duì)醫(yī)生往往持服從態(tài)度，而保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)不直接參與診療過程，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行為更缺乏了解。在這種情況下，兼具服務(wù)建議者和服務(wù)提供者雙重身份的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就可以很方便地實(shí)施誘導(dǎo)需求。

除此之外，一些商業(yè)保險(xiǎn)公司也存在道德風(fēng)險(xiǎn)，如升高參保門檻，以挑選患病概率較低的參保者；或是規(guī)定嚴(yán)格的賠付條件，來增加參保者索賠的難度。這此都是為了降低賠付概率，增加盈余。不過，相對(duì)來說健康保險(xiǎn)中的道德風(fēng)險(xiǎn)主要存在于供方和需方。

在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下，商業(yè)健康保險(xiǎn)的各參與主體都從各自的利益出發(fā)，采取相應(yīng)的行為達(dá)到頂期的目的。由于道德風(fēng)險(xiǎn)的存在，使得對(duì)醫(yī)療商品的需求扭曲，造成資源的浪費(fèi)和醫(yī)療費(fèi)用的過快增長以及社會(huì)福利的損失。此外，道德風(fēng)險(xiǎn)降低了社會(huì)誠信水平，惡化了醫(yī)患關(guān)系，增加了人際交往與社會(huì)運(yùn)作的總成本。

三、商業(yè)健康保險(xiǎn)道德風(fēng)險(xiǎn)的控制

1.加強(qiáng)需方道德風(fēng)險(xiǎn)控制

需方的道德風(fēng)險(xiǎn)會(huì)產(chǎn)生額外的醫(yī)療服務(wù)，造成醫(yī)療資源的浪費(fèi)。

(1)設(shè)置起付線

設(shè)置起付線即投保人在患病時(shí)先自付一定的費(fèi)用，當(dāng)費(fèi)用超出一定標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，超過部分由保險(xiǎn)公司支付。從醫(yī)療費(fèi)用的分布上看，一年內(nèi)發(fā)生小額醫(yī)療費(fèi)用的個(gè)人占較大比例，僅有較少比例的人花費(fèi)較高的醫(yī)療費(fèi)。自付小額醫(yī)療費(fèi)，對(duì)于個(gè)人而言并沒有增加很大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，但累積起來對(duì)保險(xiǎn)公司卻是一筆不小的支出。因此，設(shè)置起付線可使保險(xiǎn)公司支付醫(yī)療費(fèi)用的成本減少，降低賠付審核時(shí)的管理費(fèi)用；另一方面可以抑制一部分被保險(xiǎn)人的醫(yī)療服務(wù)需求，從而降低健康保險(xiǎn)的支付。

(2)設(shè)置共保條款

共保條款要求投保人按一定比例支付醫(yī)療費(fèi)用，超過比例部分才由保險(xiǎn)公司賠付。共保條款使得被保險(xiǎn)人和保險(xiǎn)公司都承擔(dān)了一定比例的醫(yī)療費(fèi)用，在共保條款下，額外醫(yī)療服務(wù)不再是免費(fèi)的午餐，被保險(xiǎn)人要承擔(dān)額外醫(yī)療服務(wù)的部分成本。所以，被保險(xiǎn)人有減少額外醫(yī)療保健服務(wù)的激勵(lì)。

(3)實(shí)施保單限額

由于一些疾病治療費(fèi)用非常高，而且很難估測(cè)該疾病最終的花費(fèi)，為了降低道德風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)療保險(xiǎn)保單通常采取規(guī)定上限來限定保險(xiǎn)的總額。該辦法是對(duì)被保險(xiǎn)人的醫(yī)療費(fèi)用或服務(wù)量設(shè)立封頂線，限額以內(nèi)的由保險(xiǎn)公司支付，限額以外的部分由被保險(xiǎn)人自己支付。這樣做雖然可以降低投保人的道德風(fēng)險(xiǎn)，但不適合大病和重病患者。

2.加強(qiáng)供方道德風(fēng)險(xiǎn)控制

商業(yè)健康保險(xiǎn)中的道德風(fēng)險(xiǎn)不僅和患者(需方)的消費(fèi)行為有關(guān)，還和醫(yī)院及醫(yī)療機(jī)構(gòu)(供方)的行為有關(guān)。醫(yī)生掌握著疾病和治療方面的專業(yè)知識(shí)，多數(shù)情況下，病人將醫(yī)生作為醫(yī)學(xué)權(quán)威而完全遵從醫(yī)生的決定，醫(yī)生對(duì)醫(yī)療保健費(fèi)用的影響力遠(yuǎn)遠(yuǎn)強(qiáng)于患者，且患者過度消費(fèi)也必須通過醫(yī)生的配合才能實(shí)現(xiàn)。因此，從這個(gè)意義上來講，通過醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生的行為來控制道德風(fēng)險(xiǎn)更為關(guān)鍵。

(1)改革保險(xiǎn)費(fèi)用支付方式

目前，保險(xiǎn)公司與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的費(fèi)用結(jié)算主要還是采用按服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)制，這種付費(fèi)方式使得醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入與提供的服務(wù)量直接相關(guān)，不滿足激勵(lì)相容約束下健康保險(xiǎn)公司的效用最大化，極易誘導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)向被保險(xiǎn)人提供過度的醫(yī)療保健服務(wù)。要防范醫(yī)療機(jī)構(gòu)的道德風(fēng)險(xiǎn)，必須改變醫(yī)療費(fèi)用的償付方式。而預(yù)付制的費(fèi)用支付方式可以切斷醫(yī)院收入與其提供的服務(wù)量之間的直接聯(lián)系，促進(jìn)醫(yī)院從自身利益出發(fā)主動(dòng)進(jìn)行費(fèi)用控制，促使其更有效地利用醫(yī)療資源，能在一定程度上遏制醫(yī)療供方道德風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生和蔓延。

(2)建立對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生的監(jiān)督與評(píng)估機(jī)制。首先，注重患者對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生的評(píng)價(jià)，因?yàn)榛颊呤轻t(yī)療服務(wù)的直接對(duì)象，對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、價(jià)格和行為表現(xiàn)最有發(fā)言權(quán)。其次，接受社會(huì)監(jiān)督。建立醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容、價(jià)格公開制度；衛(wèi)生行政部門設(shè)立醫(yī)療服務(wù)監(jiān)督電話，定期向社會(huì)公布各醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量，服務(wù)效率和價(jià)格信息。保險(xiǎn)人應(yīng)建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)和執(zhí)業(yè)醫(yī)生信息庫，選擇信譽(yù)級(jí)別高、服務(wù)優(yōu)良的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生簽訂服務(wù)合同。

3.提高保險(xiǎn)公司業(yè)務(wù)內(nèi)控水平

健康保險(xiǎn)道德風(fēng)險(xiǎn)存在于保險(xiǎn)經(jīng)營的各個(gè)環(huán)節(jié)，因此，除了加強(qiáng)對(duì)需方、供方道德風(fēng)險(xiǎn)控制之外，保險(xiǎn)公司必須從自身的技術(shù)和管理上加強(qiáng)對(duì)健康保險(xiǎn)道德風(fēng)險(xiǎn)的防范。

(1)信息管理系統(tǒng)的建立是健康險(xiǎn)內(nèi)部控制必不可少的重要手段。建立信息管理系統(tǒng)不僅要能處理全部健康險(xiǎn)保單的核保、核賠管理，同時(shí)還要具備強(qiáng)大的統(tǒng)計(jì)分析功能，通過信息技術(shù)平臺(tái)建立疾病、手術(shù)、藥品和檢查等收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)庫，并對(duì)所擁有的被保險(xiǎn)人的醫(yī)療數(shù)據(jù)進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控和統(tǒng)計(jì)分析。通過信息管理系統(tǒng)，保險(xiǎn)公司可以了解健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)運(yùn)行的全過程，從而能夠有針對(duì)性地采取預(yù)防措施，防范被保險(xiǎn)人和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的道德風(fēng)險(xiǎn)。

(2)健康保險(xiǎn)的市場(chǎng)定位、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、保險(xiǎn)類型的設(shè)計(jì)和保障范圍的確定均是專業(yè)性很強(qiáng)的經(jīng)營項(xiàng)目，建立一支由掌握保險(xiǎn)、醫(yī)學(xué)、法律等知識(shí)的復(fù)合型人才組成的專業(yè)隊(duì)伍，是提高健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)內(nèi)控水平、控制道德風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)鍵所在。

4.探索建立適合中國國情的醫(yī)保一體化模式

可借鑒美國管理式醫(yī)療保健組織——健康維持組織(health maintenance organizations， HMOs)推行的管理式醫(yī)療保健，在控制醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用方面的經(jīng)驗(yàn)，探索建立中國的管理式醫(yī)療保險(xiǎn)模式。可以采用兩種方式：一是通過建立保險(xiǎn)公司參股或投資醫(yī)療機(jī)構(gòu)，讓保險(xiǎn)公司和醫(yī)療機(jī)構(gòu)形成利益共同體，最大程度地避免被保險(xiǎn)人被動(dòng)受制于醫(yī)院、醫(yī)院與被保險(xiǎn)人合謀的道德風(fēng)險(xiǎn)。另一種方式則是保險(xiǎn)公司不用投資設(shè)立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，而是和醫(yī)院建立相對(duì)較淺層次的合作，如采用醫(yī)療費(fèi)用包干模式。保險(xiǎn)公司將投保人交納保費(fèi)的一定比例預(yù)先支付給醫(yī)療機(jī)構(gòu)，然后由醫(yī)院完全承擔(dān)被保險(xiǎn)人的健康風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)療費(fèi)用超支的部分由醫(yī)院自己承擔(dān)，贏余歸醫(yī)院所有，從而達(dá)到控制醫(yī)療費(fèi)用的目的。醫(yī)院能夠提前得到費(fèi)用支付，則會(huì)比較積極主動(dòng)地與保險(xiǎn)公司建立合作關(guān)系。現(xiàn)階段，保險(xiǎn)公司出資或參股醫(yī)療機(jī)構(gòu)模式需要解決的首要問題是爭取政府各部門的政策支持和配套法律的制定。