“看病貴、藥品貴”一直是讓衛(wèi)生和醫(yī)藥主管部門“頭痛”的問題，也成了社會關(guān)注的熱點。那么，如何控制醫(yī)藥費用的一路飆升？廣州市市屬4家三甲醫(yī)院實行41個病種的單病種最高限價，向患者做出“總費用承諾”，其中34個病種平均降價15％。報道一出立即引起社會的強烈反響，對此，有市民拍手稱快，也有市民感到擔(dān)憂。于是，“單病種限價”成了人們議論的一個熱門話題——

單病種限價并非新話題

單病種限價，即將某一種疾病治療過程中的用藥、檢查、治療等費用加起來，制定一個收費上限，超支部分由醫(yī)院負(fù)擔(dān)。簡單地說，即是對某個病種的患者從入院到治愈或明顯好轉(zhuǎn)后出院的所有費用定一個最高限額。多年來醫(yī)療機構(gòu)實行按項目計費、收費，形成了過度醫(yī)療等超限服務(wù)的溫床，在這種情況下，一些地方探索單病種收費方式，對控制醫(yī)藥費用有現(xiàn)實的導(dǎo)向意義。

其實，單病種限價并非什么新話題，只不過是當(dāng)年一些醫(yī)院(科室、門診部)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療價格承諾的再“發(fā)揮”……早在20世紀(jì)90年代，內(nèi)蒙古自治區(qū)中蒙醫(yī)院肛腸科就實行“信譽卡”服務(wù)(即包治包療，一次付費)。山東省濟寧脈管炎醫(yī)院自1996年5月1日開始，也推出了“包治包療”的承諾服務(wù)制，即患者痊愈付全費；顯效付半費；無效不付費，患者還可得到一定的補償?shù)取０不帐●R鞍山市中醫(yī)院、蚌埠市第四人民醫(yī)院從1997年就開始了單病種限價。這兩家醫(yī)院對外科、婦科和產(chǎn)科的20多種常見病，實行包括住院費在內(nèi)的總費用封頂。如蚌埠市第四人民醫(yī)院，以往需1200－1400元的“正常生育費”被限定在800元之內(nèi)，而在許多醫(yī)院花費至少在2500元以上的“剖宮產(chǎn)”的費用則被限定在1800元以內(nèi)。限價以后的治療費用總體比過去平均低30％－40％，最多的要降低50％。據(jù)悉，當(dāng)時這兩家醫(yī)院實行單病種限價后，不僅提高了醫(yī)院收費的透明度，患者對醫(yī)院的信任度也增大了，為此，醫(yī)院的業(yè)務(wù)量大增，可謂經(jīng)濟效益和社會效益雙贏。然而，有人歡喜有人憂，單病種限價也引發(fā)了許多爭論。

“限價”的是是非非

隨著各地醫(yī)院單病種限價、醫(yī)療質(zhì)量承諾、包治包療等措施的出臺，關(guān)于限價的是是非非也引起了人們的關(guān)注。有人提出，醫(yī)療行業(yè)有它的特殊性，是高風(fēng)險行業(yè)，“天有不測風(fēng)云，人有旦夕禍福”，誰敢擔(dān)保所有患者的病情都能按醫(yī)生的預(yù)想發(fā)展?不需要增加額外費用?更何況醫(yī)學(xué)領(lǐng)域還有不少至今仍在探索的“盲點”。安徽省蚌埠市第四人民醫(yī)院早先醫(yī)療費用限價的范圍僅局限在外科、婦科、產(chǎn)科的一些不易有并發(fā)癥并能手到病除的病種。對容易引發(fā)各種并發(fā)癥的內(nèi)科的許多病種，因治療的時間和效果都無法估計，限價就難以實行。如果實行不當(dāng)，會出現(xiàn)許多隱患，導(dǎo)致難以處理的醫(yī)療糾紛。正如世界上沒有兩片一樣的樹葉，由于個體差異的存在，疾病有著太多不確定因素。比如常見病急性闌尾炎，就可以有急性單純性闌尾炎、化膿性闌尾炎、慢性闌尾炎急性發(fā)作、闌尾穿孔等多種情形，其手術(shù)治療的難度和需要使用的藥物差別很大。在這樣的情形下，要對某一病種進(jìn)行限價，必然要附加很多條件。如此一來，問題又來了，可能會出現(xiàn)以下兩種情況：一是確實因病情有變化導(dǎo)致治療費用突破限制，患者卻認(rèn)為是醫(yī)院巧立名目變相漲價；二是由于醫(yī)院方面的問題導(dǎo)致費用超標(biāo)，卻利用附加條件找出種種醫(yī)學(xué)上的理由來搪塞患者。也有的人擔(dān)心，醫(yī)療價格封了頂，醫(yī)生們的服務(wù)會不會“偷工減料”?為了節(jié)省費用，很多檢查都必須省略，萬一有漏檢、漏診，責(zé)任由誰承擔(dān)?治療過程中的醫(yī)療質(zhì)量由誰來監(jiān)管?

市民：四成持觀望態(tài)度

小學(xué)老師王女士對記者說：“單病種限價最大的好處就是讓患者對手術(shù)的費用心里有底，但是真正選擇時我還不一定會選擇。因為單病種的付費方式并不包括并發(fā)癥治療。人們住院時最希望的是把病治好，如果醫(yī)生為了控制成本‘偷工減料’怎么辦?”她還舉了一個自己生小孩的例子：“我生小孩是剖宮產(chǎn)，花了5000多元，但醫(yī)生在剖宮后發(fā)現(xiàn)有子宮肌瘤，就順便做了切除術(shù)，才多花幾百元。如果單獨做，單病種收費也要700元，而且還多挨一刀?！彼龘?dān)心，“如果患者選擇單病種限價，在這樣情況下，醫(yī)生本來可順便解決的不解決，讓你再挨一刀豈不是更慘!”

事實上，有這種擔(dān)心的人不在少數(shù)。近日，有調(diào)查公司對廣州市民調(diào)查顯示，盡管多數(shù)市民對醫(yī)療價格比較敏感，但大多數(shù)人對實施單病種限價持觀望態(tài)度，主要是擔(dān)心醫(yī)院會因此降低診療質(zhì)量以及限價能否落到實處。

調(diào)查顯示，在遇到身體不適時，四成市民還是會選擇自己熟悉和信任的醫(yī)院，只有不到三成的市民表示會選擇限價醫(yī)院。

專家：看法不一

某三甲醫(yī)院院長：“不出半個月就能看出問題!”

“不出半個月就能看出問題!”該院長語出驚人，他分析，疾病的治療不只是考慮技術(shù)上的問題，還涉及很多無法預(yù)料的情況，因此，草率地給一些病種“總費用承諾”，出現(xiàn)問題最終只會導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系更緊張，至于更深層次的原因，他表示不便多說。

北京大學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟與管理學(xué)系主任劉國恩接受媒體采訪時曾指出，單病種限價有它繞不過去的四道坎。首先，不論病種覆蓋面有多廣，但均僅針對住院患者，甚至更多是外科病人。其次，醫(yī)院為增加收入，本可在門診保守治療的疾病，醫(yī)生有可能誘導(dǎo)患者做手術(shù)或住院。有的醫(yī)院甚至可能為增加入院次數(shù)，設(shè)法讓患者出院后再入院，分解住院人次。第三，醫(yī)院為減少費用支出，可能盡快讓患者出院，以便將更多的費用轉(zhuǎn)嫁給門診及其他醫(yī)院。最后，按病種付費測算工作量太大。因為，同一病種在不同地區(qū)、不同等級醫(yī)院、不同年齡、不同病情，都有不同的費用標(biāo)準(zhǔn)。而且，隨著醫(yī)藥價格的變化和診療技術(shù)的不斷提高，病種費用標(biāo)準(zhǔn)也需相應(yīng)調(diào)整。

廣州市衛(wèi)生局副局長盧彥德：市民勿需擔(dān)憂醫(yī)療質(zhì)量

“經(jīng)過一段時間的實踐后，費用會有微調(diào)，如果市民覺得好，我們就繼續(xù)增加試點醫(yī)院和擴大病種范圍!”廣州市衛(wèi)生局副局長盧彥德接受記者采訪時稱，至于市民擔(dān)心“降價降質(zhì)量”是很正常的，也是可以理解的，但站在醫(yī)院的角度說，“偷工減料”對醫(yī)院一點好處都沒有，一是治不好會超過醫(yī)療收費上限，醫(yī)院要承擔(dān)，另外治不好引起醫(yī)療糾紛，醫(yī)院也可能要承擔(dān)責(zé)任。盧副局長解釋，目前列出的病種都是醫(yī)院的特色、特長科室的治療病種，代表了醫(yī)院的治療水平，因此，市民對此大可放心，醫(yī)院絕對是以保證質(zhì)量為前提的。

廣東省衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)專家葉煜榮：實行得好，利大于弊

“市民一定要明確單病種的科學(xué)含義。如果實行得好，對醫(yī)患雙方來說都是好的?！比~煜榮認(rèn)為，目前對看病難、看病貴的問題呼聲很高，這個政策也算是政府宏觀調(diào)控的一種手段，實行科學(xué)的、合理的調(diào)研，設(shè)計出分層次的單病種限價對緩解醫(yī)患緊張的矛盾能起到一定作用?！?0歲的年輕小伙子和80高齡的老人，即使是做同一種手術(shù)，風(fēng)險也是不一樣的，如果醫(yī)院統(tǒng)統(tǒng)要承擔(dān)，那是不可能的，所以市民一定要清楚單病種的含義。”

他還表示，通過這些試點，希望有關(guān)部門能在摸索中取得經(jīng)驗，發(fā)現(xiàn)問題，繼續(xù)完善。

律師：部分條款不合理

患者王先生正準(zhǔn)備做扁桃體切除術(shù)，剛巧是單病種范圍，遂到醫(yī)院咨詢，術(shù)前拿到一份某醫(yī)院的“單病種總費用承諾知情同意書”，他認(rèn)為里面的一些條款多數(shù)是給患者的“警告”，比如：在手術(shù)中發(fā)現(xiàn)有其他的并發(fā)癥，患者必須退出協(xié)議；單病種承諾的總費用不包括用血互助金；患者入院檢查發(fā)現(xiàn)有其他需要本次住院治療的疾病，院方可單方面終止單病種總費用承諾治療的協(xié)議等。但對醫(yī)院的規(guī)定卻只字未提，醫(yī)院是否因此規(guī)避了一些風(fēng)險?記者看到，該“知情同意書”的第三條指出：對納入單病種總費用承諾治療的患者，由醫(yī)院安排主管醫(yī)師、治療措施、檢查項目、用藥、床位等，患者不接受醫(yī)院安排的，不納入單病種總費用承諾范圍。

“我們是患者，怎么好像毫無選擇的權(quán)利?只能聽從醫(yī)院安排，有抗議就要被取消‘資格’!”

記者就此咨詢了法制盛邦律師事務(wù)所的黃昌贛律師，他說，從醫(yī)院制訂單病種的含義來看，患者只能享受單一的疾病總費用優(yōu)惠是合理的；但患者必須嚴(yán)格按照醫(yī)院的程序，包括用藥、床位、指定醫(yī)師，從一定程度來說又是不合理的，因為看病也是一種消費行為，患者應(yīng)該有知情和選擇的權(quán)利。

他山之石：國外流行DRGs付費方式

由于單病種限價有一定的局限性，一些國家已經(jīng)采用比單病種限價更合理的DRGs付費方式，即按照病例組合分類付費的方式。北京醫(yī)院協(xié)會副會長朱士俊介紹，DRGs的核心思想是把患有同一種疾病的患者，按照年齡、是否手術(shù)、是否出現(xiàn)了并發(fā)癥等分成不同的組，然后根據(jù)不同的情況進(jìn)行計費，以方便管理。這種方式比單病種限價更多地考慮了患者的實際情況對醫(yī)療費用的影響。

DRGs付費方式是1979年美國耶魯大學(xué)衛(wèi)生研究中心研究出來的一種新型住院患者病例組合方案，1982年開始對全美享受老年醫(yī)療保險和貧困醫(yī)療救助的住院患者實行按DRGs預(yù)付費，結(jié)算的費用占全國住院醫(yī)療費用的40％左右。之后，澳大利亞、德國等發(fā)達(dá)國家也實施了DRGs。近年，墨西哥等發(fā)展中國家也開始實行這一付費方式。

據(jù)悉，美國實施DRGs后，政府醫(yī)療保險住院總費用的增長速度從1983年的18.5％降至1990年的5.7％。平均住院天數(shù)從1980年的10.4天降至1990年的8.7天，1995年已縮短到6.7天。國外專家認(rèn)為，DRGs不再根據(jù)醫(yī)院的投入，而是按照醫(yī)院收治的病例及其診斷制訂相應(yīng)的補償標(biāo)準(zhǔn)，使政府對醫(yī)療費用的控制更為直接、有效。同時，因為補償標(biāo)準(zhǔn)的制訂對醫(yī)院起到了很好的約束作用，可以激勵醫(yī)院降低醫(yī)療成本，從而節(jié)約衛(wèi)生資源。加上對醫(yī)療費用的控制，減輕了患者的就醫(yī)負(fù)擔(dān)，簡化了收費程序，促使工作效率提高。價格公示更加明確，患者滿意度也隨之提高。專家還提出，盡管如此，DRGs付費方式也有其不足，如它需要通過循證實踐，研發(fā)的周期較長，容易帶來醫(yī)療機構(gòu)推諉病人等醫(yī)療服務(wù)提供不足的問題。又如，實施DRGs付費方式，前期需要大量研究經(jīng)費投入，一旦實施起來，政府還要不斷加強資源規(guī)劃和監(jiān)管力度，這就要求衛(wèi)生體制改革必須到位。炳梁原在某企業(yè)的廣州總公司做部門經(jīng)理，因北京組建了分公司，他被老總點將北上主持工作。北京秋天少雨干燥，炳梁還沒住上半個月，嘴唇就開始脫皮，盡管他加大了飲水量，可根本不管用。他想，自己一直生活在南方，突然到北方生活，身體可能還需要一個適應(yīng)的過程，說不定過一段時間就沒事了。

然而，隨著時間的推移，炳梁的小腿、胳膊、后背相繼出現(xiàn)瘙癢癥狀。他白天忙于工作，沒工夫理會，瘙癢的感覺似乎輕多了；可晚上一回家，瘙癢就加重，尤其是躺在溫暖的被窩里，瘙癢的感覺更是有增無減。他終于有些坐不住了，只好到醫(yī)院檢查。讓炳梁意外的是，檢查發(fā)現(xiàn)他患有隱性糖尿病，也就是說，炳梁的皮膚瘙癢是由糖尿病引起的。

皮膚瘙癢是糖尿病早期(隱性糖尿病)癥狀之一。糖尿病引起的皮膚瘙癢癥，起初僅限于身體某處，撓抓后擴展至全身，晝輕夜重，常抓至皮破血流、感覺疼痛方休。飲酒之后、情緒變化、被褥溫暖、衣物摩擦及熱水燙洗等可促使瘙癢發(fā)作。尤其是用熱水燙瘙癢處，雖然當(dāng)時很舒服，但過后瘙癢會較燙之前更重。由于反復(fù)搔抓，皮膚上常見條狀抓痕、血痂，可繼發(fā)濕疹、皮炎，日久會使皮膚肥厚、色素沉著，甚至使皮膚干燥脫屑。陰癢多見于女性糖尿病患者，常與念珠菌感染有關(guān)。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為引起皮膚瘙癢的因素很多，糖尿病患者體內(nèi)過高的糖分及其他成分，會隨著汗液、皮脂腺液排泄出來，刺激皮膚而引起瘙癢；或因皮膚含糖量增高、乳酸增加，致使皮膚長期處于慢性脫水狀態(tài)，使出汗減少，皮膚過度干燥而瘙癢。糖尿病患者多有神經(jīng)末梢炎，感覺神經(jīng)敏感度增高，對外界刺激極為敏感，如冷熱變化、衣服摩擦、接觸化纖織物或毛織物、飲酒食辣等均可引發(fā)皮膚瘙癢。