鄭春發(fā)　柳秉康

隨著電梯、起重機(jī)械等特種設(shè)備使用量日益增多，特種設(shè)備相關(guān)的各類事故也隨之增加。為了能查明事故發(fā)生的原因，事故調(diào)查組往往委托特種設(shè)備監(jiān)督檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)對(duì)事故的原因從技術(shù)上進(jìn)行查找，以便事故調(diào)查組能嚴(yán)格按照事故“四不放過”的原則處理事故。因此，搞好特種設(shè)備的事故技術(shù)鑒定工作，是協(xié)助事故調(diào)查組做出正確處理的關(guān)鍵。為此，本文將結(jié)合實(shí)例探討如何開展事故技術(shù)鑒定工作。

一、概述

事故技術(shù)鑒定是一門技術(shù)。事故的發(fā)生、發(fā)展過程是比較短暫的，事故現(xiàn)場也常常容易遭到各種干擾和破壞，這給事故調(diào)查帶來了較大的難度。但只要掌握了正確的事故調(diào)查技術(shù)，按照事故調(diào)查的要求、程度和方法，堅(jiān)持實(shí)事求是，重證據(jù)、重調(diào)查研究，力求從事故發(fā)生發(fā)展的本來面目去認(rèn)識(shí)，避免判斷上的錯(cuò)誤，就一定可以將事故調(diào)查清楚。

事故技術(shù)鑒定是掌握整個(gè)發(fā)生事故過程、原因的重要工作，它根據(jù)現(xiàn)場勘察、科學(xué)分析、排查驗(yàn)證等從技術(shù)角度來查找造成事故的直接原因和主要原因，并撰寫事故技術(shù)鑒定報(bào)告。從技術(shù)角度調(diào)查分析事故發(fā)生的直接原因就是分別對(duì)物和人的因素進(jìn)行深入，細(xì)致的追蹤，弄清事故發(fā)生的起因物或致害物，弄清在人和物方面所有的事故因素，明確它們的相互關(guān)系和所占的重要程度，從中確定造成該起事故的直接原因和主要原因。

事故間接原因的調(diào)查就是調(diào)查分析導(dǎo)致人的不安全行為、物的不安全以及人、物、環(huán)境的失配得以產(chǎn)生的原因，弄清為什么產(chǎn)生不安全行為和不安全狀態(tài)，為什么沒能在事故前采取措施預(yù)防事故的發(fā)生。

二、事故技術(shù)鑒定應(yīng)遵循的原則和要求

事故技術(shù)鑒定應(yīng)遵循的原則是：客觀公正、科學(xué)求實(shí)、嚴(yán)謹(jǐn)扎實(shí)、 證據(jù)充分。即事故技術(shù)鑒定人員在進(jìn)行事故調(diào)查期間應(yīng)排除外部干擾，始終本著客觀公正的態(tài)度，實(shí)事求是進(jìn)行現(xiàn)場勘察和排查工作、充分利用科學(xué)的手段、方法和儀器對(duì)產(chǎn)生事故可能的各種原因進(jìn)行分析和逐一排查，去偽存真，在勘察過程中應(yīng)嚴(yán)謹(jǐn)扎實(shí)，對(duì)導(dǎo)致事故發(fā)生的直接原因和主要原因應(yīng)有充分的證據(jù)或論據(jù)給予支持。

事故技術(shù)鑒定調(diào)查要求是：及時(shí)、全面、細(xì)致和客觀。

及時(shí)：事故現(xiàn)場勘察是時(shí)間性很強(qiáng)的工作，在事故發(fā)生之后，應(yīng)盡量及時(shí)趕赴現(xiàn)場進(jìn)行勘察，掌握第一手資料。若不及時(shí)，事故現(xiàn)場就會(huì)由于環(huán)境的變化或人為的原因而遭到破壞，有的當(dāng)事人為了逃避自身責(zé)任，經(jīng)常對(duì)事故的經(jīng)過避重就輕，甚至歪曲了原來的事實(shí)，這將會(huì)給取證和確定事故性質(zhì)帶來困難。

全面：首先應(yīng)對(duì)可能造成事故的原因采用科學(xué)的方法進(jìn)行排查，如用事故樹分析法（FTA）將可能造成該次事故的原因盡量列出，以便在現(xiàn)場勘察中避免遺漏造成事故因素的取證，然后在事故現(xiàn)場勘察，應(yīng)注意每一個(gè)角落和每一個(gè)細(xì)節(jié)，盡量收集數(shù)據(jù)，全面占有材料，以便為分析事故原因，提供充分的證據(jù)。

細(xì)致：現(xiàn)場勘查一定要細(xì)致，不但在注意那些明顯的破壞情況，還應(yīng)仔細(xì)觀察，認(rèn)真分析，盡量找出隱蔽的細(xì)枝末節(jié)，有時(shí)正是那些不引人注目的“小事”是解開事故之謎的鑰匙。

客觀：在現(xiàn)場勘察時(shí)，須本著實(shí)事求是的精神進(jìn)行調(diào)查研究，按照事物的本來面目去認(rèn)識(shí)事物，及時(shí)排除那些“偽裝”的現(xiàn)場材料。

如某一建筑工地的施工升降機(jī)，該施工升降機(jī)為雙罐籠、帶對(duì)重。因罐籠常發(fā)生溜罐故障，電工就對(duì)其進(jìn)行維修，在維修期間，突然發(fā)生對(duì)重下滑撞擊電工致死。當(dāng)剛開始聽事故單位陳述事故經(jīng)過和了解部分現(xiàn)場人員時(shí)，都說是電工在井架內(nèi)側(cè)調(diào)整鋼絲繩，而且還帶我們到事故現(xiàn)場看板手等工具放在那里，電工的位置大概在那里，但我們仔細(xì)勘察了現(xiàn)場，并了解了電工死亡時(shí)受傷部位和倒在罐籠頂?shù)奈恢?，最后再仔?xì)查閱了筆錄，當(dāng)事人曾在筆錄中說到“電工曾喊不要開機(jī)”，經(jīng)過我們仔細(xì)勘察，認(rèn)為事實(shí)上電工是在罐籠頂部俯身探頭在井架內(nèi)調(diào)整鋼絲繩，因?yàn)闆]有懸掛“正在維修，請(qǐng)勿開機(jī)”的警示牌，另一罐籠的工人沒有看到有人在井架上部檢修，便開另一臺(tái)機(jī)準(zhǔn)備將水泥運(yùn)到樓頂，以致該罐籠的對(duì)重向下運(yùn)動(dòng)，將正探頭檢修的電工撞擊。

三、事故技術(shù)鑒定工作程序

受理事故技術(shù)鑒定委托后，就啟動(dòng)了事故技術(shù)鑒定工作流程，其工作程序如圖1（事故鑒定工作流程圖）所示。程序包括合同評(píng)審、組成事故調(diào)查組，鑒定前工作準(zhǔn)備、進(jìn)行現(xiàn)場勘察，人員調(diào)查詢問、事故原因分析排查、模擬試驗(yàn)，以及收集各種物證、人證、事故事實(shí)材料（包括人員、作業(yè)環(huán)境、設(shè)備、管理、事故過程材料）、編寫事故技術(shù)鑒定報(bào)告、出具事故技術(shù)鑒定報(bào)告等?，F(xiàn)以某賓館發(fā)生的層門處人員高處墜落死亡事故為例來闡述事故技術(shù)鑒定的工作程序。

1、業(yè)務(wù)受理

當(dāng)收到委托鑒定函時(shí)，業(yè)務(wù)受理人需與委托單位填寫委托鑒定協(xié)議的意向書，其中詳細(xì)注明委托方的單位、聯(lián)系人、聯(lián)系方式；鑒定的樣品名稱、規(guī)格型號(hào)；鑒定項(xiàng)目（內(nèi)容）、地點(diǎn)；鑒定所需費(fèi)用等信息。在業(yè)務(wù)受理時(shí)，受理人員應(yīng)盡量向委托單位了解事故的大概情況以及委托鑒定的主要內(nèi)容，初步確定是否受理，若受理應(yīng)初步確定項(xiàng)目負(fù)責(zé)人。

2、合同評(píng)審

在明確委托鑒定意向后，項(xiàng)目負(fù)責(zé)人應(yīng)進(jìn)行評(píng)估，必要時(shí)可到現(xiàn)場初步勘查。合同評(píng)審的關(guān)鍵是對(duì)本單位現(xiàn)有能力是否滿足這項(xiàng)委托業(yè)務(wù)，是否要增添檢測儀器設(shè)備，是否要聘請(qǐng)外單位專家等進(jìn)行評(píng)審或部分項(xiàng)目委托其它專業(yè)部門鑒定，如鋼絲繩的破斷拉力測試、材料力學(xué)特性測試等。若合同評(píng)審?fù)ㄟ^，應(yīng)正式確定項(xiàng)目負(fù)責(zé)人并成立事故技術(shù)鑒定小組。

3、人員組織

合同評(píng)審?fù)ㄟ^后，應(yīng)即時(shí)成立事故技術(shù)鑒定小組，小組應(yīng)根據(jù)事故大概抽類型抽調(diào)有關(guān)的技術(shù)人員或?qū)＜?，如?duì)該起高處墜落事故，據(jù)初步了解是電梯在運(yùn)行過程中突然停梯，乘客被困在轎廂內(nèi)，自救逃生時(shí)，從7層樓層的層門處摔落到底坑致死。由于該起事故是由于電梯突然停梯引發(fā)的事故，因此小組成員必須有1 名電梯檢驗(yàn)師，該起事故調(diào)組最后確定由1 名高級(jí)檢驗(yàn)師和2 名電梯檢驗(yàn)師組成。

4、鑒定前工作準(zhǔn)備

“工欲善其事，必須利其器”，做好鑒定前工作準(zhǔn)備是事故調(diào)查過程中不可忽視的步驟，是使在事故調(diào)查過程中盡量做到胸中有數(shù)、有條不紊地進(jìn)行現(xiàn)場勘察、排查和驗(yàn)證工作。鑒定前工作準(zhǔn)備的內(nèi)容有：根據(jù)初步了解到的事故經(jīng)過，收集有關(guān)特種設(shè)備的信息和資料；收集有關(guān)的法律法規(guī)標(biāo)準(zhǔn)；利用事故樹分析法對(duì)可能造成該事故的原因作初步的分析，以便準(zhǔn)備好現(xiàn)場勘察檢測用的工器具；初步擬定現(xiàn)場勘察步驟和排查驗(yàn)證方法等。

5、現(xiàn)場勘察

（1） 事故事實(shí)材料搜集。事故鑒定小組進(jìn)入事故現(xiàn)場時(shí)，應(yīng)盡快搜集當(dāng)事人口述材料，然后認(rèn)真考證其真實(shí)性。材料的收集，應(yīng)包括事故發(fā)生的單位、地點(diǎn)、時(shí)間、受害人和當(dāng)事者的情況；應(yīng)進(jìn)一步了解事故發(fā)生經(jīng)過，包括事故發(fā)生前設(shè)備、設(shè)施等性能和質(zhì)量狀況；關(guān)于環(huán)境方面的情況，如照明、溫度、濕度、通風(fēng)、聲響等，以及防護(hù)措施情況；不能放過任何其他有可能與事故相關(guān)的細(xì)節(jié)或因素。

首先應(yīng)查閱事故調(diào)查組做的當(dāng)事人的詢問筆錄，但由于專業(yè)知識(shí)問題，原先由事故調(diào)查組做的詢問筆錄可能存在遺漏之處或詢問的人員范圍不夠，有必要配合事故調(diào)查組重新對(duì)事故當(dāng)事人補(bǔ)做詢問筆錄或須全面尋訪當(dāng)事人或現(xiàn)場相關(guān)人員，以全面了解事故的時(shí)間、地點(diǎn)、經(jīng)過、現(xiàn)象、后果。

第二進(jìn)行現(xiàn)場觀察，現(xiàn)場觀察先不進(jìn)入現(xiàn)場內(nèi)部，只對(duì)現(xiàn)場周圍作概貌觀察，了解事故設(shè)備或建筑物破壞的大致情況，搞清危險(xiǎn)物品的位置，數(shù)量及狀態(tài)等，然后根據(jù)現(xiàn)場詢問和觀察的情況，重新對(duì)原擬定的勘察步驟和方法進(jìn)行修訂，提出適宜的勘查順序及注意事項(xiàng)。

對(duì)于該起事故，我們調(diào)閱了詢問筆錄，同時(shí)查看了出事時(shí)轎廂內(nèi)錄相，調(diào)閱了電梯運(yùn)行、維護(hù)保養(yǎng)記錄，配合事故調(diào)查組重新對(duì)電梯管理人員和維修人員做了補(bǔ)充筆錄。了解到該起事故經(jīng)過為：2005年7月8日有175名參加中考的學(xué)生入住賓館，分住在賓館四樓、五樓、六樓和九樓。上午11時(shí)10分向下運(yùn)行電梯突然在8樓與7樓之間停梯，被困的乘員開始頻繁地按轎廂內(nèi)警鈴及通話按鈕，報(bào)警求救，因無人應(yīng)答，轎廂內(nèi)乘員開始掰轎廂門和層門，經(jīng)過多次嘗試，終于掰開了轎廂門和七樓層門，11時(shí)22分，另一名女乘客試圖采用前名乘客逃離出轎廂的方法，結(jié)果從七樓樓層地板與轎廂踢腳板之間，從七樓樓層摔落到底坑，經(jīng)搶救無效死亡。

從事故經(jīng)過了解到，造成該起事故設(shè)備因素是由于電梯突然停梯人員被困，而造成電梯突然停梯可能因素是多方面的，我們用檢查表法對(duì)可能造成電梯突然停梯原因進(jìn)行列表。

（2）現(xiàn)場勘察和物證收集。對(duì)損壞的物體、部件、碎片、殘留物，致害物的位置等，均應(yīng)貼上標(biāo)簽、注明時(shí)間、地點(diǎn)、管理者，所有物體應(yīng)保持原樣，不準(zhǔn)沖洗擦拭；對(duì)健康有害的物品，應(yīng)采取不損壞原始證據(jù)的安全保護(hù)措施。

進(jìn)入事故現(xiàn)場內(nèi)進(jìn)行詳盡調(diào)查，將事故現(xiàn)場拍成方位照片、全貌照片和細(xì)節(jié)照片，記錄下事故現(xiàn)場的原始狀態(tài)逐個(gè)研究事故現(xiàn)場內(nèi)各個(gè)物體在事故前后的位置變化，物體之間的層次關(guān)系和相互作用關(guān)系，物體在事故中受到破壞的程度和說明這種程度的痕跡；對(duì)于具有物證價(jià)值的痕跡物品，要進(jìn)行實(shí)地測量和拍照，研究它們與事故發(fā)展的聯(lián)系；對(duì)于某些有特殊意義的物品，殘骸和碎片，要進(jìn)行編號(hào)、制圖和稱量，必要時(shí)還要選取樣品，進(jìn)行化學(xué)或金相分析。

根據(jù)事故類別和規(guī)模以及調(diào)查工作的需要，繪出事故調(diào)查分析所必須了解的信息示意圖，如建筑物平面圖、剖面圖。事故現(xiàn)場涉及范圍圖，設(shè)備或工、器具構(gòu)造簡圖、流程圖，受害者位置圖，事故狀態(tài)下人員位置及疏散（活動(dòng)）圖，破壞物立體圖或展開圖等。

在現(xiàn)場勘察過程中應(yīng)嚴(yán)格做好原始記錄，保持原始記錄的及時(shí)，真實(shí)、齊全、清晰、明了，觀察檢測結(jié)果、數(shù)據(jù)和計(jì)算應(yīng)在工作時(shí)予以記錄。

四、事故原因分析與排查

事故原因分析是做出正確的事故結(jié)論的關(guān)鍵，必須采用嚴(yán)謹(jǐn)、推理和去偽存真的態(tài)度和科學(xué)的手段，根據(jù)事故現(xiàn)場勘察情況，從人、機(jī)、環(huán)境三大因素入手全面分析故障（或事故）的直接和間接原因?？刹捎?，事故樹分析法（FTA）、事件樹分析法（ETA）和故障假設(shè)、安全檢查表法來進(jìn)行事故原因的分析。在該起事故中我們采用故障原因、安全檢查表法對(duì)可能造成突然停梯的16種因素進(jìn)行分析和逐一排除，根據(jù)現(xiàn)場勘察情況和錄象，我們最后分析認(rèn)為，因?yàn)樵S多從山區(qū)來的中學(xué)生聚在一起，有的是第一次坐電梯，好奇或等電梯不耐煩想掰開層門看電梯運(yùn)行的可能，我們對(duì)各層門做掰開模擬試驗(yàn)，也充分證明了這個(gè)可能。

五、編寫事故鑒定技術(shù)報(bào)告書

在做出事故技術(shù)鑒定結(jié)論和編寫事故技術(shù)鑒定報(bào)告書之前，應(yīng)根據(jù)掌握的大量的直接或間接的證據(jù)，進(jìn)一步查閱與鑒定設(shè)備聚相關(guān)的標(biāo)準(zhǔn)、法律法規(guī)、規(guī)程等技術(shù)資料，會(huì)同相關(guān)專家深入進(jìn)行原因分析和論證，分析和論證過程中應(yīng)嚴(yán)格按照國家相關(guān)的技術(shù)要求和安全規(guī)范，而后做出技術(shù)鑒定的結(jié)論。對(duì)勘察證據(jù)和結(jié)論有疑義時(shí)，可再次到現(xiàn)場取證。直到證據(jù)充分，結(jié)論明確為止。

在鑒定原始記錄的基礎(chǔ)上，根據(jù)鑒定報(bào)告的格式，條理分明地做出鑒定報(bào)告并附上關(guān)鍵的見證材料。

? 事故鑒定報(bào)告書主頁的內(nèi)容包括委托方信息、委托設(shè)備概況、鑒定項(xiàng)目、鑒定依據(jù)、鑒定結(jié)論和備注，報(bào)告書附錄中的鑒定內(nèi)容與分析包括委托前設(shè)備狀況概述及事故經(jīng)過、現(xiàn)場勘察情況、檢驗(yàn)內(nèi)容、結(jié)果與分析，以及事故原因分析、附圖等。

1、鑒定的結(jié)論

根據(jù)鑒定過程的全面調(diào)查，在事實(shí)清楚、證據(jù)確鑿的情況下，項(xiàng)目負(fù)責(zé)人綜合評(píng)判鑒定做出最終結(jié)論。如該起電梯突然停梯原因是由于層門受到非正常的作用力，致使層門副門鎖電氣開關(guān)瞬時(shí)通斷，造成電梯控制柜變頻器死機(jī)，電梯無法運(yùn)行。

2、審核、審批報(bào)告書并出具報(bào)告書

項(xiàng)目負(fù)責(zé)人將報(bào)告書編寫好后，應(yīng)將報(bào)告書提交給審核人和審批人審核和審批，若審核人或?qū)徟藢?duì)結(jié)論有疑義，應(yīng)進(jìn)一步組織人論證或重新派人鑒定。

事故技術(shù)鑒定關(guān)系到對(duì)事故的最后處理，所以必須慎之要慎，因?yàn)檫@不但關(guān)系到要處理與事故相關(guān)的責(zé)任人員，更重要的是找出發(fā)生事故的真正原因，才能對(duì)癥下藥，采取防范措施，避免同類事故的再次發(fā)生。事故技術(shù)鑒定的工作程序同樣的也實(shí)用于其它的技術(shù)鑒定工作。