魏向陽

波蘭自1999年初著手進(jìn)行醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，6年來，經(jīng)歷了左右兩屆政府輪換，出臺了一系列重大措施，但均未取得根本成效。

改革的背景與歷程

1991年前，波蘭推行“高平等、低效率：高保險、低自治”的福利社會模式，醫(yī)療單位隸屬于國家，行政指令在醫(yī)療體制中起決定作用。由中央分配醫(yī)療經(jīng)費(fèi)，實行免費(fèi)醫(yī)療，大部分公民可以享受中等水平的治療和藥品，但沒有選擇醫(yī)生的權(quán)利。這種醫(yī)療體制耗費(fèi)國家大量預(yù)算資金，浪費(fèi)大、效率低，已不能適應(yīng)市場經(jīng)濟(jì)的新形勢的需要。

1991—1998年，隨著自由市場經(jīng)濟(jì)的形成和推進(jìn)，波蘭采取了一系列旨在原有公共醫(yī)療體制基礎(chǔ)上調(diào)整保險市場的辦法，如簽訂醫(yī)療保險合同，建立非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，建立家庭醫(yī)生機(jī)制，藥房和藥品批發(fā)實行私有化，由地方自治政府承擔(dān)部分醫(yī)療衛(wèi)生任務(wù)，在公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)實行成本核算等。這些做法并未根本改變公共醫(yī)療衛(wèi)生體制經(jīng)費(fèi)短缺、醫(yī)療衛(wèi)生單位職工收入下降和醫(yī)療經(jīng)費(fèi)超額支出等狀況。醫(yī)務(wù)人員及廣大民眾對此深感不滿，要求盡快改變這一狀況。波蘭各政治力量也意識到進(jìn)行根本性變革的必要性。

1997年右翼政府上臺執(zhí)政，開始籌措醫(yī)療保險體制改革，并于1999年初著手實施，寄希望于通過改革達(dá)到提高醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的經(jīng)濟(jì)效益，增強(qiáng)醫(yī)療單位的自主經(jīng)營和經(jīng)費(fèi)籌集能力，改善該系統(tǒng)職工的工作條件，以達(dá)到最終改善國人的健康水平的目的。經(jīng)過3年的改革，情況不僅沒有改善，反而進(jìn)一步惡化，引起民眾不滿，成為導(dǎo)致政府下臺的緣由之一。

左翼政府2001年10月上臺后，決心重整旗鼓對醫(yī)療保險體制再次進(jìn)行改革。重新設(shè)立全國性的醫(yī)療保險機(jī)制，試圖通過集中管理全國的醫(yī)療保險費(fèi)，使全體投保人都能得到平等的醫(yī)療待遇，并遏制醫(yī)療保險費(fèi)用不斷增長的趨勢。改革經(jīng)歷了兩次大的反復(fù)，最初是從設(shè)置機(jī)構(gòu)人手，后來又轉(zhuǎn)入從機(jī)制上作調(diào)整。

1999年的改革

此次改革的主要措施是設(shè)立醫(yī)療保險金管理局，意在改變醫(yī)療衛(wèi)生籌資方式，以及醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的職能運(yùn)轉(zhuǎn)原則，目標(biāo)是實現(xiàn)醫(yī)療保險的普遍性和義務(wù)性。交納的保險金構(gòu)成醫(yī)療保險的基礎(chǔ)，每一位病人都能得到有保證的醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)療保險金管理局為病人支付醫(yī)療費(fèi)用，并作為自負(fù)盈虧的經(jīng)濟(jì)實體。改革醫(yī)療保險體制的法律依據(jù)是1997年頒布的《普遍醫(yī)療保險法》，辦法主要是將原來對醫(yī)療系統(tǒng)的財政撥款改為公民普遍保險同財政撥款相結(jié)合。設(shè)立醫(yī)療保險金管理局，意味著成立“內(nèi)部服務(wù)市場”，其特點(diǎn)一是將服務(wù)購買和服務(wù)提供分離，醫(yī)院是服務(wù)的購買者，醫(yī)療保險管理局是服務(wù)的提供者。二是公立醫(yī)院、私立醫(yī)院或醫(yī)療合作社直接與醫(yī)療保險金管理局簽訂醫(yī)療保險合同，取消國家行政機(jī)構(gòu)或地方自治政府這一中間環(huán)節(jié)。波蘭全國共設(shè)有16個地區(qū)性的醫(yī)療保險金管理局，另有1個專為警務(wù)人員設(shè)立的行業(yè)醫(yī)療保險金管理局。投保人歸屬不同的醫(yī)療保險金管理局，享受與其所屬的醫(yī)療保險金管理局簽署了合同的醫(yī)療單位的服務(wù)，并必須交付醫(yī)療保險金，其比例為月工資收入的7．5％。在1人工作的家庭里，一份保險金可供全家人享受。為此所有公民均可享受同樣的補(bǔ)貼，以此體現(xiàn)公民平等及社會一致性原則。投保人還可自由選擇醫(yī)生和醫(yī)院，以提高醫(yī)療的服務(wù)質(zhì)量。不享受生活補(bǔ)占的失業(yè)者和享受教育津貼者的醫(yī)療保險費(fèi)則由國家預(yù)算支付。企業(yè)主為職工交納保險金，勞動局為領(lǐng)取生活補(bǔ)貼和提前退休金者交納保險金，社會保險公司為退休者和撫恤金領(lǐng)取者交納保險金，農(nóng)業(yè)社會保險機(jī)構(gòu)為農(nóng)民從國家預(yù)算中提取保險金，其余無固定收入的公民則自己交納保險金。

普及與義務(wù)繳納的醫(yī)療保險金成為醫(yī)療保險金管理局的主要資金來源，另一來源為享受超標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療服務(wù)人員交納的費(fèi)用及社會捐款。醫(yī)療保險金管理局負(fù)責(zé)籌集和管理這些資金，與診所和醫(yī)院簽訂醫(yī)療保險合同，以及向醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)支付病人的醫(yī)療費(fèi)用等工作。實行新體制并不意味取消國家扶持醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的責(zé)任。憲法規(guī)定，國家的責(zé)任是：撥款資助具有全局性影響的投資，制定保險質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，培訓(xùn)醫(yī)務(wù)人員，并出資制定公共醫(yī)療衛(wèi)生計劃。

上述措施實施幾年取得了一些成效，如求醫(yī)的狀況有所改進(jìn)，提高了服務(wù)質(zhì)量，醫(yī)院管理亦有所改善，但根本問題未獲解決。存在的主要問題：一是權(quán)限分散，影響醫(yī)療保險機(jī)制有效運(yùn)轉(zhuǎn)?？偫砀?、衛(wèi)生部、政府負(fù)責(zé)醫(yī)療保險的全權(quán)代表、醫(yī)療保險金管理局和地方自治政府多頭管理，均欲對國家的醫(yī)療政策施加影響，權(quán)力過于分散，工作效率不高。二是醫(yī)院資金短缺問題未能得以解決，影響治療水平的提高及醫(yī)務(wù)人員工資待遇的改善。醫(yī)療保險金管理局既確定支付醫(yī)療費(fèi)用的病人數(shù)量，又決定其醫(yī)療費(fèi)用的額度，因此支付費(fèi)用與實際需求之間往往存在較大缺口，造成醫(yī)院資金的匱乏。由于醫(yī)院財力有限，無法提高醫(yī)務(wù)人員的工資，導(dǎo)致醫(yī)療界的抗議活動迭起。三是有些醫(yī)療保險金管理局不能合理和有效地使用醫(yī)療經(jīng)費(fèi)，熱衷于購置辦公用品或增加工資，甚至選擇費(fèi)用昂貴的手術(shù)。在藥品公司提成的鼓勵下，醫(yī)生經(jīng)常給病人開進(jìn)口藥品，造成浪費(fèi)。四是看病難的問題并未徹底解決，若要預(yù)約醫(yī)生，清晨就須去排隊領(lǐng)號，因為醫(yī)院在與醫(yī)療保險金管理局簽訂的合同里規(guī)定了醫(yī)生當(dāng)年接待病人的數(shù)額。五是各省的醫(yī)療服務(wù)價格存在很大差別，付費(fèi)的額度取決于與醫(yī)療保險金管理局簽訂的合同，而服務(wù)價格則由這些醫(yī)療保險金管理局自行確定。

2003年的改革

波左翼政府自2003年1月對醫(yī)療衛(wèi)生體制進(jìn)行大幅度改革，撤消了醫(yī)療保險金管理局，重點(diǎn)向健全醫(yī)療保險機(jī)制轉(zhuǎn)移。重新設(shè)立全國性的醫(yī)療保險機(jī)制。波議會通過《國民醫(yī)療基金普遍保險法》，確定建立普遍醫(yī)療保險體制，其對象是所有波蘭公民及合法居住在波蘭的外國人，但不包括駐波外交和國際組織的工作人員。醫(yī)療保險分為義務(wù)保險和自愿保險兩種。凡參加職工社會保險和農(nóng)民社會保險的人員，以及所有軍人警察和司法人員必須參加醫(yī)療保險，其他人員可自愿申請參加保險。職工的醫(yī)療保險費(fèi)比例，2003年為月收入的8％，以后每年遞增0．25％，2007年達(dá)到9％后將保持不變。農(nóng)民的醫(yī)療保險金按其擁有耕地面積計算，每公頃耕地需交納的保險金相當(dāng)于50公斤黑麥的價格。

該保險法還確定成立具有法人資格的國家醫(yī)療衛(wèi)生基金，以取代原有的17個醫(yī)療保險金管理局。基金會總部設(shè)在華沙，全國16省名設(shè)一個分會。國家醫(yī)療衛(wèi)生基金與醫(yī)療單位簽訂合同并支付醫(yī)療費(fèi)用，病人只支付部分(30-35％)購藥費(fèi)，家庭醫(yī)生負(fù)責(zé)提供基本的醫(yī)療保健和治療服務(wù)。參加醫(yī)療

保險的病人可以選擇?？漆t(yī)生和醫(yī)院，就診時必須有家庭醫(yī)生開具的轉(zhuǎn)院證明。但婦科、皮膚科、性病、腫瘤、眼科、心理科、結(jié)核及艾滋病患者就診，則不需要家庭醫(yī)生的轉(zhuǎn)院證明。新醫(yī)療保險體制的特點(diǎn)是：不同地區(qū)參加保險的人員能得到同等待遇的醫(yī)療服務(wù)，病人到異地專科就診或住院不需任何批準(zhǔn)手續(xù)；18歲以下的青少年及孕婦，即使沒有入醫(yī)療保險，也能得到專門的醫(yī)療服務(wù)。

2004年初，波蘭憲法法庭裁定，國家醫(yī)療衛(wèi)生基金的保險法中有關(guān)組織和提供醫(yī)療費(fèi)用的原則與憲法有關(guān)條款不一致，責(zé)成政府和議會在年底前制定并通過新的法令。根據(jù)憲法法庭的判決，組成了由衛(wèi)生部長和反對黨參議員牽頭的3個專家小組，對現(xiàn)行的國家衛(wèi)生基金法進(jìn)行修改。3個專家小組提出的修改方案均強(qiáng)調(diào)要撤消國家醫(yī)療衛(wèi)生基金和公立醫(yī)院，實行醫(yī)療衛(wèi)生體系市場化等。

實施全國性的醫(yī)療保險機(jī)制仍未根本解決問題，突出表現(xiàn)在以下兩個方面：1、醫(yī)院資金短缺依舊，債務(wù)逐年劇增。病人就醫(yī)不受居住地限制，但醫(yī)院在超出規(guī)定的接診數(shù)額外卻得不到超額就診的費(fèi)用。如波蘭南部著名旅游景區(qū)扎科帕內(nèi)的醫(yī)院，接診中十分之一的病人是外地游客，醫(yī)院卻拿不到這部分的醫(yī)療費(fèi)，致使債務(wù)高達(dá)140萬茲羅提(合43．7萬美元)。目前，波全國700多家公立醫(yī)院所背負(fù)的債務(wù)已高達(dá)18億美元。羅茲市婦產(chǎn)醫(yī)院甚至無錢購買手術(shù)縫線和修理器械。一些醫(yī)院和科室被迫合并或取消，有些醫(yī)院甚至停業(yè)倒閉。2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)與國家醫(yī)療衛(wèi)生基金相互推委塞責(zé)。如格但斯克雇主協(xié)會指控國家醫(yī)療衛(wèi)生基金利用在醫(yī)療服務(wù)市場上的壟斷地位，不付給醫(yī)院應(yīng)得的報酬，某些手術(shù)只付給60％的費(fèi)用。國家醫(yī)療衛(wèi)生基金董事長則認(rèn)為某些醫(yī)院經(jīng)費(fèi)開支過高，應(yīng)加以限制。

啟示與經(jīng)驗教訓(xùn)

波蘭醫(yī)療衛(wèi)生體制改革曠日持久，期間經(jīng)歷了多次反復(fù)，至今尚未成型，確有不少經(jīng)驗教訓(xùn)。

波蘭的教訓(xùn)表明，醫(yī)療衛(wèi)生體制改革不可能一蹴而就，是一個包括若干階段在內(nèi)的復(fù)雜的社會系統(tǒng)工程。在這項改革過程中，宜采取漸進(jìn)的辦法，力戒未經(jīng)周密考慮貿(mào)然行事，否則即使有很好的改革方案也難以達(dá)到預(yù)期效果。

醫(yī)療衛(wèi)生體制改革是一個“世界級”難題，一方面要使之進(jìn)一步“搞活”，減少國家的干預(yù)；另一方面又要讓政府在醫(yī)療衛(wèi)生體制中發(fā)揮應(yīng)有的作用，以保障為平等和健康的需求提供可靠服務(wù)。

在向市場經(jīng)濟(jì)過渡中，應(yīng)注意保留一些傳統(tǒng)的社會公益福利。社會保障體系的建立和改革則與發(fā)揮政府的再分配功能密不可分，既要避免政府再分配功能的過大，又要防止其不足而失去調(diào)控手段。

(本文責(zé)任編輯：季仰舒)