曉　喻

★國家多次降低藥品零售價格，老百姓并沒有感覺到多少實惠。

為平抑長期虛高的藥品價格，我國先后多次調(diào)整了1000多種藥品價格。國家發(fā)展改革委負責人日前在南京接受新華社記者采訪時說，據(jù)不完全統(tǒng)計，2001年以來，我國藥品累計降價金額已達300億元左右。但受體制和機制制約，降低藥品零售價格并未從根本上改變中間環(huán)節(jié)的利益分配格局，流通環(huán)節(jié)仍然存在較大的盈利空間，老百姓并沒有感覺到多少實惠。

藥品降價為什么成了“空降”？

控制藥品零售價未見效

據(jù)介紹，藥價虛高的緣由在于：“以藥養(yǎng)醫(yī)”的補償機制，使藥品銷售與醫(yī)療機構和醫(yī)生之間發(fā)生直接的經(jīng)濟利益關系；我國藥品生產(chǎn)經(jīng)營低水平重復建設嚴重，藥品市場競爭演變?yōu)閮r格折扣和回扣高低的競爭；消費環(huán)節(jié)也缺乏有效的費用制約機制等。

近年來，我國為控制藥品費用過快增長先后出臺了多項政策，控制藥品零售價格是其中主要舉措之一。這一舉措效果如何呢？

記者從浙江省城調(diào)隊了解到，自2001年起浙江省中成藥價格和西藥價格皆累計下降30.8%，而2004年浙江省城鎮(zhèn)居民人均藥品費用支出為429.2元，比2000年增加了19.3%。價格處吳曉燕對記者解釋，藥價下降、老百姓藥費支出反升的一個重要原因是，政府下調(diào)藥品價格往往只對主要代表規(guī)格品價格做出具體規(guī)定，沒有覆蓋全部藥品，從而出現(xiàn)了藥品市場繞避降價政策，產(chǎn)生藥價“空降”的怪現(xiàn)象。

由此可見，降低藥品零售價格并不是解決藥價虛高的治本之策。

競爭使價格不降反升

山東大學衛(wèi)生管理與政策研究中心教授孟慶躍認為，藥品零售價控制政策出臺，隱含著這樣一個推斷：如果政府控制的藥品價格降低了，由于競爭作用，市場定價的藥品價格也可能降低，但目前的狀況是，市場定價藥品價格不降反升。

一位業(yè)內(nèi)人士說，由于歷史原因，我國的化學藥生產(chǎn)能力嚴重過剩，對同一種藥品藥監(jiān)部門通常給幾十家生產(chǎn)企業(yè)發(fā)放批準文號，惡性競爭也就很難避免。

與普通商品如電視機的市場競爭通常采用大打價格戰(zhàn)等手段相反，在供大于求的情況下，藥品生產(chǎn)企業(yè)的競爭方式是逆向定價，競爭越是激烈，越得提高價格，價格出現(xiàn)“逆調(diào)節(jié)”現(xiàn)象，即“價格越高、折扣越大、銷量越大”。

山東大學衛(wèi)生管理與政策研究中心專家成剛分析，出現(xiàn)如此“逆反現(xiàn)象”的原因在于藥品的特殊屬性，藥品的終端用戶也就是患者沒有自主選擇權，采用與否的決定者與付費者不同一，患者只能被動接受醫(yī)生建議。這使藥廠意識到，只要打通醫(yī)生這一環(huán)節(jié)，藥品就有市場。為了使醫(yī)生更多地使用自己的藥品，在可替代藥品眾多的情況下，藥廠方面給出的回扣高低就成了影響醫(yī)生開處方的一個重要因素，只有“高報價、高定價”，才有“高回扣”的可能。

低價藥在這種特殊的市場環(huán)境中失去了競爭力。國內(nèi)曾有一種退熱藥“百服寧”，其成分就是撲熱息痛，因為撲熱息痛屬于政府定價范疇，價格被定得很低，最終“百服寧”全部退出了市場。為了逃避政府定價，相當一部分企業(yè)轉(zhuǎn)而經(jīng)營沒有降價或不屬于政府定價的替代藥品。

醫(yī)生不給患者開低價藥

導致藥價“空降”的另一個重要原因是掌握處方權的醫(yī)生往往避開政府降過價的藥品，不給患者開低價藥，代之以利潤空間較大的新藥、高價藥。業(yè)內(nèi)人士用“導彈打蚊子”來比喻現(xiàn)在藥品不合理使用的程度，而降價政策卻一直“致力于”降低“導彈”的價格，并沒有觸及根本問題。

以濫用最嚴重的抗生素為例，第一代抗生素基本上都屬政府定價的基本藥物，如青霉素，針劑每支僅0.6元～0.7元，醫(yī)院只能得到一點微薄利潤；第二代包括頭孢拉啶，先鋒四號、五號等，價格在幾元到十幾元之間，醫(yī)生拿到的回扣也相對較少。

到了第三代頭孢他啶、頭孢曲松等藥物，價格高出許多，多在40元～60元。藥價高，醫(yī)生得到的回扣也相應高，所以目前第三代已經(jīng)成為醫(yī)院最常用的頭孢類抗生素了，就連兒童生病也直接用上第三代抗生素。

山東大學孟慶躍等人對一家省級醫(yī)院和一家市級醫(yī)院在藥品價格政策實施前后的兩個階段(1998年到2000年，2000年到2002年)的藥品收入變化情況作了調(diào)查。在省級醫(yī)院，兩個階段的藥品總收入分別增長32.50%和37.90%；市級醫(yī)院則分別增長42.90%和49.50%，兩類醫(yī)院的藥品收入并沒有受到降價政策的太大影響。

專家又對腦梗塞病人的藥品費用進行了研究。在省級醫(yī)院中，15種費用支出排在前列的治療腦梗塞藥品中，只有5種由政府定價，市級醫(yī)院則有7種屬政府定價。被大量使用的各種市場定價的“新藥”直接促使費用快速上漲。僅2002年，在省級醫(yī)院支出最大的15種治療腦梗塞藥品中，就引進了5種新藥，平均每種新藥一天的用量要花去患者93.4元，而前15種藥品每種每天的平均費用僅為31.6元。

由此看來，降價政策并沒有按照人們的預想發(fā)揮作用。究其原因，孟慶躍分析：第一，在藥品利用方面，醫(yī)院可以減少使用政府定價藥品，增加對高價藥品的利用。有些醫(yī)院在藥品調(diào)價后，就不再購進某些低價藥品。第二，藥品價格在整體下降后，醫(yī)院增加了藥品的利用量，導致藥品不合理利用的增加。在經(jīng)濟利益驅(qū)動下，掌握強勢信息的醫(yī)方可以直接控制藥品使用的結構和數(shù)量。有研究表明，98%的普通感冒病人門診就診時使用抗生素，其中不必要的藥品利用不但帶來安全問題，也直接導致了藥費的增加。

專家的調(diào)查說明，藥品費用并不僅僅取決于藥品價格，也取決于藥品利用的數(shù)量和結構。單純靠控制藥價這一單項改革，而沒有其他措施特別是藥品利用方面的措施跟進，很難控制整個藥品費用的增加。（據(jù)新華社）