黃守勤

冠狀動(dòng)脈對(duì)于人體來說，就像汽車發(fā)動(dòng)機(jī)上的油管，油管堵了汽車開不動(dòng)；冠狀動(dòng)脈堵了就會(huì)導(dǎo)致急性心肌梗死?，F(xiàn)在，一種稱為經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)(PTCA)的新技術(shù)已能為病人打通堵塞的“油路”，使眾多瀕臨死亡邊緣的心肌梗死病人獲得新生——位老伯與親戚久別重逢，激動(dòng)之情難以言表，可突然面色蒼白，手抓胸口，痛苦不堪。隨即一輛救護(hù)車閃著藍(lán)色警燈呼嘯而去……”大家可能猜得到，這位老伯突發(fā)心肌梗死了。急性心肌梗死是冠心病的急癥，是心血管疾病的“殺手”之一。近年來，許多大醫(yī)院的心內(nèi)科開通了急性心梗急救綠色生命通道，已為不少的患者成功實(shí)施急診“經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)”(PT-CA)，取得了良好的效果。

急診PTCA：打通“罪犯血管”

在醫(yī)院里，導(dǎo)管室被稱為“第二手術(shù)室”，在這里，筆者目擊了一例急診PTCA手術(shù)的過程。

明亮的無影燈下，精神疲憊的心?；颊呃详悾]目仰臥在大型數(shù)字減影心血管x線機(jī)的平臺(tái)上，幾位身著20多斤重鉛衣的醫(yī)護(hù)人員圍在四周埋頭于術(shù)前準(zhǔn)備。

老陳是個(gè)典型的冠心病患者，因突發(fā)心前區(qū)疼痛，在午夜時(shí)分急診入住醫(yī)院，心電圖顯示不典型心梗。醫(yī)生判斷說，可能老陳的冠狀動(dòng)脈已堵塞，如果不能迅速打通“罪犯血管”，老陳隨時(shí)可能撒手人世。就其病情而言，單純藥物療法已無濟(jì)于事；接受開刀“搭橋”，老陳及家人又有所顧忌。于是，PTCA成了他們的惟一選擇。

然而，此時(shí)此刻，即將為老陳施術(shù)的醫(yī)護(hù)人員心情卻是格外沉重。因?yàn)槔详惐凰腿雽?dǎo)管室時(shí)，心跳驟停，在緊急心肺復(fù)蘇之后才恢復(fù)心跳，其病情實(shí)在過于兇險(xiǎn)復(fù)雜。

手術(shù)開始了。幾位醫(yī)護(hù)人員密切配合，經(jīng)患者右側(cè)股動(dòng)脈穿刺，插入造影管進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影，造影證實(shí)老陳的一根冠狀動(dòng)脈完全堵塞。在x光圖像指引下，將一條球囊導(dǎo)管送入冠狀動(dòng)脈狹窄部位，直接擴(kuò)張梗阻的血管，以增大血管的管徑。隨后，撤出了球囊，依據(jù)圖像上的目測(cè)結(jié)果，為患者選擇了30毫米長(zhǎng)的網(wǎng)狀可膨式支架，準(zhǔn)確地置放于兩處相距約20毫米的冠脈病變處。這時(shí)，屏幕上老陳原本狹窄阻塞的血管已基本恢復(fù)正常。

據(jù)醫(yī)生介紹，為確保每一臺(tái)PTCA手術(shù)萬無一失，國(guó)內(nèi)許多醫(yī)院開通了急性心梗救治綠色生命通道。這個(gè)綠色生命通道，主要是“人”的通道，一臺(tái)手術(shù)一般要多個(gè)專業(yè)人員配合，為此醫(yī)院成立了主任醫(yī)師、主治醫(yī)師以及護(hù)士、技術(shù)人員參加的治療小組，手機(jī)24小時(shí)開機(jī)，隨叫隨到；二是“錢”的通道，心梗發(fā)生突然，病人家屬一時(shí)不可能備足醫(yī)療費(fèi)用，此時(shí)醫(yī)院在征得病人及家屬的同意后，一路綠燈，先搶救后收費(fèi)。

急診PTCA：從人與汽車說起

說PTCA，首先要先了解心梗是如何發(fā)生的。人體就像一部汽車，人的心臟就像汽車的發(fā)動(dòng)機(jī)，在心臟的表面有兩條動(dòng)脈，醫(yī)學(xué)上稱之為左右冠狀動(dòng)脈，就像發(fā)動(dòng)機(jī)上的油管，時(shí)刻為心臟的搏動(dòng)供應(yīng)血液。在人的一生中，冠狀動(dòng)脈會(huì)因年齡增大、肥胖、高血壓、高血脂癥、吸煙、糖尿病、高度緊張、A型性格和遺傳等因素致血管壁增厚，斑塊形成，導(dǎo)致管腔變窄甚至堵塞。心臟自身的血液供應(yīng)“告急”，導(dǎo)致心肌缺血，就易發(fā)生冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，簡(jiǎn)稱冠心病。心絞痛、心肌梗死是冠心病的嚴(yán)重類型。

一旦發(fā)生了急性心肌梗死，惟有使高度狹窄或阻塞的冠狀動(dòng)脈重新恢復(fù)，才能預(yù)防或減少意外的發(fā)生。目前使閉塞的冠脈再通的方法主要有溶栓療法、PTCA兩種。對(duì)于有條件的醫(yī)院，急診PTCA可以在病人發(fā)病6小時(shí)內(nèi)打通阻塞的冠狀動(dòng)脈，使血管再通，減輕殘余狹窄程度，降低病死率、再狹窄和出血并發(fā)癥等，效果比溶栓要好。

急診PTCA：分秒必爭(zhēng)6小時(shí)

一些醫(yī)院的研究及臨床實(shí)踐表明，急診PTCA治療急性心梗的效果比溶栓要好。據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，心梗病人中僅有三分之一可以進(jìn)行溶栓治療，其有效率在50％左右。而如果及時(shí)施行急診PTCA，則搶救成功率高達(dá)90％-95％，死亡率下降到5％以下。

但能否盡早、充分和持久地開通梗死的相關(guān)血管，是成功救治急性心梗患者的關(guān)鍵。而PTCA要取得理想治療效果，嚴(yán)格掌握施術(shù)時(shí)間是關(guān)鍵中的關(guān)鍵，即要在患者心梗發(fā)作的6小時(shí)之內(nèi)施術(shù)。為此，醫(yī)患雙方必須密切配合，醫(yī)生要爭(zhēng)分奪秒進(jìn)行搶救，病人則要及時(shí)就診。時(shí)下，心梗病人就診有三個(gè)誤區(qū)，一是不認(rèn)識(shí)病情的嚴(yán)重性，以為服一些救心丸、救心丹之類的藥物就能奏效。其實(shí)這類藥物對(duì)心梗病人是起不了作用的；二是有的病人在夜間發(fā)病或賺路途較遠(yuǎn)，以為胸痛忍忍就過去了，錯(cuò)過了關(guān)鍵的6小時(shí)。國(guó)內(nèi)一項(xiàng)調(diào)查表明，上海僅有35.6％的患者在6小時(shí)內(nèi)入病房，北京3～6小時(shí)以內(nèi)入病房者占3.63％，6-12小時(shí)以內(nèi)溶栓的占21.86％，而國(guó)外則是以分鐘計(jì)；三是費(fèi)用與風(fēng)險(xiǎn)的問題，由于一個(gè)病人要用到16種材料，花費(fèi)5萬元左右，而且還有10％病人的不成功的風(fēng)險(xiǎn)，這也使一些病人猶豫不決，錯(cuò)過了治療的良機(jī)。

冠心病是文明病，隨著現(xiàn)代社會(huì)的進(jìn)步，其發(fā)病率有增高的趨勢(shì)，然而有許多病人對(duì)冠心病缺乏足夠的認(rèn)識(shí)和了解，不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，及時(shí)就診。須知，有冠心病、心絞痛病史的人，意味著心梗隨時(shí)都有可能發(fā)生。那么，怎樣才能及早發(fā)現(xiàn)心梗的征象呢?雖然心梗發(fā)病突然，但有50％以上的病人在心梗發(fā)生前幾周或幾天會(huì)出現(xiàn)一些先兆癥狀，比如：①平時(shí)無心絞痛病史的中老年人，在勞累或情緒緊張激動(dòng)等情況下出現(xiàn)胸痛胸悶，經(jīng)休息或含服硝酸甘油后可緩解，但卻呈進(jìn)行性加重。②原有穩(wěn)定型勞力性心絞痛病史，近期頻繁發(fā)作心絞痛，休息時(shí)也發(fā)作，且持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，用藥劑量增加，療效不佳。③患者既往有勞力性心絞痛病史，近期在休息狀態(tài)下無明顯誘因而頻繁發(fā)作心絞痛，含服硝酸甘油無效，同時(shí)，伴有惡心嘔吐、出汗、胸悶、心慌等癥狀。④在休息或睡眠時(shí)突發(fā)心絞痛，患者常因劇烈的胸痛而驚醒。⑤突然出現(xiàn)胸悶不適，在活動(dòng)時(shí)感到心悸氣短、煩躁不安，還有的表現(xiàn)為牙痛、胃痛，且疼痛有增無減。

如果患者出現(xiàn)上述某一癥狀時(shí)，千萬不可掉以輕心，應(yīng)立即到醫(yī)院心內(nèi)科作冠狀動(dòng)脈造影等項(xiàng)檢查，以明確診斷。從預(yù)防的角度來說，主要須注意適度鍛煉、生活規(guī)律、防寒保暖、不吸煙、少飲酒、心態(tài)平衡等，對(duì)于患有高血壓、高血脂、高血糖者，應(yīng)積極治療，控制好血壓、血脂、血糖。